潘秀武，李 霖，葉劍青，陳佳鑫，徐 達，呂建敏，楊啟維，干思舜，崔心剛,

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海，201805；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院)

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第二位[1]。2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國腎癌年發(fā)病6.68萬例，年死亡2.34萬例，嚴重危害民生健康[2]。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，對于T1期腎腫瘤，在技術(shù)可行的前提下優(yōu)選腎部分切除術(shù)[2]。對于腎部分切除術(shù)，熱缺血時間控制在30 min內(nèi)是術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵影響因素，超過30 min可引起腎臟不可逆的缺血損傷[2]。因此減少熱缺血時間成為腎部分切除術(shù)的焦點，常見減少熱缺血時間的術(shù)式包括腎動脈無阻斷、腎動脈早期開放、腎動脈分支阻斷等。但上述術(shù)式操作復(fù)雜，如果不能根據(jù)腫瘤特征選擇個性化術(shù)式，可導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險增加(術(shù)中出血、損傷動靜脈、切緣陽性等)，因此迫切需要一種能根據(jù)腫瘤特征進行客觀判斷，并制定個性化術(shù)式的選擇標準。本研究通過標準化選擇流程，擬為患者制定個性化“縮短熱缺血時間”的腹腔鏡腎部分切除術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性收集2014年1月至2018年1月海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院與海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)的189例腎腫瘤患者，其中男112例，女77例，平均(56.51±14.31)歲，腫瘤直徑平均(3.80±1.68)cm，內(nèi)生型78例，外生型111例，平均R.E.N.A.L評分(7.45±1.78)分。入組患者均為單發(fā)腫瘤，排除雙腎腫瘤、多發(fā)腫瘤、孤立腎腫瘤。術(shù)前患者行腎臟CTA或MRA，明確腎腫瘤無局部進展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前行胸部CT、頭顱MRI或全身PET-CT明確無遠處轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)后隨訪1年以上，術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月、第9個月及第12個月常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、胸部X線或CT、腹部CT平掃或增強等。根據(jù)患者術(shù)后癥狀，必要時行頭顱MRI、全身骨掃描或PET-CT等檢查。均告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案并批準同意。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組：術(shù)前行CTA或MRA評估腫瘤及腎臟動靜脈特征，患者均行腎動脈全阻斷下腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)步驟：全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，于腰部(經(jīng)腹膜后入路)或側(cè)腹部(經(jīng)腹入路)穿刺3～4枚Trocar。充分暴露腎動脈，根據(jù)腫瘤位置及縫合需要，充分游離腎周脂肪，顯露腎腫瘤。用血管阻斷鉗阻斷腎動脈，沿腫瘤邊緣0.5 cm銳性與鈍性分離相結(jié)合法切除腎腫瘤。用3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腎臟創(chuàng)面破損的血管及集合系統(tǒng)，用2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實質(zhì)創(chuàng)緣1～2層。個性化組：患者行腎臟CTA或MRA檢查后，進一步利用三維智能定性定量分析系統(tǒng)進行三維重建、個性化手術(shù)方案設(shè)計及術(shù)前手術(shù)模擬切除，個性化方案選擇流程見圖1。個性化組術(shù)式包括：(1)標準無阻斷技術(shù)(個性化亞組1)：在腎動脈無阻斷的情況下，切除腎腫瘤瘤體，使用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腎實質(zhì)創(chuàng)面與創(chuàng)緣。(2)預(yù)留縫線無阻斷技術(shù)(個性化亞組2)：在腎動脈無阻斷的情況下，距腫瘤邊緣1 cm正常腎實質(zhì)處預(yù)縫合一根倒刺線，如果出血較多，牽拉或收緊止血，出血仍無法控制時，利用該縫線直接對已切除創(chuàng)面進行縫合止血。如果出血尚可，待腫瘤瘤體完整切除后，利用該縫線縫合腎創(chuàng)面。(3)術(shù)前DSA超選栓塞無阻斷技術(shù)(個性化亞組3)：術(shù)前1～15 h由同一介入科醫(yī)師對供應(yīng)腫瘤的超選動脈行介入栓塞，術(shù)中在無阻斷的情況下，切除腫瘤瘤體，使用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腎實質(zhì)創(chuàng)面與創(chuàng)緣。(4)早期序貫開放血流法(個性化亞組4)：序貫阻斷供應(yīng)腎腫瘤的腎段動脈與腎動脈主干，在切除腎腫瘤、縫合腎創(chuàng)面破損的血管及集合系統(tǒng)后，開放腎動脈主干。在快速大間距縫合對合腎創(chuàng)緣后，開放供應(yīng)腎腫瘤的腎段動脈。在無阻斷的情況下，仔細連續(xù)縫合關(guān)閉腎創(chuàng)緣。(5)腎動脈阻斷(2+1縫合法，個性化亞組5)：在腎動脈阻斷的情況下，切除腎腫瘤瘤體、縫合腎創(chuàng)面破損的血管及集合系統(tǒng)，快速大間距縫合對合腎創(chuàng)緣后，開放腎動脈，仔細連續(xù)縫合關(guān)閉腎創(chuàng)緣。見圖2～圖6。

1.3 數(shù)據(jù)收集 觀察指標主要包括患者信息(性別、年齡、ASA評分)、腫瘤特征(腫瘤直徑、分期、位置、復(fù)雜性評分)、圍手術(shù)期信息(手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、切緣陽性、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白)、術(shù)后隨訪(腎小球濾過率)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，等級資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

97例腎腫瘤患者施行了個性化”縮短熱缺血時間”方案設(shè)計，其中83例(85.6%)按個性化方案行個性化腎部分切除術(shù)(個性化組)；個性化亞組1(標準無阻斷腎部分切除術(shù))中，17例(17/20，85.0%)患者完成手術(shù)，3例由于術(shù)中出血多，轉(zhuǎn)變?yōu)槟I動脈阻斷(2+1縫合法)；個性化亞組2(預(yù)留縫線無阻斷技術(shù))中，15例(15/19，78.9%)患者完成手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)為2+1縫合法，其中2例腫瘤位置為完全內(nèi)生型，2例術(shù)中出血多；個性化亞組3(術(shù)前DSA超選栓塞無阻斷技術(shù))中，12例(12/17，70.6%)患者完成手術(shù)，5例中轉(zhuǎn)為2+1縫合法，其中3例術(shù)前介入未能精確尋及供應(yīng)腫瘤的超選靶血管，2例腫瘤位置為完全內(nèi)生型；個性化亞組4(早期序貫開放血流法)中，18例(18/20，90%)完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)為2+1縫合法，其中2例腎門部粘連嚴重，導(dǎo)致腎動脈分支解剖層次不清晰；個性化亞組5(腎動脈全阻斷“2+1縫合法”)中，21例入組患者均完成個性化設(shè)計的手術(shù)方案，另有14例完成“2+1”。傳統(tǒng)組中92例患者均順利完成腎動脈阻斷下腹腔鏡腎部分切除術(shù)。個性化組與傳統(tǒng)組患者基線特征及腫瘤特征(包括年齡、性別、ASA評分、腫瘤直徑、腫瘤分期、腫瘤位置、R.E.N.A.L評分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。個性化組患者均在無阻斷或早期開放的情況下完成手術(shù)，熱缺血時間不統(tǒng)一，未與傳統(tǒng)組進行相應(yīng)的比較。個性化組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組長(P<0.001)，見表2；可能原因是：(1)無阻斷及早期開放較傳統(tǒng)無阻斷出血多，影響手術(shù)視野，進而影響手術(shù)操作；(2)部分手術(shù)需要精細操作，如“早期序貫開放血流法”需要游離腎動脈分支。雖然個性化組術(shù)中出血量多于傳統(tǒng)組(P<0.001)，見表2，但兩組術(shù)后血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.79)，見表2。兩組術(shù)后住院時間、圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后病理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；且兩組患者均未出現(xiàn)切緣陽性。

圖1 個性化”縮短熱缺血時間”腎部分切除術(shù)技術(shù)方案選擇流程圖

圖2 標準無阻斷技術(shù) 圖3 預(yù)留縫線無阻斷技術(shù)

圖4 術(shù)前DSA超選栓塞無阻斷技術(shù) 圖5 早期序貫開放血流法

圖6 “2+1”縫合法

個性化組與傳統(tǒng)組術(shù)前腎功能評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.33)，見表2。術(shù)后第2天，個性化組與傳統(tǒng)組腎功能丟失情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著術(shù)后時間的推移，個性化組腎功能恢復(fù)明顯好于傳統(tǒng)組。術(shù)后6個月、12個月，個性化組腎功能恢復(fù)情況占優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(6個月P=0.04，12個月P<0.001)，見表2。為了進一步明確個性化組中各亞組之間的差異，我們對比分析了各組間腫瘤直徑、R.E.N.A.L評分、手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、術(shù)前與術(shù)后12個月腎功能情況，見表3。

3 討 論

隨著腎腫瘤手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，大量研究顯示[3-4]，對于T1期腎腫瘤，腎部分切除術(shù)與腎癌根治性切除術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)果，但具有更優(yōu)異的非腫瘤相關(guān)生活質(zhì)量及術(shù)后生存率，因此各大指南推薦腎部分切除術(shù)為T1期腎腫瘤的優(yōu)選治療方案[3-4]。在保留腎單位手術(shù)中，如何盡可能地保留腎功能已成為腎部分切除術(shù)的關(guān)注焦點。腎動脈阻斷引起的缺血性損傷是引起腎功能損失的重要因素，將術(shù)中熱缺血時間控制在30 min甚至20 min內(nèi)，對腎功能的保護至關(guān)重要。

研究表明[5-6]，腎動脈無阻斷能顯著保留患者術(shù)后腎功能，但與其他腎部分切除術(shù)相比，其術(shù)中出血量顯著增加，導(dǎo)致此術(shù)式目前主要適于外生型小腫瘤(≤2)[5-6]。應(yīng)進一步探索無阻斷腎部分切除術(shù)的創(chuàng)新技術(shù)，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度，擴大無阻斷技術(shù)的適用范圍。目前常見的無阻斷輔助技術(shù)包括水刀輔助無阻斷技術(shù)、預(yù)留縫線無阻斷技術(shù)、術(shù)前DSA超選栓塞無阻斷技術(shù)等，一定程度上提高了無阻斷腎部分切除術(shù)的安全性及適應(yīng)證[7-9]。此外，2007年Baumert等學(xué)者在國際上首先提出“早期開放血流法”，此術(shù)式將熱缺血平均時間從27.2 min減至13.7 min[10]。我們在臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，“早期開放血流法”術(shù)中出血明顯，影響手術(shù)操作視野，早期開放血供后腎臟張力過大，腎創(chuàng)緣對合不佳。因此，在此基礎(chǔ)上，我們進一步提出早期開放技術(shù)(2+1縫合法)，既彌補了上述不足，又顯著縮短了熱缺血時間[11]。腎動脈分支阻斷技術(shù)，精確阻斷供應(yīng)腫瘤的動脈分支，造成腎臟區(qū)域性缺血狀態(tài)，保證剩余腎實質(zhì)正常供血。但在T1b期或解剖位置復(fù)雜的腎腫瘤，分支阻斷技術(shù)往往會增加出血風(fēng)險，尤其處理腎實質(zhì)創(chuàng)面時[12-13]。因此我們結(jié)合分支阻斷與早期開放技術(shù)，創(chuàng)新性提出“早期序貫開放血流法”[14]，此術(shù)式通過腎動脈全阻斷下處理腎臟創(chuàng)面，分支阻斷下快速對合腎創(chuàng)緣，無阻斷下修補縫合腎創(chuàng)緣，降低了手術(shù)風(fēng)險，縮短了熱缺血時間。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)男性(n)ASA評分123腫瘤直徑(cm)腫瘤分期(n)T1aT1b腫瘤位置(n)外生型內(nèi)生型腎門部非腎門部R.E.N.A.L評分4～67～910～12個性化組9757.92±11.7559593443.76±1.76564158392077245617傳統(tǒng)組9255.02±16.52534930133.86±1.50553753391676294716t/χ2值-1.396.87-1.510.415.500.090.32-0.75P值0.170.080.130.680.140.760.570.45

組別計劃例數(shù)(n)中轉(zhuǎn)例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥(n)出血漏尿感染其他個性化組9714108.70±19.87127.42±22.236.71±1.291121傳統(tǒng)組92-90.00±11.5395.65±17.376.90±1.383342t/z/χ2值-7.86-10.981.02P值<0.001<0.0010.310.350.350.390.53

續(xù)表2

組別術(shù)后病理(n)透明細胞癌乳頭狀細胞癌嫌色細胞癌其他血紅蛋白術(shù)前術(shù)后個性化組811240112.87±14.43104.60±16.59傳統(tǒng)組791111111.87±16.56102.24±13.38t/z/χ2值-0.440.27P值0.530.660.79

續(xù)表2

組別腎小球濾過率(mL/min/1.73m2)術(shù)前術(shù)后術(shù)后丟失術(shù)后6個月術(shù)后6個月丟失術(shù)后12個月術(shù)后12個月丟失個性化組98.57±9.8986.30±10.1412.56±3.6890.77±9.907.98±2.3995.13±9.843.61±1.67傳統(tǒng)組100.28±11.3887.55±11.9112.73±2.8891.62±11.618.66±2.0095.77±11.564.51±1.61t/z/χ2值0.990.780.360.542.130.413.74P值0.330.440.720.590.040.68<0.001

表3 個性化“零缺血”組各亞組患者的相關(guān)指標

組別例數(shù)(n)中轉(zhuǎn)例數(shù)(n)腫瘤直徑(cm)R.E.N.A.L評分手術(shù)時間(min)熱缺血時間(min)術(shù)中出血量(mL)腎小球濾過率(mL/min/1.73m2)術(shù)前術(shù)后12個月個性化組11731.31±0.235.06±1.24104.12±20.93-125.88±22.10101.71±11.5398.06±12.34個性化組21542.70±0.546.80±1.08111.33±17.27-129.33±22.5198.33±8.5794.67±8.12個性化組31253.53±0.327.25±1.06108.33±18.99-135.00±19.3196.83±10.3693.58±11.01個性化組41825.29±0.838.95±1.21120.78±20.2412.94±1.73128.89±24.9596.11±11.1492.22±11.14個性化組521-144.71±1.598.40±1.14103.71±18.6417.17±3.07124.00±22.1299.51±8.5695.94±7.92

如何個性化選擇腹腔鏡腎部分切除術(shù)的方式，目前主要取決于術(shù)者的主觀決策，這種決策建立在豐富的手術(shù)經(jīng)驗及腎腫瘤特性上，對于年輕術(shù)者而言，缺少根據(jù)客觀指標選擇腎部分切除方式的標準流程[15-16]。本研究所選的標準流程既能縮短熱缺血時間、保護腎功能，又能降低手術(shù)操作難度、減少手術(shù)并發(fā)癥，為合理設(shè)計個性化腎部分切除術(shù)的方式提供依據(jù)。通過三維智能定性定量分析系統(tǒng)，融入了腫瘤位置、大小及分支血流分布情況，并依據(jù)患者臨床資料、結(jié)合術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗制定個性化手術(shù)方案。盡管有研究報道，標準無阻斷腎部分切除術(shù)適于T1b或更大的腎腫瘤[17]，但我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于較大(>2 cm)或復(fù)雜腎腫瘤，標準無阻斷技術(shù)顯著增加了術(shù)中出血量及不可控的并發(fā)癥風(fēng)險。因此我們在方案中設(shè)定了腎腫瘤≤2 cm，并屬于外生型，適合標準無阻斷腎部分切除術(shù)。雖然是小腫瘤(≤2 cm)，但腫瘤位置較深(內(nèi)生型)，術(shù)中出血多，視野不清增加了切緣陽性的風(fēng)險，因此我們進一步細化方案，≤2 cm內(nèi)生型腎腫瘤應(yīng)用預(yù)留縫線技術(shù)。同時對于2～4 cm的外生型腎腫瘤，適合應(yīng)用預(yù)留縫線無阻斷技術(shù)(適時而動，應(yīng)對出血)：出血較多時，收緊預(yù)置縫線止血；出血量大時，邊切邊縫；出血可控時，切完再縫[8]。2～4 cm的內(nèi)生型腎腫瘤，則于術(shù)前應(yīng)用DSA超選栓塞無阻斷技術(shù)進行提前干預(yù)，降低出血量及出血相關(guān)風(fēng)險，顯著提高此類型腫瘤的無阻斷手術(shù)安全性[9]。腎門部腎腫瘤，其腫瘤與腎盂及主要脈管系統(tǒng)關(guān)系密切，不論腫瘤大小,無阻斷腎部分切除術(shù)的風(fēng)險極大[18-19]，因此我們將≤4 cm的腎門部腎腫瘤進行相應(yīng)分流。對于>4 cm的腎腫瘤，與單支供應(yīng)血管阻斷相比，多血管分支阻斷的阻斷熱缺血區(qū)域更大，阻斷效果與全阻斷相似，且游離多支腎動脈手術(shù)難度極大，術(shù)中血管損傷的風(fēng)險增加[9]。因此對于供應(yīng)腫瘤腎段動脈1～2支的患者，我們應(yīng)用早期序貫開放血流；>2支的患者，直接應(yīng)用全阻斷(2+1縫合法)。

本研究中，個性化組與傳統(tǒng)組圍術(shù)期大部分相關(guān)指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然手術(shù)時間、出血量增多，但均在可控范圍內(nèi)。值得注意的是個性化組術(shù)后腎功能恢復(fù)隨著時間推移明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。我們認為，個性化組各亞組均可一定程度上縮短熱缺血時間，盡可能保留腎功能。

綜上所述，個性化“縮短熱缺血時間”技術(shù)根據(jù)腫瘤的解剖特征個性化地縮短熱缺血時間，降低患腎缺血性腎損傷的風(fēng)險，極大地保留了術(shù)后腎功能，臨床應(yīng)用安全、可行。