段友紅，張夢(mèng)蘭，夏新紅，常滋毓，陳堯，梁友寶

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成了臨床廣泛面臨的難題，特別是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯氏菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯酶的鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)等多重耐藥菌的出現(xiàn)，顯著增加了抗感染的難度[1]。為了了解多重耐藥菌的感染情況，特將蚌埠市第一人民醫(yī)院微生物室2015—2017年分離到的多重耐藥菌進(jìn)行了研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源收集蚌埠市第一人民醫(yī)院微生物室2015年1月1日至2017年12月31日分離到的細(xì)菌3 386株，其中多重耐藥菌790株。排除同一病人同一部位反復(fù)送檢的重復(fù)標(biāo)本。所有收集到的標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)接種培養(yǎng)。本研究經(jīng)蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2細(xì)菌的鑒定和藥敏采用法國生物梅里埃公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀Phoenix 100進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏。藥敏實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)制定的最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果評(píng)判。藥敏結(jié)果分為“敏感”(S)、“耐藥”(R)、“中介”(I)。

1.3質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853，全部購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4判斷方法參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)》[2]進(jìn)行多重耐藥菌株的判斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET軟件分析，SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較采用χ2分割法，根據(jù) Brunden公式重新調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1多重耐藥菌分類及檢出率2015—2017年蚌埠市第一人民醫(yī)院微生物室共分離到細(xì)菌3 386株，其中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌396株，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌151株，CR-AB 142株，MRSA 101株，共計(jì)790株，占總分離株的23.3%，其中2015—2017年四類多重耐藥菌檢出率分別為23.0%、21.8%、25.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.909，P=0.142)，見表1。

2.2多重耐藥株科室分布2015—2017年間產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分布前幾位的科室是普外科、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)；MRSA分布前幾位的科室是新生兒科、普外科、兒童重癥監(jiān)護(hù)；CR-AB分布前幾位的科室是ICU、呼吸內(nèi)科、急診ICU。

2.3多重耐藥株標(biāo)本種類分布及構(gòu)成比790株多重耐藥菌中，痰標(biāo)本325份，占比41.1%；血培養(yǎng)標(biāo)本116份，占比14.7%；尿標(biāo)本100份，占比12.7%；膿液標(biāo)本96份，占比12.2%；分泌物標(biāo)本52份，占比6.6%，其他種類標(biāo)本稀少。

2.42015—2017產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率近三年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢唑肟的耐藥率都在90.0%以上，氨曲南的耐藥率也在70.0%以上，亞胺培南和美羅培能的敏感率均超過了99.0%。2015—2017肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)部分抗生素的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果按年份順序依次為：頭孢哌酮/舒巴坦:χ2=7.431,14.057,5.400,P=0.006,<0.001,0.020;阿莫西林/克拉維酸：χ2=6.233,15.180,10.399,P=0.013,<0.001,0.001;氯霉素：χ2=33.517,12.139,54.906,P<0.001,<0.001,<0.001;氨芐西林/舒巴坦：χ2=25.391,9.907,39.731,P<0.001,0.002,<0.001;哌拉西林/他唑巴坦：χ2=9.306,21.632,63.004,P=0.002,<0.001,<0.001,故肺炎克雷伯菌近三年間頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氯霉素、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率明顯高于大腸埃希菌，見表2。

2.52015—2017年MRSA的耐藥率近三年間，MRSA對(duì)阿米卡星保持較低的耐藥率(4.0%～9.4%)，慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在15.0%～32.0%之間。2017年，慶大霉素耐藥率相較于2016年有所降低(χ2=8.123，P=0.004)，替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株，見表3。

2.62015—2017年CR-AB的耐藥率近三年除了頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對(duì)較低(1.7%～36.7%)，CR-AB對(duì)其他主要抗生素的耐藥性幾乎達(dá)到了90.0%以上,2017年甚至對(duì)13種抗生素的耐藥率達(dá)到了100.0%，多黏菌素未發(fā)現(xiàn)耐藥株，見表4。

表1 2015—2017年四類多重耐藥菌分類及檢出率

表2 2015—2017年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率/%

表3 2015—2017年MRSA的耐藥率/%

3 討論

多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌，對(duì)臨床上使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)耐藥。

表4 2015—2017年CR-AB的耐藥率/%

由于抗生素的不規(guī)范應(yīng)用及侵入性操作的廣泛使用，細(xì)菌的多重耐藥問題已成了全球醫(yī)學(xué)工作者面臨的重大挑戰(zhàn)[3-4]。

2015—2017年本院共分離得到3 386株細(xì)菌，分離率居前四位的多種耐藥菌分別是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、CR-AB、MRSA,分離率分別為11.7%、4.5%、4.2%、3.0%。根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率近年穩(wěn)居前三位，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離率也是居高不下，我院這兩種多重耐藥菌的檢出率與王健等[5]報(bào)道結(jié)果相近，低于邱小梅等[6]報(bào)道。ESBLs基因型常見有CMY、CTX、TEM等，本研究中藥敏結(jié)果顯示兩種產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率明顯低于頭孢噻肟，從而可以推測(cè)我院ESBLs主要為CTX-M型，因?yàn)镃TX-M型酶水解頭孢他啶的能力明顯弱于頭孢噻肟[7]。2015—2017年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌除了對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素保持高耐藥率外，對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺、氨基糖苷類抗生素也呈現(xiàn)出很高的耐藥性，因?yàn)镋SBLs菌通常還攜帶上述抗生素耐藥基因，并能通過質(zhì)粒在細(xì)菌間廣泛傳播，造成院內(nèi)感染的擴(kuò)散。

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見的革蘭陰性非發(fā)酵菌，它的耐藥機(jī)制有產(chǎn)碳青霉烯酶、抗生素作用靶位變換、產(chǎn)接合質(zhì)粒、膜通透性減少等多種方式，從而產(chǎn)生了這種天然與獲得性的多重耐藥性，對(duì)臨床抗感染治療危害極大。CHINET 網(wǎng)資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率 2014 年已達(dá)到57.2%、62.4%[8]。藥敏結(jié)果顯示2015—2017年CR-AB對(duì)多種主要抗生素的耐藥性達(dá)到了90.0%以上，2017年甚至13種抗生素的耐藥率達(dá)到100.0%，耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻。多黏菌素未發(fā)現(xiàn)耐藥株，但多黏菌素的耐藥株已有相關(guān)報(bào)道出現(xiàn)，這應(yīng)該引起我們廣泛的關(guān)注，有研究顯示多黏菌素聯(lián)合多種抗生素對(duì)抗CR-AB比單一治療效果好，這需要我們?cè)谂R床治療中不斷的探索證實(shí)[9]。

金黃色葡萄球菌是臨床分離到的常見致病菌之一，在世界范圍內(nèi)廣泛存在，MRSA近年來多有報(bào)道,檢出率與日俱增[10]。MRSA的藥敏結(jié)果顯示，近三年間MRSA對(duì)阿米卡星保持了較低的耐藥率，慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率也在15.0%～32.0%低水平之間，替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株，治療形勢(shì)遠(yuǎn)好于其他多重耐藥菌。國內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA，但2015年美國有報(bào)道出現(xiàn)14例萬古霉素耐藥株[11]，亞洲也有報(bào)道萬古霉素是中度敏感及異質(zhì)性的耐萬古霉素株[12]，這提醒我們要密切關(guān)注MRSA的發(fā)展形勢(shì)。

蚌埠市第一人民醫(yī)院多重耐藥菌標(biāo)本來源前幾位的科室有普外科、ICU、呼吸內(nèi)科、泌尿外科，原因可能為普外科和泌尿外科手術(shù)病人較多，創(chuàng)傷大，活動(dòng)受限，免疫力下降，容易造成院內(nèi)感染。而ICU危重病人多，侵入性操作頻繁，住院時(shí)間長(zhǎng)等加劇了細(xì)菌耐藥的擴(kuò)散。呼吸內(nèi)科重癥病人呼吸機(jī)使用、氣管切開及插管、大劑量抗生素的使用也容易產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，從蚌埠市第一人民醫(yī)院2015—2017多重耐藥菌的檢出情況分析，細(xì)菌耐藥情況依然嚴(yán)峻，檢驗(yàn)科、院感管理部門及臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)作，密切關(guān)注，加強(qiáng)抗生素的合理應(yīng)用，做好消毒隔離措施，以便于更有效地遏制多重耐藥的發(fā)生。