甄文明,鄒嵐,伍潔燕

全子宮切除手術(shù)是一種常見的臨床婦科手術(shù)，屬于子宮切除手術(shù)(LAVH)的一種，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)勢而被逐漸廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中[1]。 腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)指的是利用腹腔鏡將子宮進(jìn)行全切除，并從陰道取出，經(jīng)由腹腔鏡進(jìn)行陰道殘端縫合的一種治療方法，其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，TLH能夠有效提高臨床近遠(yuǎn)期療效，改善病人生活質(zhì)量[2]。 隨著醫(yī)療技術(shù)水平以及腹腔鏡器械的不斷更新，臨床TLH治療過程中常選用切割與止血功能較好的高頻電刀，該器械的使用有助于臨床手術(shù)過程中復(fù)雜機(jī)體環(huán)境下進(jìn)行操作[3]。 不同手術(shù)器械行全子宮切除術(shù)中對陰道殘端愈合的影響研究甚少[4]，本研究為明確單極電刀應(yīng)用于TLH中對術(shù)者陰道殘端愈合的影響提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月至2017年2月臺山市人民醫(yī)院收治的135例需行TLH治療病人的臨床資料進(jìn)行分析，本研究的方案獲得臺山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。135例病人年齡(47.92±3.46)歲，年齡范圍為36～64歲；體質(zhì)量(50.28±4.32)kg，體質(zhì)量范圍為45.20～68.80 kg；疾病類型：子宮肌瘤75例(55.6%)，功能失調(diào)性子宮出血18例(13.3%)，子宮腺肌癥34例(25.2%)，子宮內(nèi)膜不典型增生8例(5.9%)。

1.2分組與治療方法將135例研究對象使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，病人被分為單極電鉤電切組(45例)、單極電鉤電凝組(43例)、剪刀組(47例)三組。(1)單極電鉤電切組(45例)：氣管插管全麻，病人取膀胱截石頭低足高位，放置舉宮器，臍上2 cm處作一長度為1 cm的切口，穿刺成功建立氣腹后，氣腹壓力維持在13 mmHg左右，置入鏡頭，常規(guī)檢查子宮、附件及盆腔情況。距宮角2 cm處電凝后切斷左側(cè)子宮圓韌帶，電凝后切斷左側(cè)輸卵管峽部，電凝后切斷左側(cè)卵巢固有韌帶。同法處理右側(cè)子宮圓韌帶，右側(cè)輸卵管峽部和右側(cè)卵巢固有韌帶。剪開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口。電凝后切斷左側(cè)的闊韌帶，按照同樣的方法處理右側(cè)闊韌帶。雙極電凝左側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，超聲刀切斷左側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支，同法處理右側(cè)子宮動(dòng)靜脈上行支。緊貼宮頸超聲刀凝固后切斷左側(cè)骶韌帶。緊貼宮頸超聲刀凝固后切斷左側(cè)主韌帶。同法處理右側(cè)骶韌帶和主韌帶。單極電鉤圍陰道穹窿環(huán)形切開陰道。取出子宮標(biāo)本。1號可吸收線從兩側(cè)角部開始間斷縫合關(guān)閉陰道切口，而后使用1號可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉盆腹膜。(2)單極電鉤電凝組(43例)：用電凝切開陰道穹窿，其余的處理基本和同單極電鉤電切組一致。(3)剪刀組(47例)：用腹腔鏡剪刀剪開陰道穹窿，其余的處理基本和單極電鉤電切組一致。

1.3觀察指標(biāo)觀察術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。觀察病人術(shù)后陰道流血情況、陰道流液情況、陰道殘端肉芽組織形成情況。觀察病人術(shù)后各項(xiàng)卵巢功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1三組TLH病人一般資料的比較三組病人一般資料比較，其年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。說明三組病人基線資料均衡性較好，可比性較高。具體見表1。

2.2三組TLH病人手術(shù)指標(biāo)的比較術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量在剪刀組與單極電鉤電切組、剪刀組與單極電鉤電凝組、單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量從高到低依次為剪刀組、單極電鉤電切組、單極電鉤電凝組。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 三組TLH病人一般資料比較

2.3三組TLH病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況的比較三組中發(fā)生陰道流血、陰道流液、陰道殘端肉芽組織形成的病人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體比較發(fā)現(xiàn)，陰道流血者在剪刀組與單極電鉤電凝組、單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組的發(fā)生率明顯低于剪刀組。陰道流液、陰道殘端肉芽組織形成等方面具有與陰道流血相同的結(jié)果。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.4三組TLH病人術(shù)后隨訪情況的比較三組病人術(shù)后隨訪體質(zhì)量指數(shù)、更年期綜合征發(fā)生情況、FSH的均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

3 討論

子宮具有內(nèi)分泌功能，為卵巢靶器官，是女性角色定位性器官。

表2 三組TLH病人手術(shù)指標(biāo)的比較

表3 三組TLH病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況的比較/例(%)

表4 三組TLH病人術(shù)后隨訪情況的比較

臨床對于子宮肌瘤類良性腫瘤病人一般采取手術(shù)治療方式，包括子宮次全切除、子宮全切除術(shù)等，其中子宮全切除術(shù)近年來常應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行輔助治療，TLH臨床應(yīng)用逐漸廣泛[5]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TLH治療時(shí)采取單極電刀進(jìn)行手術(shù)，能夠有效縮短病人陰道殘端愈合時(shí)間，有助于臨床療效提高，改善病人預(yù)后[6]。

在臨床研究中，接受全子宮切除術(shù)的病人較易發(fā)生的并發(fā)癥包括陰道殘端流血、流液和陰道殘端肉芽組織形成，而陰道殘端流血又包括早期出血、中期出血和晚期出血[7]。早期出血主要是因?yàn)檠芙Y(jié)扎太松或止血措施不夠完善；中期出血主要是因?yàn)殛幍罋埗丝p合不夠嚴(yán)密；晚期出血主要是因?yàn)榫植扛腥狙装Y或陰道殘端肉芽組織的形成[8-10]。

腹腔鏡手術(shù)中器械的性能直接影響手術(shù)的進(jìn)展[9]。本研究中，從高頻電刀電切和電凝機(jī)制探討電刀、電凝和剪刀(冷刀)切斷陰道穹窿不同方法對陰道殘端熱損傷的影響程度[11-12]。電凝利用高頻電流對組織產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使得組織細(xì)胞變性、壞死、干燥、氣化、碳化，從而達(dá)到分離止血的效果[13-14]。但如果電凝時(shí)間過長，溫度超過200 ℃，組織易發(fā)生碳化脫落，使出血現(xiàn)象產(chǎn)生[15-17]。電凝方式切斷陰道穹窿，組織壞死多，術(shù)后成為感染的高危因素，壞死及感染致組織愈合不佳，也會引起局部出血和息肉形成。

本研究結(jié)果顯示，單極電鉤電切組與單極電鉤電凝組的術(shù)中出血量較剪刀組顯著降低，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間也較剪刀組顯著降低。手術(shù)時(shí)間方面，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對病人術(shù)后情況進(jìn)行比較，與剪刀組相比，單極電鉤電切組各項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)生率無明顯升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單極電鉤電凝組與剪刀組相比發(fā)生率明顯升高。原因在于單極電刀傳導(dǎo)面積較大，傳導(dǎo)性強(qiáng)，切割功能較好，于腹腔鏡下進(jìn)行附件處理時(shí)相對無菌，發(fā)生殘端愈合不良的情況較少，但由于手術(shù)中一些細(xì)節(jié)的處理不當(dāng)，也會導(dǎo)致術(shù)后個(gè)別陰道殘端愈合不良的情況，所以在進(jìn)行全子宮切除術(shù)時(shí)應(yīng)采取有效地預(yù)防措施：腹腔鏡切除子宮動(dòng)靜脈要充分短時(shí)間反復(fù)電凝，預(yù)防出血，也要預(yù)防熱損傷輸尿管，對于陰道殘端活動(dòng)性出血用細(xì)雙極電凝鉗短時(shí)間電凝止血，不要大面積長時(shí)間電凝，且鏡下間斷縫合陰道壁每針間距適中，用打結(jié)棒推緊線結(jié)[18-19]。

綜上所述，對于需要行全子宮切除術(shù)的病人而言，單極電鉤電切組、單極電鉤電凝組和剪刀組三者在手術(shù)中取得的效果相當(dāng)；而對于陰道殘端愈合方面，單極電鉤電切法能取得更好的效果。