盛杰鑫 黃光建 薛 斌 王 萌 趙 雪 王 波*

頸動(dòng)脈瘤又稱為非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)腫瘤，是一種化學(xué)感受器瘤，位于頸部總動(dòng)脈分叉頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor，CBT)，臨床多為良性腫瘤，通過影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，在其手術(shù)治療之前需要確定腫瘤與周圍血管間的關(guān)系[1]。

常規(guī)多層螺旋CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)由于能夠顯示瘤體和周圍血管之間的關(guān)系，臨床上的應(yīng)用范圍較廣[2]。雙能量血管CT造影(dual energy CT angiography，DECTA)運(yùn)用了虛擬平掃技術(shù)、自動(dòng)化去骨技術(shù)[3]其可以行雙能血管成像，利用一次的掃描數(shù)據(jù)，由于兩種不同能量射線穿透力衰減的差別，能夠分別顯示不同的組分，廣泛用于心臟疾病診斷的同時(shí)，也用于頸動(dòng)脈瘤的診斷[4]?；诖?，本研究對(duì)CBT患者分別使用DECTA和單能量CT血管造影(single energy CT angiography，SECTA)，研究DECTA在CBT診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年12月在漢中市中心醫(yī)院治療的30例CBT患者，其中男性17例，女性13例；年齡27～61歲，平均年齡(42±13)歲；均為單發(fā)，其中左側(cè)14例，右側(cè)16例；主要以頸部逐漸增大的無痛性包塊就診，病程11個(gè)月～12年。同時(shí)選取30名行DECTA、SECTA檢查的頭頸部動(dòng)脈無病變者，其中男性17例，女性13例；年齡28～58歲，平均年齡(40±11)歲；所有受試者性別、年齡比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理組織學(xué)確診；②行DECTA檢查。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床影像資料不完整。

1.3 儀器設(shè)備

采用Somatom Definition型雙源CT(德國西門子公司)；

1.4 檢查方法

患者取仰臥位，Somatom Definition型雙源CT進(jìn)行掃描。

(1)SECTA檢查。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)單能量CT血管造影，行頸部平掃，從主動(dòng)脈弓掃描至顱底。①掃描參數(shù)：球管的電流為230 mA、管電壓120 kV，開啟CARE Dose 4D；②準(zhǔn)直器：64 mm×0.6 mm，掃描野(field of view，F(xiàn)OV)160 mm，重建間隔0.5 mm，自動(dòng)重建層厚0.75 mm，卷積函數(shù)值為B30f，Window：CT Angio，螺距1.2，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s/圈。

(2)DECTA檢查。雙能量CTA掃描，①掃描參數(shù)：A球管的電壓、電流分別為140 kV、56 mA，B球管電壓、電流分別為80 kV、234 mA；螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s/圈，開啟CARE Dose 4D，重建間隔0.5 mm，自動(dòng)重建層厚0.75 mm，圖像融合參數(shù)0.3；②卷積函數(shù)值為D30f，其余則與SECTA相同。經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈以3.5ml/s流率，應(yīng)用雙筒高壓注射器注射碘帕醇(370 mg I/ml)70 ml，以相同的流率注射40 ml的生理鹽水，使用人工智能開始掃描，于主動(dòng)脈為觸發(fā)點(diǎn)，觸發(fā)閾值100 HU，延時(shí)6 s掃描。掃描方向由下到上順動(dòng)脈血流方向掃描，掃描時(shí)間10 s。

1.5 圖像分析

掃描完成后，所有患者的重建數(shù)據(jù)傳到Syngo、MMWP工作站(VE31A)，SECTA組患者數(shù)據(jù)在NeuroDSA進(jìn)行數(shù)字減影去骨，在Inspace軟件內(nèi)對(duì)圖像進(jìn)行各方向上的重組，多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。DECTA組患者使用雙能量軟件中的頭骨去除軟件進(jìn)行自動(dòng)化去骨處理，獲得CTA圖像；利用肝臟虛擬平掃(Liver virtual nonenhanced，Liver VNC)軟件進(jìn)行分析，得到頸部虛擬平掃圖像和用于研究腫瘤內(nèi)部碘分布情況的碘圖。自動(dòng)化頭骨去除軟件的具體參數(shù)為：選擇定義范圍為2.0；80 kV與140 kV比率為1.75，130～700 HU，對(duì)圖像進(jìn)行保存后處理。肝臟虛擬平掃的具體參數(shù)如下：采用Liver VNC模式，選擇定義范圍為2.0，通過對(duì)比劑在80 kV和140 kV下的增強(qiáng)比率(Rel.CM)為2.0；-300～3071 HU。調(diào)整圖像融合比率，將碘融合系數(shù)：0%即為虛擬平掃圖像，100%即為碘圖；將碘分布圖色彩曲線選擇用Hot metal(16Bit)，保存圖像。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBT患者DECTA掃描結(jié)果

30例CBT患者行手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)，DECTA檢查與術(shù)中所示完全吻合；30例CBT均位于頸動(dòng)脈分叉處，可見不規(guī)則軟組織腫塊影，頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈明顯移位，分離且分叉角增大，呈現(xiàn)典型“抱球狀”或“高腳杯”狀改變；DECTA檢查中的MIP和VR可清晰顯示瘤體和頸動(dòng)脈的關(guān)系，如圖1所示。

2.2 DECTA和SECTA檢查CT值和噪聲比較

DECTA檢查頸內(nèi)靜脈CT值明顯高于SECTA檢查，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.852，P＜0.05)；DECTA檢查豎脊肌和岡上肌CT值噪聲明顯低于SECTA檢查，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.698，t=-12.221；P＜0.05)，見表1。

表1 DECTA和SECTA檢查CT值和噪聲比較

表1 DECTA和SECTA檢查CT值和噪聲比較

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2.3 DECTA與SECTA檢查放射劑量比較

DECTA檢查的放射劑量明顯低于SECTA檢查，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.631，P＜0.05)，見表2。

表2 DECTA與SECTA檢查放射劑量比較

表2 DECTA與SECTA檢查放射劑量比較

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3 討論

CBT常見于頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，是一種較為少見的頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤。頸動(dòng)脈瘤起源于嗜鉻細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，副神經(jīng)瘤來源于腎上腺的髓質(zhì)，而副神經(jīng)節(jié)瘤來源于腎上腺外的神經(jīng)內(nèi)分泌組織[5]。

CBT常見于男性青年，無家族史現(xiàn)象，病程長、生長速度緩慢，臨床缺乏特征性癥狀，多為單發(fā)[6]。臨床常見表現(xiàn)為無痛的頸部腫塊伴搏動(dòng)，伴有聽力下降、耳鳴等；當(dāng)腫瘤向內(nèi)生長會(huì)引起患者咽部不適，有異物感。隨腫瘤的生長，會(huì)壓迫患者的頸交感神經(jīng)、咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，會(huì)引起患者聲音嘶啞、霍納綜合征等[7]。CBT多為良性，惡性情況較少，當(dāng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部轉(zhuǎn)移或切除后復(fù)發(fā)為惡性[8]。CBT的CT表現(xiàn)為病灶部呈長梭型或圓形，邊緣明顯，平掃動(dòng)脈期腫塊強(qiáng)化十分明顯，且組織腫塊密度均勻，動(dòng)脈塊在延時(shí)后十分明顯[9]。由于該腫瘤有特定的生長部位和生長方式，且血管分布豐富，因此不會(huì)隨腫瘤的生長而引起囊變壞死[10]。

本研究通過DECTA檢查顯示，9例CBT均位于頸動(dòng)脈分叉處，可見不規(guī)則軟組織腫塊影，頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈明顯移位，分離且分叉角增大，呈現(xiàn)典型“抱球狀”或“高腳杯”狀改變，表明，由于其常位于頸動(dòng)脈的分叉周圍，也會(huì)引起動(dòng)脈夾角增大，使腫瘤呈現(xiàn)出高腳杯狀或抱球狀。

以往認(rèn)為，DSA為CBT檢查方法選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其主要的表現(xiàn)為頸動(dòng)脈隨腫瘤的增大，分叉角度增加，腫瘤直接或包繞侵蝕頸部動(dòng)脈，使頸內(nèi)動(dòng)脈受到壓迫。DSA檢查操作困難、有創(chuàng)，因此具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而CTA能夠顯示腫瘤對(duì)血管的侵蝕及包繞情況，也能顯示血管腔內(nèi)外的病變情況，且在進(jìn)行頸動(dòng)脈CTA檢查的同時(shí)，可同時(shí)顯示W(wǎng)ills環(huán)、腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈之間的關(guān)系，可用于臨床CBT手術(shù)治療的指導(dǎo)[12]。

雙源CTA能夠克服常規(guī)CTA的不足，且操作簡(jiǎn)單，減少X射線的輻射劑量，降低對(duì)患者身體的損傷[13]。本研究結(jié)果顯示，DECTA檢查的放射劑量明顯低于SECTA檢查，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于DECTA能夠在一次增強(qiáng)的情況下同時(shí)獲得兩組能量不同的數(shù)據(jù)，而SECTA檢查中需要進(jìn)行平掃及兩次增強(qiáng)掃描；且DECTA檢查能夠明顯降低患者X射線輻射劑量，起到保護(hù)患者健康的目的。

CBT需要與發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉水平的其他腫瘤進(jìn)行區(qū)分，主要有神經(jīng)源性腫瘤、頸部腫大的淋巴結(jié)、頸動(dòng)脈瘤、頸靜脈球瘤等。神經(jīng)源性腫瘤較易發(fā)生囊變和壞死，基本不會(huì)引起患者頸動(dòng)脈分叉角度的增大；頸部腫大的淋巴結(jié)伴有疼痛、多發(fā)；頸部動(dòng)脈瘤的圖像表現(xiàn)為與頸動(dòng)脈相互延續(xù)，而不是包繞侵襲；頸靜脈球瘤常位于顱底，發(fā)生于頸靜脈球鼓竇副神經(jīng)節(jié)腫瘤生長較大時(shí)，會(huì)發(fā)生顱底骨質(zhì)侵蝕[14-15]。因此，DECTA對(duì)其現(xiàn)象也會(huì)有不同的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，DECTA檢查與術(shù)中所示完全吻合；DECTA檢查中的MIP和VRT可清晰顯示瘤體和頸動(dòng)脈的關(guān)系。表明DECTA能夠增強(qiáng)掃描的同時(shí)，更加豐富、全面、清晰顯示地頸動(dòng)脈瘤的形態(tài)，顯示瘤體和頸動(dòng)脈之間的關(guān)系，為臨床CBT治療提供準(zhǔn)確的參考。

由于CBT具有典型的形態(tài)特征和確切的位置分布，可通過CTA對(duì)其進(jìn)行診斷，而DECTA具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單及準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰的顯示患者CBT的具體位置及其與周圍血管之間的關(guān)系、與周圍組織之間的相互作用情況，通過DECTA對(duì)CBT進(jìn)行檢查，能夠?yàn)榕R床CBT的手術(shù)治療提供可靠的參考。