黎朝良，童慶華，黃 鵬

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院，湖北 武漢，430200)

膽囊管的分離解剖是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的關(guān)鍵步驟，其離斷通常是手術(shù)操作取得突破性進(jìn)展的標(biāo)志。雖然LC已成熟并廣泛應(yīng)用，但術(shù)后膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)、膽囊管殘端結(jié)石等情況仍時(shí)有發(fā)生[1-2]，尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。膽囊管殘端結(jié)石可直接影響手術(shù)的有效性及術(shù)后患者生活質(zhì)量[3]。因此術(shù)中通過(guò)切開(kāi)膽囊管探查，及時(shí)主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)與處理可能存在的膽囊管結(jié)石具有現(xiàn)實(shí)意義。雖然曾有腹腔鏡下探查膽囊管的相關(guān)報(bào)道[4]，但對(duì)于探查的方法與技巧尚缺乏系統(tǒng)性的分析與評(píng)價(jià)。本研究回顧性分析197例LC術(shù)中行膽囊管切開(kāi)探查患者的臨床資料，結(jié)合手術(shù)錄像等，對(duì)比分析術(shù)中膽囊管切開(kāi)探查的方法與技巧，以進(jìn)一步提高LC的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎；術(shù)中行LC及膽囊管切開(kāi)探查；術(shù)后病理診斷為膽囊良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹部手術(shù)史或肝硬化；術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽總管探查；術(shù)中膽總管切開(kāi)探查；術(shù)后病理為膽囊惡性腫瘤性病變。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧分析2017年4月至2019年2月共197例LC術(shù)中行膽囊管切開(kāi)探查患者的臨床資料。術(shù)前患者均有右上腹部疼痛史，術(shù)前均經(jīng)腹部彩超檢查診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎。根據(jù)膽囊管切開(kāi)方法分為膽囊管橫向切開(kāi)組(n=100例，橫向組)與膽囊管T形切開(kāi)探查組(n=97，T形組)，兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)三孔法操作，必要時(shí)加做第四孔(手術(shù)均由同一術(shù)者操作)。(1)膽囊三角較清晰時(shí)，先以Rouviere溝為解剖參照，在其平面以上游離膽囊后三角漿膜[5]，再解剖膽囊前三角，充分敞開(kāi)膽囊前后三角，明確其內(nèi)有無(wú)膽管、血管等結(jié)構(gòu)解剖變異(期間遇膽囊血管用Hem-o-lok夾閉，夾閉前將膽囊動(dòng)脈適當(dāng)向近心端分離，以利后期精細(xì)化處理膽囊管)。分離鉗結(jié)合電鉤電凝，進(jìn)一步精細(xì)化清理膽囊管表面的脂肪組織、纖維條索或粘連帶。確認(rèn)膽囊三角各組成結(jié)構(gòu)無(wú)誤后，靠近膽囊頸側(cè)用Hem-o-lok夾閉膽囊管。盡量充分顯露膽囊管全程，距匯合部1.5～2.0 cm橫向剪開(kāi)膽囊管，剪開(kāi)幅度視術(shù)中膽囊管具體情況而定(圖1)，如實(shí)施T形切開(kāi)，則再經(jīng)膽囊管橫向切開(kāi)部向膽囊管匯合部方向縱向剪開(kāi)5～10 mm，具體剪開(kāi)長(zhǎng)度依據(jù)術(shù)中膽囊管實(shí)際情況而定(圖2)。用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合部開(kāi)始向膽囊頸方向輕柔擠壓，結(jié)石或粘稠膽泥可隨膽汁一同被擠出，結(jié)石較大或嵌頓時(shí)，進(jìn)一步縱向切開(kāi)膽囊管后可將結(jié)石擠出(圖3)，反復(fù)推擠膽囊管2～3次，膽汁自膽囊管切開(kāi)處自然順暢流出，提示膽囊管通暢，讓膽汁自行外流至小紗布1 min左右，以充分沖刷膽囊管，距匯合部約5 mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管后剪斷。(2)膽囊壺腹部不能提起，其形態(tài)位置明顯改變，膽囊三角粘連致解剖結(jié)構(gòu)不易辨別或顯露時(shí)，可逆行或順逆結(jié)合游離膽囊直至膽囊三角，鈍銳結(jié)合法松解膽囊三角粘連，直至膽囊三角可完整顯露[6]，然后按上述方法精細(xì)化游離并探查膽囊管；如遇膽囊炎癥改變顯著、膽囊三角致密粘連、膽囊壺腹結(jié)石嵌頓等，上述方法仍不能使膽囊管顯露，可直接切開(kāi)膽囊壺腹近端，以切開(kāi)的膽囊壺腹內(nèi)壁為解剖參照，尋找并游離膽囊管，再切開(kāi)膽囊管探查(圖4)。(3)分離解剖過(guò)程中高度懷疑膽囊管存在變異時(shí)，切開(kāi)膽囊管前需確認(rèn)膽囊管為膽囊與膽總管之間相連的唯一結(jié)構(gòu)，如上述方法均未能辨清膽囊管走行，可逆行游離膽囊，辨清膽囊管匯合部位后再實(shí)施膽囊管切開(kāi)探查。膽囊管匯合至膽總管左側(cè)時(shí)無(wú)需完全分離至其匯合部，可先夾閉膽囊頸側(cè)膽囊管，切開(kāi)膽囊管，用分離鉗由匯合部或膽總管開(kāi)始向膽囊管切開(kāi)部位試夾，無(wú)結(jié)石擠出，無(wú)張力狀態(tài)下可見(jiàn)膽汁由切開(kāi)部位流出，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，即可夾閉膽囊管[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 膽囊分離解剖順序，術(shù)中膽囊減壓例數(shù)，膽囊破裂例數(shù)(不含膽囊減壓病例及主動(dòng)切開(kāi)膽囊壺腹病例)，術(shù)中并發(fā)癥(膽囊動(dòng)脈出血、膽囊管表面出血)，膽囊管解剖變異情況，膽囊管探查結(jié)果，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

197例均完成腹腔鏡膽囊管切開(kāi)探查與膽囊切除術(shù)，其中經(jīng)膽囊壺腹切開(kāi)探查膽囊管分別有5例、6例(P>0.05)，兩組術(shù)中膽囊分離解剖順序的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血分別有6例、5例(P>0.05)，膽囊管表面出血分別有7例、8例(P>0.05)，術(shù)中均無(wú)膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中膽囊管與膽囊動(dòng)脈均分別用Hem-o-lok夾閉。橫向切開(kāi)組與T形切開(kāi)組中膽囊管與肝總管大致正常匯合分別有98例與94例。橫向組與T形組術(shù)中探查陽(yáng)性率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。橫向組術(shù)后戳孔感染1例，T形組肺部感染2例，兩組術(shù)后均無(wú)黃疸、膽漏、膽囊管殘端結(jié)石發(fā)生，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后膽囊病理結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組腹腔引流管均于術(shù)后1～2 d拔除。兩組術(shù)中解剖情況、探查結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理及恢復(fù)指標(biāo)見(jiàn)表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)合并基礎(chǔ)疾病(n)慢性支氣管炎2型糖尿病高血壓冠心病陳舊性腦梗塞合并急性胰腺炎(n)橫向組435750.0±23.426.7±4.54910718T形組395855.6±21.827.8±3.71108529t/χ2值0.161.701.870.420.09P值0.690.090.060.520.77

組別經(jīng)膽囊壺腹切開(kāi)探查(n)膽囊壺腹結(jié)石嵌頓(n)膽囊分離解剖順序(n)逆行游離順逆結(jié)合游離順行游離術(shù)中膽囊穿刺減壓(n)術(shù)中膽囊發(fā)生破裂(n)橫向組5181835471511T形組6213048192013t/χ2值0.130.414.474.2416.611.060.27P值0.720.520.040.04<0.0010.300.61

續(xù)表2

續(xù)表2

組別術(shù)中失血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后并發(fā)癥(n)戳孔感染肺部感染胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后病理(n)急性膽囊炎慢性膽囊炎急性發(fā)作慢性膽囊炎橫向組15.50±10.3063.50±16.801022.51±7.234.38±1.05201961T形組18.10±11.2065.6±18.500220.82±5.544.25±0.78262546t/χ2值1.700.830.371.840.982.451.303.86P值0.090.410.540.060.330.120.250.06

3 討 論

膽囊管內(nèi)的Heister瓣分布在其管腔內(nèi)并呈傾斜狀態(tài)[7]，結(jié)石容易滯留此處且不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)前無(wú)MRCP等影像檢查提示存在膽囊管結(jié)石時(shí)，LC術(shù)中操作重點(diǎn)往往主要集中在膽囊管的安全離斷，而對(duì)其內(nèi)可能存在的結(jié)石關(guān)注較少，尤其初學(xué)者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。LC術(shù)中膽管損傷的預(yù)防與處理一直是關(guān)注的焦點(diǎn)[8-9]，為預(yù)防膽管損傷，有時(shí)靠近膽囊頸離斷膽囊管。然而，此舉可能導(dǎo)致膽囊管殘端結(jié)石、膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)。在理想的情況下，膽囊管殘端不應(yīng)超過(guò)0.5 cm[1]，殘留長(zhǎng)度≥1 cm時(shí)被認(rèn)為膽囊管殘端過(guò)長(zhǎng)[1,10]。有研究報(bào)道，膽囊結(jié)石患者行LC時(shí)，術(shù)中膽囊管探查發(fā)現(xiàn)有約15%的病例存在膽囊管結(jié)石[3,11]，30%的膽囊切除術(shù)后綜合征患者存在殘留膽囊管結(jié)石[10]，膽囊管殘端結(jié)石可導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)腹痛、胰腺炎、殘端癌變等[12-13]。因此，加強(qiáng)對(duì)膽囊管的分離解剖，術(shù)中常規(guī)實(shí)施膽囊管切開(kāi)探查是十分必要的。膽囊三角的安全解剖是腹腔鏡膽囊管切開(kāi)探查的前提，預(yù)防與避免膽管損傷貫穿手術(shù)操作的全過(guò)程。橫向切開(kāi)組主要先順行解剖膽囊三角并游離膽囊管至匯合部，而T形切開(kāi)組則主要以逆行與順逆結(jié)合的順序游離膽囊，兩組分離解剖順序的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與T形切開(kāi)更強(qiáng)調(diào)膽囊管的全程解剖與顯露有關(guān)，同時(shí)也表明，逆行或順逆結(jié)合游離膽囊更利于安全地顯露膽囊管全程。膽囊管結(jié)石術(shù)前診斷率低[14]，且膽囊管未夾閉前，術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石隨時(shí)可能進(jìn)入膽囊管。兩組術(shù)前診斷膽囊管結(jié)石僅7例(3.6%)，而術(shù)中探查共發(fā)現(xiàn)并處理膽囊管結(jié)石或膽泥26例(13.2%)，且兩組術(shù)后均無(wú)殘留膽囊管結(jié)石，這表明，發(fā)現(xiàn)與處理膽囊管結(jié)石的關(guān)鍵是術(shù)中常規(guī)切開(kāi)膽囊管探查，此舉不僅可處理隱匿于膽囊管內(nèi)的結(jié)石，還可最大限度地預(yù)防結(jié)石殘留于膽囊管，進(jìn)一步提高了手術(shù)的有效性與安全性。

圖1 膽囊管橫向切開(kāi) 圖2 膽囊管T形切開(kāi)

圖3 T形切開(kāi)后，推擠出結(jié)石 圖4 膽囊三角區(qū)域致密粘連，切開(kāi)膽囊壺腹前壁，以壺腹內(nèi)壁為解剖參照，尋找、游離并探查膽囊管

膽囊動(dòng)脈與膽囊管表面出血是影響膽囊三角安全解剖及膽囊管切開(kāi)探查的重要因素。在膽囊管切開(kāi)探查前，需適當(dāng)游離膽囊動(dòng)脈并夾閉，以減少出血的發(fā)生。但膽囊管形態(tài)與走向均變化不定，切開(kāi)前需進(jìn)一步精細(xì)化解剖膽囊管并顯露其全程。嘗試多種方法均未能有效顯露與分離膽囊管時(shí)，可主動(dòng)切開(kāi)膽囊壺腹遠(yuǎn)端，本組共9例逆行游離至膽囊壺腹后，膽囊三角仍未能完整顯露與解剖，遂切開(kāi)膽囊壺腹，以壺腹管腔為解剖參照，順利找到膽囊管并將其安全地顯露與游離(圖4)。脂肪組織下方緊貼膽囊管表面常有細(xì)小動(dòng)脈分支，有研究報(bào)道，膽囊管表面細(xì)小動(dòng)脈分支常發(fā)自膽囊動(dòng)脈[15]。因此，精細(xì)化處理膽囊管、切開(kāi)膽囊管時(shí)，其表面及斷面常會(huì)出現(xiàn)不同程度的滲血，甚至活動(dòng)性出血，紗布?jí)浩榷嗄苤寡藭r(shí)不宜用電鉤電凝止血，電凝時(shí)膽囊管斷面會(huì)發(fā)生皺縮結(jié)痂而封閉其管腔。如切開(kāi)斷面出現(xiàn)明顯的活動(dòng)性出血，表明還有緊貼膽囊管走行的膽囊動(dòng)脈分支，此時(shí)用分離鉗夾住膽囊管遠(yuǎn)端即可控制出血，小紗布清理術(shù)野后找到出血血管斷面，用電鉤尖端輕輕點(diǎn)觸血管斷端即可止血，探查結(jié)束后用Hem-o-lok將血管連同膽囊管一起夾閉，徹底止血。需要指出的是，雖然T形切開(kāi)的范圍與幅度均較橫向切開(kāi)大，但兩組術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血及膽囊管表面出血的發(fā)生率均無(wú)明顯差異(P>0.05)，表明T形切開(kāi)并不增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，這可能主要與膽囊切開(kāi)前妥善、精細(xì)化處理膽囊管有關(guān)。

膽囊管切開(kāi)時(shí)，切開(kāi)幅度依據(jù)術(shù)中膽囊管的具體情況而定，避免將膽囊管完全剪斷。膽囊管粗短或膽囊管全程顯露困難時(shí)，優(yōu)先考慮橫向切開(kāi)探查，而T形切開(kāi)主要適于較長(zhǎng)的膽囊管或膽囊管結(jié)石嵌頓，結(jié)石不易擠出時(shí)，或橫向切開(kāi)后，膽囊管膽汁流出不暢或結(jié)石仍推擠困難。橫向切開(kāi)組與T形切開(kāi)組膽囊管切開(kāi)探查陽(yáng)性率無(wú)明顯差別(P>0.05)，術(shù)中均無(wú)膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后均無(wú)膽囊管殘端結(jié)石，表明橫向切開(kāi)與T形切開(kāi)探查膽囊管對(duì)于預(yù)防與處理術(shù)中膽囊管可能存在的結(jié)石均是安全、有效的。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能提示只要充分的精細(xì)化游離解剖膽囊管，T形切開(kāi)并未明顯增加手術(shù)時(shí)間，反而將不易取出的膽囊管結(jié)石可能變得相對(duì)容易取出，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。切開(kāi)前適當(dāng)調(diào)整膽囊位置，以免膽囊管扭轉(zhuǎn)。剪開(kāi)時(shí)左手需控制好牽拉的張力，防止膽囊管撕脫，同時(shí)剪開(kāi)方向應(yīng)注意盡量與膽囊管長(zhǎng)軸保持一致，以利膽汁排出。

總之，無(wú)論是膽囊管橫向切開(kāi)抑或T形切開(kāi)探查，其目的均是確保膽囊管殘端內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留。因此，兩種探查方法的應(yīng)用并無(wú)嚴(yán)格區(qū)別，其應(yīng)用應(yīng)依據(jù)術(shù)中膽囊管的具體情況而定。