高 峰，李 軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院,宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州，234000)

我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年腹股溝嵌頓疝的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢(shì)，腹股溝嵌頓疝會(huì)因血液循環(huán)障礙引發(fā)諸多并發(fā)癥，由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，一經(jīng)確診需立即手法復(fù)位，如果不能及時(shí)復(fù)位可導(dǎo)致疝內(nèi)容物絞窄、缺血壞死，嚴(yán)重影響老年患者的身體健康[1]。但由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)視野小，不能很好地觀察嵌頓腸管的血運(yùn)，極易造成漏診，加之老年患者耐受力較差，導(dǎo)致開(kāi)放手術(shù)的臨床應(yīng)用逐年下降。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，越來(lái)越多的外科醫(yī)生采用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓性疝，其在實(shí)際操作中能更好地觀察與判斷疝內(nèi)容物的血運(yùn)情況，進(jìn)一步防止漏診并降低腸切除的比例[2]。自2016年1月我院開(kāi)始應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療老年腹股溝嵌頓疝，療效良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院普通外科收治60例老年腹股溝嵌頓疝患者，其中合并高血壓38例，糖尿病12例，良性前列腺增生10例；60例患者均為單側(cè)發(fā)病(左側(cè)13例，右側(cè)47例)，其中斜疝56例，股疝4例；男48例，女12例；75～84歲，平均(80.2±2.0)歲；嵌頓時(shí)間1～8 h，平均(5.4±2.2)h。按手術(shù)方式分為腹腔鏡組(n=30)與對(duì)照組(n=30，行傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。腹腔鏡組2例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，最終未納入本研究?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)病史、體格檢查及B超或CT確診為腹股溝嵌頓疝；(2)無(wú)明顯腹脹、腹水、腹膜刺激征；(3)嵌頓時(shí)間≤8 h；(4)年齡≥75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<75歲；(2)合并其他重要臟器器質(zhì)性病變且不能耐受全麻；(3)嵌頓時(shí)間大于8 h，存在腸管穿孔、嚴(yán)重腹膜炎；(4)有腹腔手術(shù)史，可能存在粘連。

1.2 治療方法 手術(shù)均由同一治療組完成。腔鏡組：采用經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，全身麻醉后患者取平臥位。常規(guī)臍下緣做縱行切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在 13 mmHg；常規(guī)穿刺3枚Trocar，臍孔10 mm Trocar置入30°腹腔鏡，分別于腹直肌兩側(cè)與臍水平處穿刺5 mm Trocar作為操作孔；在腹腔鏡視野下，觀察疝囊內(nèi)容的生機(jī)情況。一旦出現(xiàn)壞死或腸管穿孔撕裂，及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)(本組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)。鏡下用無(wú)損傷鉗將嵌頓的腸內(nèi)容物還納腹腔(可經(jīng)腹外用手法輔助復(fù)位，難以復(fù)位時(shí)可適當(dāng)切開(kāi)內(nèi)環(huán)口，有助于觀察)，明確無(wú)壞死后，于疝環(huán)上方2 cm處用電凝剪切開(kāi)腹膜，鈍性分離腹壁下血管、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、精索、Cooper韌帶等結(jié)構(gòu)，離斷疝囊，將精索腹壁化，在已游離的腹膜前間隙內(nèi)用補(bǔ)片直接蓋在肌恥骨孔并展平。再次探查，確認(rèn)腸管活性及是否存在對(duì)側(cè)隱匿性疝，補(bǔ)片平整，用可吸收縫線關(guān)閉切開(kāi)的腹膜，妥善止血，解除氣腹，縫合切口后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中操作見(jiàn)圖1～圖3。對(duì)照組：行傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉后患者取平臥位。于患側(cè)腹股溝區(qū)做5～6 cm斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。游離疝囊并打開(kāi)內(nèi)環(huán)口，確認(rèn)無(wú)腸壞死后回納內(nèi)容物，高位游離結(jié)扎并回納疝囊。腹膜前間隙用輕量型聚丙烯補(bǔ)片網(wǎng)塞填充于內(nèi)環(huán)口并固定于腹橫筋膜，于精索后方置入平片，鋪平后將其與周?chē)M織固定，徹底止血后逐層關(guān)閉切口。

圖1 嵌頓中 圖2 回納后 圖3 置入補(bǔ)片

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后腸道通氣時(shí)間、患者滿意度、術(shù)后不良反應(yīng)(陰囊血清腫、尿潴留、手術(shù)部位感染、腹腔臟器損傷等)、疝內(nèi)容物生機(jī)情況、疝內(nèi)容物滲液培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)評(píng)估疼痛程度[3]。

2 結(jié) 果

疝內(nèi)容物麻醉后自行回納5例(腔鏡組3例，對(duì)照組2例)。嵌頓的疝內(nèi)容物為小腸31例、大網(wǎng)膜23例、乙狀結(jié)腸1例。腔鏡組2例確認(rèn)為小腸出現(xiàn)壞死及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，余內(nèi)容物生機(jī)基本良好，無(wú)需特殊處理。

腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后腸道通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。腔鏡組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)納入的病例滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)VAS評(píng)分(分)腸道通氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)并發(fā)癥(n)陰囊血清腫尿潴留切口感染腔鏡組66.54±4.0018(15,20)3(2,3)8(6,8.75)3(2,3)110對(duì)照組65.20±3.1060(60,65.25)6(6,7)16(14,18)6(5,7)341t/z/χ2值1.428-6.565-6.686-6.561-6.6340.9321.7520.950P值0.159<0.001<0.001<0.001<0.0010.6120.3541.000

表2 兩組患者滿意度及滲液培養(yǎng)指標(biāo)的比較[n(%)]

組別患者滿意度非常滿意滿意不滿意滿意度疝內(nèi)容物滲液培養(yǎng)結(jié)果大腸桿菌陽(yáng)性脆弱擬桿菌陽(yáng)性陽(yáng)性總數(shù)腔鏡組21(75.00)5(17.86)2(7.14)26(92.86)1(3.6)01(3.6)對(duì)照組14(46.67)7(23.33)9(30.00)21(70.00)02(6.7)2(6.7)χ2值4.8590.2654.9234.9231.0901.9330.283P值0.0280.6070.0260.0260.4830.4921.000

3 討 論

腹股溝疝一般分為直疝與斜疝[4]。斜疝在腹股溝疝中占85%[5]，男性發(fā)病率高于女性，右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè)[6]。腹股溝嵌頓疝是特殊類型的疝，通常情況下嵌頓疝多發(fā)于斜疝、股疝[7]。本研究中納入的60例患者均為單側(cè)發(fā)病(左側(cè)13例，右側(cè)47例)，其中斜疝56例，股疝4例。常因疝內(nèi)容物不能自行還納腹腔導(dǎo)致嵌頓，從而引起絞窄性腸梗阻或腸壞死，急診手術(shù)是唯一的解決方法，是目前臨床常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病率為 0.3%～2.9%[8]。傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)要求充分暴露、剝離范圍較廣，患者術(shù)后多出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛感，加之老年患者體質(zhì)欠佳，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于無(wú)張力疝修補(bǔ)只能用于清潔創(chuàng)面，發(fā)生嵌頓疝或腸壞死時(shí)，選擇傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)臨床存有爭(zhēng)議。

腹股溝嵌頓疝的手術(shù)方式包括開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。臨床上采用較多的術(shù)式為：加強(qiáng)腹股溝管后壁的術(shù)式(Lichtenstein術(shù))及加強(qiáng)腹股溝管后壁的術(shù)式(TAPP、完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù))，一般認(rèn)為T(mén)APP更符合生理，操作相對(duì)容易[9]。臨床上嵌頓疝的急診手術(shù)多采用開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需全身麻醉，對(duì)于合并的多種基礎(chǔ)疾病，身體條件較差尤其全身感染癥狀較重的患者，往往選擇開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)。但其缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，如切口疼痛明顯、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后通氣時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)最早于20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床[10]。與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比具有切口疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、不增加復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)。TAPP與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)是目前腹腔鏡手術(shù)治療初發(fā)性腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。由于老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，發(fā)生嵌頓時(shí)更容易出現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥，急診手術(shù)顯得更加重要。楊碩等[12]通過(guò)TAPP治療嵌頓性腹股溝疝的研究發(fā)現(xiàn)，TAPP 應(yīng)用于老年急性腹股溝嵌頓疝具有較好的臨床意義。倪世宇[13]的研究提出，相較傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，TAPP更加適合老年患者。本研究60例老年腹股溝嵌頓疝患者中，28例行腹腔鏡TAPP，術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后腸道通氣時(shí)間均低于傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；陰囊血清腫、尿潴留、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一般情況下大網(wǎng)膜多為嵌頓疝內(nèi)容物，不會(huì)增加手術(shù)感染率；嵌頓疝內(nèi)容物為腸管時(shí)，容易導(dǎo)致腸道菌群移位，可能增加手術(shù)部位感染[14]。本研究?jī)山M在疝內(nèi)容物生機(jī)情況對(duì)比中，腔鏡組出現(xiàn)2例小腸壞死，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；余者疝內(nèi)容物生機(jī)均尚可。近年相關(guān)文獻(xiàn)指出[15-16]，即使鏡下行大網(wǎng)膜切除，其手術(shù)部位感染率與擇期手術(shù)亦無(wú)明顯差別。疝囊內(nèi)細(xì)菌主要來(lái)源于腸道菌群移位，這是腹股溝嵌頓疝手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多腸道細(xì)菌如大腸桿菌等屬于兼性厭氧菌，在有氧或無(wú)氧環(huán)境中均能生長(zhǎng)繁殖。本研究中我們對(duì)疝內(nèi)容物滲出液均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，腔鏡組大腸桿菌1例，對(duì)照組脆弱擬桿菌2例，兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為3.6%與6.7%，其結(jié)果與李東等[17]的研究基本一致，間接推斷腔鏡手術(shù)治療老年腹股溝嵌頓疝不會(huì)增加感染率。在術(shù)后12個(gè)月的隨訪中兩組均無(wú)復(fù)發(fā)及術(shù)后感染發(fā)生。腔鏡組術(shù)后患者滿意率高于對(duì)照組，雖然傳統(tǒng)急癥手術(shù)可為患者解除病痛，但對(duì)照組中有30%的患者對(duì)手術(shù)不滿意，其主要原因在于老年患者體質(zhì)較弱對(duì)術(shù)后疼痛不能忍受，加之住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐我們總結(jié)TAPP術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守：(1)疝內(nèi)容回納時(shí)嚴(yán)禁暴力牽拉，以免造成腸壁損傷甚至腸管破裂。(2)松解內(nèi)環(huán)口時(shí)嚴(yán)禁內(nèi)側(cè)及下方松解，防止重要血管損傷(腹壁下動(dòng)脈及髂血管)。我們認(rèn)為，老年腹股溝嵌頓疝一旦明確診斷需急診手術(shù)時(shí)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)積極綜合考慮：(1)患者病情；(2)患者對(duì)麻醉的耐受性；(3)患者全身感染狀態(tài)。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)才能達(dá)到好的治療效果，不能一味為了微創(chuàng)而對(duì)患者造成傷害或延誤治療。

本研究的不足在于：(1)病例數(shù)少，結(jié)果可能存在一定偏倚；(2)缺乏遠(yuǎn)期的療效評(píng)價(jià)；(3)缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。我們近期會(huì)聯(lián)合本地多家胃腸外科中心多方位開(kāi)展研究，收集大樣本病例，進(jìn)一步印證其臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，腹腔鏡TAPP治療老年腹股溝嵌頓疝相較傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、安全、患者耐受性可、不良反應(yīng)少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更具有方便嵌頓腸管還納、探查明確、避免遺漏的特點(diǎn)，是效果確切的治療方式。