劉 冰 王守田 宋 彬

目前，精準醫(yī)學概念已經(jīng)逐漸引入麻醉學領域，而精準麻醉追求的目標是針對不同個體設計不同的麻醉方案，以保證患者術中麻醉平穩(wěn)、維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術后患者蘇醒迅速，避免術中知曉，降低手術患者并發(fā)癥的發(fā)生率與醫(yī)療成本。

腦電圖雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀的應用能準確的檢測患者的鎮(zhèn)靜水平，指導麻醉藥的合理應用，從而保證在麻醉管理時以最小的生理干擾完成外科手術[1]。為此，本研究探討腦電圖BIS監(jiān)測儀在精準麻醉中的應用價值及對術后蘇醒時間的影響，為臨床醫(yī)生在精準麻醉中提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年2月鐵嶺市中心醫(yī)院收治的100例行甲狀腺手術患者，其年齡18～70歲，體重50～85 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性24例，女性26例；平均年齡(46.7±4.7)歲；體重(57.4±2.3)kg。對照組中男性29例，女性21例；平均年齡(46.3±4.2)歲；體重(58.5±2.9)kg。觀察組通過腦電圖BIS監(jiān)護儀提供的結果調(diào)整患者的麻醉深度；對照組根據(jù)常規(guī)的體重、血壓和心率調(diào)整患者麻醉深度。兩組患者性別、年齡、體重等情況相比無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意批準，參與研究的患者及家屬均知情并簽署麻醉知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①無內(nèi)分泌代謝性或自身免疫性疾??；②ASAI-II。

(2)排除標準：①困難氣道及第一次插管失??；②酗酒的患者。

1.3 儀器設備

Infinity Kappa型腦電圖雙頻譜指數(shù)監(jiān)護儀[德爾格醫(yī)療設備(上海)有限公司]，監(jiān)護儀自帶模塊。

1.4 麻醉深度調(diào)整方法

(1)麻醉方法。兩組全部選擇全憑靜脈麻醉，麻醉過程中出現(xiàn)循環(huán)波動明顯時給予血管活性藥以維持循環(huán)穩(wěn)定。所有患者在麻醉誘導前均不采用術前藥，常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、無創(chuàng)測量血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)，誘導藥物咪達唑侖0.08～0.12 mg/kg、舒芬太尼0.1～1.0 μg/kg、依托咪酯0.2～0.6 mg/kg和苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。兩組均采用瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉維持，術后送麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)復蘇。

(2)觀察組麻醉深度調(diào)整。觀察組控制BIS波動范圍為45～55，根據(jù)BIS的變化調(diào)節(jié)麻醉深度，患者麻醉后入室監(jiān)測BIS值，通過腦電圖BIS監(jiān)護儀提供的結果對患者的麻醉深度進行調(diào)整。

(3)對照組麻醉深度調(diào)整。根據(jù)患者的年齡、體重、血壓和心率對患者麻醉深度進行調(diào)整。

1.5 觀察指標

分析對比兩組患者丙泊酚的用藥量、手術過程中呼吸循環(huán)功能指標，分別記錄手術開始后10 min、20 min、30 min和60 min的血壓和心率。記錄兩組患者的蘇醒時間，離開PACU時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，比較兩組患者丙泊酚用藥量等計量資料結果以均值±標準差s)表示，采用t檢驗，比較兩組患者血壓、心率的變化等計數(shù)資料用(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者丙泊酚的用藥量及每小時平均用藥量的對比

觀察組丙泊酚的用藥總量及每小時平均用藥量均低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=2.72，t=1.69；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組甲狀腺手術患者丙泊酚的用藥總量及每小時平均用藥量對比(ml，

表1 兩組甲狀腺手術患者丙泊酚的用藥總量及每小時平均用藥量對比(ml，

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2.2 兩組患者術中血壓變化情況對比

兩組患者在甲狀腺手術10 min時血壓變化差異無統(tǒng)計學意義(t=0.89，P＞0.05)，兩組在手術20 min、30 min和60 min時血壓有明顯變化，其差異有統(tǒng)計學意義(t=2.87，t=3.90，t=2.76；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者蘇醒時間、拔管時間及離開PACU時間

觀察組患者蘇醒時間、拔管時間及離開PACU時間少于對照組患者，其差異有統(tǒng)計學意義(t=4.45，t=4.83，t=5.92；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組甲狀腺手術患者蘇醒時間、拔管時間及離開PACU時間對比(min，

表3 兩組甲狀腺手術患者蘇醒時間、拔管時間及離開PACU時間對比(min，

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2.4 兩組患者術后不良反應情況對比

觀察組術后出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒延遲及寒顫分別為4例、6例和4例；對照組分別為3例、2例和3例，兩組均未出現(xiàn)術中知曉，兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組甲狀腺手術患者血壓變化對比(mmHg，

表2 兩組甲狀腺手術患者血壓變化對比(mmHg，

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3 討論

2011年提出精準醫(yī)學理念后，逐步向醫(yī)學有關學科滲透[2]。精準麻醉的管理包括術中監(jiān)測、循環(huán)管理、氣道管理、應激管理等，其中術中監(jiān)測是精準麻醉的基礎，其核心是通過各種方法和監(jiān)測手段實現(xiàn)用藥個體化、量化及精細化，并最終降低手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、繼發(fā)損害發(fā)生和醫(yī)療成本。

腦電圖BIS監(jiān)測儀是1996年美國食品與藥品監(jiān)督管理局(Food Drug Administration，F(xiàn)DA)批準上市，其參數(shù)復雜，通過首先去除高頻與低頻偽跡、心電圖信號、起搏器脈沖、眨眼基線漂移和交流電干擾進行處理腦電圖(electroencephalogram，EEG)。隨后運用3種不同的方法進行分析EEG資料[3]。BIS的算法適用于處理EEG爆發(fā)抑制，最大限度地減少一些麻醉藥所引起的EEG初始活動，并且最佳地運用傅立葉分析與雙頻分析的組成。近10年來，根據(jù)新型麻醉藥和藥物聯(lián)合應用的EEG反應新資料，以及新型信號采集與噪聲去除技術的應用，BIS參數(shù)一直在不斷改進之中[4]。

BIS是現(xiàn)階段被評價為最敏感、最能準確反映鎮(zhèn)靜狀態(tài)的客觀指標，0～100表示腦電活動受抑制的情況，數(shù)值越小，表示麻醉越深。目前認為BIS值在60～45區(qū)間為臨床麻醉狀態(tài)，BIS值＞65患者則可能會有體動、術中知曉等麻醉過淺的情況發(fā)生。在BIS檢測儀指導下進行麻醉，可以控制BIS值的波動范圍，維持手術所需要的麻醉深度，減少由于麻醉深度劇烈波動引起的蘇醒延遲，減少患者在PACU停留的時間[5]；其觀點與本研究結果一致。有研究表明，術中應用BIS監(jiān)測儀可以減少術中知曉的發(fā)生[6]。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)患者有術中知曉的發(fā)生，這可能由于樣本數(shù)量較少有關。一些有關BIS指導下麻醉管理的研究中指出， BIS值的變化較無創(chuàng)血壓的變化更加靈敏[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，當疼痛刺激加重時BIS值的變化要快于循環(huán)系統(tǒng)的波動。在麻醉過程中，由于個體差異對于麻醉藥物反映的敏感性不同，或者隨著手術時間的延長，相當部分患者會出現(xiàn)BIS值的持續(xù)性降低(＜45)，這就會使患者處于麻醉過深的狀態(tài)，如果BIS值長時間處于比較低的區(qū)間內(nèi)，則有可能對患者的遠期預后產(chǎn)生不良的影響。最近的相關研究顯示，術中低血壓、低BIS、低PETCO2的患者術后不良事件的發(fā)生率會增高[8]。BIS監(jiān)測儀的應用能減少術中低血壓的發(fā)生率，而術中低血壓是術后蘇醒延遲的重要因素，BIS監(jiān)測下的患者術后蘇醒時間及在PACU的時間明顯縮短。本研究結果顯示，術中麻醉過深導致在PACU時間延長。Coskun等[9]報道，BIS指導下應用全憑靜脈麻醉并未減少麻醉藥的用量，但本研究顯示，在BIS監(jiān)測下進行全身麻醉的調(diào)控能明顯減少全身麻醉藥丙泊酚的用量，節(jié)約醫(yī)療資源，這可能是由于所定BIS值的波動范圍不一樣造成。

BIS檢測儀作為臨床上最常用的麻醉深度監(jiān)測設備，擁有很多其他設備不可比擬的優(yōu)勢，尤其是在精準麻醉的實施中將為臨床醫(yī)生提供可靠的臨床依據(jù)。