饒小平，韓惠強(qiáng)，柯志鴻，游偉強(qiáng)，陳錦珊

醫(yī)院制劑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特色產(chǎn)物。醫(yī)院制劑屬于藥品范疇，是對(duì)市場藥品供應(yīng)的有效補(bǔ)充，其質(zhì)量直接關(guān)系到臨床用藥的安全性與有效性[1-3]。盡管醫(yī)院制劑中間品與成品均經(jīng)過檢驗(yàn)合格后才可放行，但是抽檢具有很大的局限性，況且其質(zhì)量是設(shè)計(jì)和生產(chǎn)所決定的[4-7]，因此，提高醫(yī)院制劑的生產(chǎn)質(zhì)量管理水平至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院滅菌制劑的生產(chǎn)偏差進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障臨床用藥安全[8]。

1 資料與方法

回顧性分析2016年1—12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院19例次滅菌制劑生產(chǎn)的偏差項(xiàng)目，并運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”并參考PDCA[P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)]循環(huán)的管理模式，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面探討偏差原因，針對(duì)主要原因擬定糾正和預(yù)防措施，之后組織末端落實(shí)，跟蹤分析糾正和預(yù)防措施執(zhí)行情況，比較實(shí)施前后的偏差發(fā)生情況，最終進(jìn)行結(jié)果確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1偏差基本情況2016年全年共出現(xiàn)偏差19例次，其中重大偏差2例次，主要偏差8例次，次要偏差9例次，見表1。

2.2偏差原因分析運(yùn)用PDCA小循環(huán)、頭腦風(fēng)暴和魚骨圖查找各種原因，見圖1。

分析魚骨圖找出的各種原因，認(rèn)為影響制劑生產(chǎn)偏差的主要原因包括：(1)人的因素。制劑生產(chǎn)人員的質(zhì)量意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、配制規(guī)程不嚴(yán)格，核對(duì)制度有時(shí)流于形式。(2)機(jī)的因素。設(shè)施設(shè)備使用年限長、故障率高，日常維護(hù)保養(yǎng)不夠精細(xì)。(3)料的因素。個(gè)別藥包材存在質(zhì)量缺陷。(4)法的因素。不同人員對(duì)生產(chǎn)工藝的理解不夠一致，對(duì)一些關(guān)鍵操作要求還不夠具體明確。(5)環(huán)的因素。衛(wèi)生清潔消毒有時(shí)存在死角。

表1 滅菌制劑生產(chǎn)偏差的基本情況

注：a表示該偏差出現(xiàn)的次數(shù)，其余未標(biāo)注次數(shù)的為僅出現(xiàn)1次

圖1 魚骨圖分析制劑生產(chǎn)偏差產(chǎn)生的原因

透過這些主要原因，可看出這5個(gè)環(huán)節(jié)不是獨(dú)立的，而是相互交織的，但“人”的因素占主導(dǎo)地位，因此加強(qiáng)人員管理和崗位培訓(xùn)，提高人員的生產(chǎn)管理能力與專業(yè)技術(shù)水平至關(guān)重要。

2.3措施擬定和實(shí)施針對(duì)產(chǎn)生偏差的主要原因，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面探討偏差原因，擬定了12條糾正和預(yù)防措施并落實(shí)執(zhí)行，具體見表2。

表2 糾正和預(yù)防措施

表3 制劑生產(chǎn)偏差同期對(duì)比/例次

2.4效果確認(rèn)通過合理應(yīng)用“品管圈”的管理手段，參考PDCA循環(huán)，跟蹤分析糾正和預(yù)防措施執(zhí)行情況，對(duì)實(shí)施前后的偏差發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果見表3。通過同期對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2017年上半年偏差例次相對(duì)于2016年上半年減少了55.56%。

2.5標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)制定糾正和預(yù)防措施后，根據(jù)工作任務(wù)分工，通過生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人、各工序崗位負(fù)責(zé)人、各工序生產(chǎn)人員，逐級(jí)跟蹤落實(shí)，定期檢查落實(shí)情況，并結(jié)合每月月初的工作計(jì)劃和月底的工作小結(jié)，對(duì)偏差的糾正和預(yù)防措施跟蹤落實(shí)和檢查總結(jié)。定期向質(zhì)量管理辦公室匯報(bào)糾正和預(yù)防措施落實(shí)的相關(guān)情況，并在科室每季度的制劑質(zhì)量分析會(huì)上進(jìn)行分析、匯報(bào)和總結(jié)。推行質(zhì)量管理辦公室、生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人、崗位負(fù)責(zé)人三級(jí)監(jiān)控，月、季、半年、年度匯總，對(duì)制劑質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)估，根據(jù)上一個(gè)周期的檢查結(jié)果，提出下一步需要繼續(xù)改進(jìn)的措施，進(jìn)入下一個(gè)改進(jìn)周期，由此實(shí)現(xiàn)制劑質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

3.1偏差管理偏差管理作為一種發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題并持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效手段，對(duì)提高產(chǎn)品質(zhì)量保證能力具有重大意義[4,9-10]?！端幤飞a(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)第二百四十八條規(guī)定[11]：企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立偏差處理的操作規(guī)程，規(guī)定偏差的報(bào)告、記錄、調(diào)查、處理以及所采取的糾正措施，并有相應(yīng)的記錄。在制劑生產(chǎn)過程中，針對(duì)偏差管理普遍存在思想認(rèn)識(shí)不足，培訓(xùn)不夠到位，管理程序不合理，糾正和預(yù)防措施不全面等問題[12-14]，因此首先必須提高偏差管理認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)偏差管理培訓(xùn)，并建立科學(xué)的偏差管理體系。

3.2偏差糾正和預(yù)防措施GMP第二百五十二條規(guī)定[11]：企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立糾正措施和預(yù)防措施系統(tǒng)，對(duì)投訴、召回、偏差、自檢或外部檢查結(jié)果、工藝性能和質(zhì)量監(jiān)測趨勢等進(jìn)行調(diào)查并采取糾正和預(yù)防措施；調(diào)查的深度和形式應(yīng)當(dāng)與風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)；糾正措施和預(yù)防措施系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠增進(jìn)對(duì)產(chǎn)品和工藝的理解，改進(jìn)產(chǎn)品和工藝。在工作實(shí)踐中，糾正和預(yù)防措施重在執(zhí)行，其實(shí)施要點(diǎn)在于消除潛在的不合格風(fēng)險(xiǎn)，避免同類偏差的重復(fù)發(fā)生及耗費(fèi)大量的管理資源，并最大限度降低質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。通過嚴(yán)格執(zhí)行糾正和預(yù)防措施，院內(nèi)滅菌制劑2017年上半年的生產(chǎn)偏差例次大幅減少，特別是與去年同期相比未再發(fā)生重大偏差，表明已取得階段性的成效。

綜上所述，在醫(yī)院制劑生產(chǎn)中，應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理，合理運(yùn)用品管圈的管理手段，按照PDCA循環(huán)有效解決偏差管理中存在的實(shí)際問題，進(jìn)而推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高生產(chǎn)管理水平，保證制劑質(zhì)量安全。