李舒凡，徐繼威，李 嘉，張彩云，曾華東，溫苑章

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州，514031)

重癥急性胰腺炎(serious acute pancreatitis，SAP)病情兇險(xiǎn)，病死率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，往往涉及全身多個(gè)臟器；其中胰腺壞死并感染是SAP患者死亡的重要原因[1-2]。急性胰腺炎開始通常為無菌性壞死，然而一旦并發(fā)感染，患者全身狀態(tài)可迅速惡化，對(duì)于感染壞死性胰腺炎，目前公認(rèn)的治療原則是清除感染灶，術(shù)后充分、持續(xù)的引流。但開腹行壞死組織清除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較高[3]。近年，微創(chuàng)外科技術(shù)蓬勃發(fā)展，應(yīng)用腔鏡技術(shù)沿腹膜后入路對(duì)胰周感染壞死組織進(jìn)行清除、引流開始在臨床上得到應(yīng)用。自2016年1月以來我院采用此技術(shù)治療6例SAP患者，效果較滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2019年2月梅州市人民醫(yī)院肝膽外一科共為6例SAP患者行后腹腔鏡手術(shù)治療，其中男4例，女2例，中位年齡49(37～63)歲。病因高脂血癥4例，酒精性2例。5例無特殊病史，1例有糖尿病病史；4例入院后空腹血糖>11.1 mmol/L。患者發(fā)病后10 d～4周出現(xiàn)呼吸困難、高熱不退等嚴(yán)重的全身中毒癥狀，最高APACHE中位評(píng)分12(9～21)分，術(shù)前行CT檢查，提示壞死性胰腺炎并腹膜后大量積液，其中4例術(shù)前先予以彩超定位下行胰周積液穿刺引流術(shù)，全身中毒癥狀可緩解，但1～2周后再次出現(xiàn)反復(fù)高熱、心率增快、呼吸困難等感染中毒癥狀。患者入院至首次手術(shù)中位時(shí)間38.5(11～63)d，首次手術(shù)時(shí)間75～100 min，平均(84.0±6.7)min。術(shù)前24 h對(duì)患者進(jìn)行Marshall評(píng)分及Balthazar CT評(píng)級(jí)。Marshall評(píng)分均≥2分，Balthazar CT評(píng)級(jí)D級(jí)4例，E級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前予以奧曲肽抑制胰酶分泌、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、禁食、通便、保護(hù)各臟器功能等常規(guī)處理，入院后常規(guī)進(jìn)行Marshall評(píng)分，以評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度，行全腹部CT增強(qiáng)掃描，并行Balthazar CT評(píng)級(jí)，以了解胰腺壞死及積液分布范圍，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，3例留置鼻空腸管，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。術(shù)前根據(jù)患者病情并仔細(xì)閱CT片，了解胰腺壞死范圍及胰周、腹膜后積液分布(圖1、圖2)?；颊呷∮覀?cè)臥位，抬高腰橋，行三孔法后腹腔鏡腎上腺手術(shù)，分別于左腋后線肋緣下、左腋中線髂前上棘上2 cm、左腋前線肋緣下(圖3)穿刺Trocar[4]。腹腔鏡探查，見腹膜后組織水腫，切除多余腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，于腹膜返折外側(cè)打開腎周筋膜，進(jìn)入降結(jié)腸與左腎之間水腫的腎周間隙，小心分離此間隙，切開腎前腹膜，進(jìn)入腎旁前間隙(圖4)，吸除膿性積液，吸取的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，擴(kuò)大切口，進(jìn)入膿腔，用組織鉗小心、反復(fù)、多次取出黑色壞死組織(圖5、圖6)，沖洗膿腔，術(shù)區(qū)徹底止血，分別于胰腺前、下方置入帶有沖洗及多個(gè)側(cè)孔的引流管，由腹壁切孔引出并固定(圖7)。

1.3 術(shù)后處理 急性壞死性胰腺炎手術(shù)均無法一次性清除所有壞死組織，且疾病本身特點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)后必然有胰腺的繼續(xù)壞死及胰周積液的蓄積，因此術(shù)后通暢引流與沖洗顯得尤為重要?；颊咝g(shù)后予以3 000～6 000 mL生理鹽水持續(xù)灌洗，并予以低負(fù)壓吸引，注意保持引流管通暢。

圖1 術(shù)前胰周大量積液及壞死組織 圖2 術(shù)前穿刺引流管

圖3 術(shù)中Trocar分布圖 圖4 吸引器所示為剛進(jìn)入腎旁前間隙，可見膿液

2 結(jié) 果

4例經(jīng)過1次手術(shù)，2例經(jīng)過2次手術(shù)；1例行雙側(cè)手術(shù)，5例經(jīng)左側(cè)入路、入院至首次手術(shù)時(shí)中位時(shí)間38.5(11～63)d。6例患者均順利完成手術(shù)，首次手術(shù)時(shí)間75～100 min，平均(84.0±6.7)min。術(shù)中積液細(xì)菌培養(yǎng)分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、布氏檸檬酸桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌，術(shù)后全身中毒癥狀迅速4例經(jīng)過1次手術(shù)，2例經(jīng)過2次手術(shù)；1例行雙側(cè)手術(shù)，5例經(jīng)左側(cè)入路、入院緩解，1周后復(fù)查CT，提示壞死組織及胰周積液明顯減少(圖8)。1例患者術(shù)后2周再次出現(xiàn)高熱不退，復(fù)查CT提示胰周壞死及積液較一周前增多，再次行右側(cè)后腹腔鏡手術(shù)，患者取左側(cè)臥位，方法同左側(cè)后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后癥狀迅速緩解。2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例入院11 d施術(shù)，術(shù)后2周引流管見黃色帶有少許糞渣樣積液引出，考慮合并結(jié)腸瘺，先行保守治療1周，引流管仍有糞渣樣積液引出，10～50 mL/d，遂再次行回腸末段雙腔造瘺術(shù)，術(shù)后繼續(xù)引流管沖洗，引流液逐漸澄清；1例患者于術(shù)后1周引流管引出鮮紅色血性液，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮腹腔出血，予以輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀，加強(qiáng)止血治療后無再出血。4例患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，患者腹腔引流液澄清且<5 mL后，逐步(每次2 cm)退出引流管，直至完全拔除，患者腹膜后積液及壞死組織均完全消失。隨訪1個(gè)月～3年，均無復(fù)發(fā)。

圖5 用組織鉗小心取出黑色壞死組織 圖6 術(shù)中取出的壞死組織

圖7 術(shù)后留置引流管位置 圖8 術(shù)后胰周積液及壞死組織明顯減少

3 討 論

SAP并發(fā)胰周感染壞死一直是急性胰腺炎的治療難點(diǎn)，備受關(guān)注。胰腺感染壞死是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，減輕腹腔及腹膜后壓力，盡可能清除壞死組織，減少毒性物質(zhì)的吸收是成功救治SAP的主要外科手段[6]。本組6例患者，Marshall評(píng)分均≥2分，提示伴有器官衰竭，患者均有呼吸衰竭，其中4例合并腎功能衰竭，2例出現(xiàn)休克癥狀，如不及時(shí)外科干預(yù)，無法控制感染，從而危及生命。傳統(tǒng)開腹手術(shù)及術(shù)后持續(xù)灌洗作為經(jīng)典術(shù)式挽救了不少SAP患者的生命，但經(jīng)腹腔入路需打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，進(jìn)而顯露胰腺各段，這就不可避免地干擾了腹腔各臟器，并將腹膜后病菌帶入腹腔，增加腹腔感染，且引流管由腹膜后經(jīng)腹腔引流至腹壁外，容易引流不暢，壓迫腸管還可能造成腸瘺及腹腔出血。2013年國際胰腺病學(xué)會(huì)與美國胰腺病學(xué)會(huì)發(fā)布的《急性胰腺炎治療的循證指南》中指出，對(duì)于有癥狀的感染性壞死患者，壞死組織微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)優(yōu)于開放清創(chuàng)術(shù)[7]。常用的微創(chuàng)方法包括經(jīng)皮穿刺置管引流、腹腔鏡胰腺壞死組織清除、腎鏡經(jīng)竇道壞死組織清除等。國內(nèi)陳平等[8]采用腹腔鏡經(jīng)腹腔入路進(jìn)入腹膜后，對(duì)胰腺壞死組織進(jìn)行清除并置管引流，療效滿意，但理論上仍不可避免地面對(duì)腹腔與腹膜后相通所致細(xì)菌移位、腹腔感染等問題。Sileikis等[9]曾于2007～2009年采用三孔法腹腔鏡經(jīng)腹膜后行胰腺壞死組織清除、置管引流術(shù)，共治愈8例SAP患者。國內(nèi)劉榮等[10]為1例感染壞死性胰腺炎患者行雙側(cè)胰腺壞死組織清除、置管引流術(shù)，療效滿意。

自2016年開始我們采用后腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)腹膜后入路對(duì)胰腺壞死組織進(jìn)行清除、引流。相較經(jīng)皮腎鏡術(shù)前需經(jīng)腹膜后留置引流管，本方法更為直接，三孔法安全性高，可直接進(jìn)入腎旁前間隙，直視下行壞死組織清除。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)受限于視野及操作空間，本方法視野良好，可操作空間較大，出血易控制，且引流管可任意放置，引流更為充分。引流管不經(jīng)過腹腔，對(duì)腹腔干擾小，不易造成腹膜后積液及病菌流入腹腔從而導(dǎo)致腹腔感染。6例患者術(shù)后感染中毒癥狀均迅速緩解，引流管留置6周～3個(gè)月，均保持通暢。大多數(shù)SAP合并胰腺感染壞死發(fā)生在胰腺體尾部，常有胰周脂肪組織壞死，有時(shí)滲入左側(cè)結(jié)腸旁溝，本組患者均采用左側(cè)入路，通常一次手術(shù)可將壞死組織清除干凈，僅1例患者行雙側(cè)手術(shù)，降低了治療過程中反復(fù)多次清創(chuàng)手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，更加符合微創(chuàng)理念[11]。作者認(rèn)為，對(duì)于胰腺體尾部靠背側(cè)壞死合并大量積液的患者，適合行后腹腔鏡手術(shù)，首次手術(shù)采用左側(cè)入路。但胰腺炎患者腹膜后組織水腫，不利于辨認(rèn)腹膜后間隙，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前穿刺置管引流，術(shù)中清除腹膜外脂肪組織，經(jīng)引流管注入約1 000 mL的生理鹽水，使腎旁前間隙更為腫脹，利于術(shù)中辨認(rèn)及尋找。

SAP的外科干預(yù)時(shí)機(jī)一直是爭(zhēng)論焦點(diǎn)，原則上出現(xiàn)胰腺感染壞死應(yīng)外科干預(yù)，自2000年以來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，SAP的外科干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量延后[12-13]。無菌性胰周壞死可暫不處理，出現(xiàn)感染壞死后可考慮先行穿刺引流，緩解全身中毒癥狀，盡量將壞死組織清除術(shù)延遲至4～6周后[14]。本組患者中位時(shí)間38.5(11～63)d，4例入院1～3周在彩超定位下行胰周積液穿刺引流術(shù)，有效緩解了全身中毒癥狀，1～2周后再次出現(xiàn)反復(fù)高熱、心率增快、呼吸困難等感染中毒癥狀，行后腹腔鏡胰腺感染壞死組織清除、引流術(shù)，效果滿意。早期手術(shù)的1例患者，入院10 d出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，伴呼吸、腎功能衰竭，予以積極ICU治療的同時(shí)，次日行后腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流術(shù)，雖然迅速改善患者中毒癥狀，但術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸瘺，經(jīng)保守治療一周后仍有糞渣樣引流，最終開腹行回腸末端雙腔造瘺術(shù)。而且早期手術(shù)用組織鉗清除壞死組織時(shí)，容易將包裹至壞死組織內(nèi)未機(jī)化的小血管撕裂引起出血。筆者體會(huì)，對(duì)于絕大多數(shù)患者，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在4周后，此時(shí)患者已基本度過急性炎癥及多器官衰竭期，病情較平穩(wěn)，胰周壞死組織開始局限包裹，有助于術(shù)中減少損傷結(jié)腸及腹腔出血的幾率。術(shù)前先行穿刺引流，一方面可緩解中毒癥狀，另一方面有助于術(shù)中尋找腎旁前間隙，減少術(shù)中副損傷所致的出血、腸瘺等并發(fā)癥。此外，組織鉗夾取壞死組織時(shí)應(yīng)小口反復(fù)多次鉗夾，盡量避免大塊暴力撕扯壞死組織，出現(xiàn)滲血可予以雙氧水沖洗、壓迫止血。因此，后腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流術(shù)同樣適于Step-up原則，以減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，SAP并發(fā)胰周感染壞死行后腹腔鏡胰腺壞死組織清除、引流術(shù)安全、療效確切，通常采用左側(cè)入路，遵循Step-up原則，術(shù)中規(guī)范操作可減少手術(shù)并發(fā)癥。