任占良，張衛(wèi)鋒，張 泳，任小朋，高 山，邢明亮

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽，712000)

前縱隔腫瘤以手術(shù)治療為主，包括傳統(tǒng)縱劈胸骨、常規(guī)開胸、胸腔鏡下左胸或右胸入路微創(chuàng)手術(shù)[1]；而縱劈胸骨、常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時較長，術(shù)后并發(fā)癥較多；胸腔鏡下左胸或右胸入路微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷逐漸減小，但術(shù)中容易造成胸壁、肋間肌肉或肋間神經(jīng)損傷，發(fā)生運動與感覺障礙，術(shù)后疼痛不能完全避免[2]。近年經(jīng)劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)應(yīng)用于臨床，并取得了較好療效[3]。本院嚴格選擇適應(yīng)證，經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年7月本院胸心外科收治的41例前縱隔腫瘤患者，根據(jù)手術(shù)方式分為劍突組(n=17，經(jīng)劍突下胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù))與肋間組(n=24，行單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胸部增強CT、MRI等確診為前縱隔腫瘤，與周圍器官、大血管界限清晰；(2)原發(fā)性前縱隔腫瘤，腫瘤直徑<7 cm；(3)術(shù)前均行心電圖、心臟彩超、肺功能檢查等評估可耐受手術(shù)；(4)簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部增強CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔腫瘤侵犯包繞大血管或伴有遠處轉(zhuǎn)移；(2)伴有嚴重心肺、肝腎等功能障礙、器質(zhì)性病變；(3)胸部手術(shù)史或縱隔腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 劍突組 經(jīng)劍突下行胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)。采用單腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取平臥位，雙腿分開呈“人”字。術(shù)者立于患者雙腿之間，助手立于右側(cè)。取劍突下切口1.5 cm為觀察孔，依次切開皮膚、皮下，用食指輔助向后上鈍性分離皮下組織、腹直肌鞘及腹直肌，用手指向劍突后方游離(圖1)，建立胸骨后隧道進入前縱隔，注意避免損傷腹膜、膈肌，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入10 mm 30°胸腔鏡。取雙側(cè)肋弓下緣與左右鎖骨中線交點處做0.5 cm切口為操作孔，穿刺5 mm Trocar。超聲刀分離胸骨后間隙(圖2)，打開雙側(cè)縱隔胸膜(圖3～圖5)，探查縱隔腫瘤的位置、大小及與周圍臟器的關(guān)系。辨明腫瘤后沿胸骨后由下往上分離至胸廓入口處(圖6、圖7)，沿左側(cè)膈神經(jīng)前切開上縱隔胸膜，游離出左鎖骨下動脈、左頸總動脈、左無名靜脈等；沿右側(cè)膈神經(jīng)前切開右側(cè)上縱隔胸膜，游離出上腔靜脈、左無名靜脈；沿心包表面由下向上完整游離縱隔腫瘤及縱隔脂肪組織至胸廓入口(圖8)，離斷腫瘤血管(圖9～圖11)。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后完整取出。查看創(chuàng)面無出血，放置胸骨后引流管1根，外接水封瓶固定，囑麻醉師吸痰、鼓肺，確定肺復(fù)張良好，縫合切口(圖12)。

1.2.2 肋間組 采用單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，患者取左側(cè)45°臥位，麻醉后消毒鋪巾，取右側(cè)腋前線第4或第5肋間3～4 cm切口，置入切口保護套、胸腔鏡及手術(shù)操作器械，胸腔探查：各肺葉、葉間裂情況；探查縱隔腫瘤大小、質(zhì)硬、邊界情況。打開壁層胸膜，沿腫塊邊緣與心包前疏松結(jié)締組織分離腫瘤及周圍脂肪組織，向下分離至膈面，向上分離至頭臂靜脈上方及其周圍脂肪組織，在保護對側(cè)胸膜、左右膈神經(jīng)的同時切除前縱隔脂肪組織；沖洗胸腔，于原切口置入胸腔閉式引流管1根引出，接引流瓶。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后10 h早期進飲食，鼓勵患者早期下地活動，術(shù)后48 h停止鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后胸腔引流量≤100 mL，胸片示雙肺復(fù)張良好后拔除胸管。

1.3 觀察指標(biāo) 包括性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤直徑、病理類型等；術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胸引量、插管時間、術(shù)后住院時間、滿意度(非常滿意5分，滿意4分，較滿意3分，不滿意2分，極度不滿意1分)；術(shù)后并發(fā)癥：切口皮膚感覺異常、肺部感染、肺不張、胸腔積液；術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[4]。

圖1 劍突下切口 圖2 分離胸骨后間隙 圖3 打開胸膜

圖4 打開右側(cè)縱隔胸膜 圖5 打開左側(cè)縱隔胸膜 圖6 分離至胸廓入口

2 結(jié) 果

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤大小、術(shù)后病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。劍突組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后拔管時間短于肋間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。肋間組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，劍突組為11.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。術(shù)后第1天兩組均用鎮(zhèn)痛泵止痛治療，VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后第3天、第5天，劍突組VAS疼痛評分低于肋間組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。圍手術(shù)期兩組均無死亡病例。出院后隨訪1個月～1年，兩組各復(fù)發(fā)1例，均為胸腺癌患者，出現(xiàn)胸腔積液與心包積液，兩組復(fù)發(fā)率分別為5.88%與4.17%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.3063，P=0.5799)。

圖7 分離至胸廓入口 圖8 分離心包前方間隙 圖9 游離縱隔腫瘤及血管

圖10 游離縱隔腫瘤血管 圖11 離斷縱隔腫瘤血管 圖12 縫合后劍突下切口

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)術(shù)后病理類型(n)胸腺瘤胸腺囊腫畸胎瘤支氣管囊腫胸腺增生胸腺癌劍突組61161.41±7.394.93±0.571121021肋間組91556.60±8.224.57±0.781222152t/χ2值0.0209-1.9231-1.61891.8550P值0.88510.06180.11350.8690

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后胸引量(mL)拔管時間(d)術(shù)后住院時間(d)滿意度(分)劍突組65.24±19.49149.18±47.53214.54±59.113.17±0.627.32±1.084.25±0.52肋間組93.28±13.10137.35±24.17265.81±68.254.60±0.598.01±1.264.13±0.64t/χ2值5.5171-1.04662.50147.48731.8300-0.6376P值0.00010.30170.01670.00010.07490.5275

組別VAS疼痛評分(分)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天并發(fā)癥(n)皮膚感覺異常肺部感染肺不張胸腔積液合計劍突組2.38±0.492.03±0.841.90±0.2701102肋間組2.15±0.813.79±0.522.55±0.3921238t/χ2值-1.04148.28625.928912.1154P值0.30410.00010.00010.0005

3 討 論

前縱隔腫瘤大部分為良性或低度惡性[5]，體積增大后影響心肺功能[6]，除惡性淋巴源性腫瘤適于放化療外，如無手術(shù)禁忌證，主張盡早行手術(shù)治療[7]。術(shù)前胸部薄層CT掃描、MRI能顯示腫瘤與縱隔鄰近器官、血管的關(guān)系。傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)在腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管及臟器時具有優(yōu)勢，缺點是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，對呼吸循環(huán)功能影響大[8]，破壞了胸廓的穩(wěn)定性，增加了胸骨、縱隔及肺部感染的發(fā)生率。2014年Suda等[9]首次報道經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)中可更好地顯露膈神經(jīng)，切除范圍可達胸廓入口，減少了對呼吸與循環(huán)功能的影響，避免對肋間神經(jīng)的擠壓損傷，麻醉后無需變換體位[10]，目前已成為胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的主要入路[11-12]。經(jīng)側(cè)胸壁入路的胸腔鏡技術(shù)并未完全消除手術(shù)傷痛，Gonzalez-Rivas等[13]的研究顯示，經(jīng)側(cè)胸壁入路手術(shù)造成的肋間神經(jīng)損傷是導(dǎo)致術(shù)后胸壁疼痛的重要原因，進一步影響術(shù)后呼吸功能，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥。而劍突下入路是在三孔胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上改良的術(shù)式，更符合微創(chuàng)理念，劍突下神經(jīng)組織較少，不經(jīng)肋間，不會造成肋間神經(jīng)損傷及術(shù)后胸引管壓迫肋間神經(jīng)產(chǎn)生劇烈的疼痛，明顯減輕了切口疼痛[14]。其次，此術(shù)式不影響患者呼吸肌功能，因此術(shù)后康復(fù)更快。

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)根據(jù)縱隔腫瘤的偏向、生長部位，選擇經(jīng)左胸或右胸、雙側(cè)肋間入路，切口選擇有四孔法、三孔法、兩孔法，甚至單孔法，但多無法避免對肋間神經(jīng)的擠壓損傷[15]。隨著胸腔鏡技術(shù)水平的提高，經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)是全新的胸外科手術(shù)[16]，可清晰顯露前縱隔腫瘤與左無名靜脈、上腔靜脈及主動脈的關(guān)系，擁有接近正中切口開胸的手術(shù)視野，在前縱隔腫瘤手術(shù)中具有獨特優(yōu)勢。術(shù)中打開雙側(cè)縱隔胸膜后能清晰顯露雙側(cè)膈神經(jīng)；同時劍突下入路避免了術(shù)中器械及術(shù)后引流管對肋間神經(jīng)的壓榨傷，降低了術(shù)后急慢性胸痛發(fā)生率[17]。經(jīng)側(cè)胸壁入路術(shù)后疼痛主要由胸引管引起，是胸引管對肋間神經(jīng)的壓迫及對胸膜、膈肌的刺激；其次，胸引管刺激胸膜炎性分泌增加，胸引量增加，導(dǎo)致疼痛。術(shù)后盡早拔除胸腔引流管可減輕疼痛，促進患者早期下床活動，有助于加速血液循環(huán)、增加肺活量，利于肺充分復(fù)張、預(yù)防下肢靜脈血栓形成，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。有學(xué)者報道[18-19]，經(jīng)劍突下切除胸腺腫瘤相較以往術(shù)式具有術(shù)野暴露好、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕等特點。經(jīng)劍突下縱行切口切除縱隔腫瘤，更利于標(biāo)本的取出，尤其腫瘤過大無法取出時，劍突周圍無骨性結(jié)構(gòu)，取標(biāo)本時避開肋間，縱向延長切口更具優(yōu)勢。

經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇為：腫瘤直徑<7 cm，且與周圍臟器關(guān)系清楚無粘連的患者；對于直徑>7 cm界限清楚的縱隔腫瘤，采用經(jīng)肋間腔鏡手術(shù)；對于腫瘤侵犯周圍組織時，可采用經(jīng)肋間常規(guī)開胸手術(shù)。經(jīng)側(cè)胸壁入路手術(shù)需要單肺通氣，單肺通氣時術(shù)側(cè)肺被迫萎陷，術(shù)后被迫擴張；另一側(cè)肺強制高濃度氧氣通氣，肺部損傷較多，肺部感染、肺不張等并發(fā)癥增多[20]。經(jīng)劍突下入路三孔法胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)，采用單腔插管全麻及雙肺通氣，無需單肺通氣，術(shù)中、術(shù)后無需肺強制萎陷與擴張，術(shù)中單腔氣管插管較低的潮氣量即可完成手術(shù)，方便麻醉師對患者麻醉、呼吸道的管理；術(shù)中建立人工氣胸，對患者肺功能要求不高，因而術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯減少。此手術(shù)操作多在前縱隔部位，術(shù)中對肺組織無牽拉，術(shù)后對呼吸系統(tǒng)影響不大。而術(shù)中出血是其主要風(fēng)險，有人工氣胸，血管破裂后容易出現(xiàn)氣體栓塞；甚至需開胸止血。因此術(shù)中嚴格規(guī)范操作，對于術(shù)者及助手應(yīng)有熟練的開胸應(yīng)急處理能力。手術(shù)是團隊的配合，有一個優(yōu)秀的扶鏡助手非常重要；劍突下與左右肋間入路胸腔鏡手術(shù)視野不同，游離縱隔腫瘤時腫瘤位置偏左側(cè)時，鏡頭與光纖向左旋轉(zhuǎn)，鏡面朝右側(cè)旋轉(zhuǎn)；反之，腫瘤位置偏右側(cè)時，鏡頭與光纖靠右，鏡面朝左側(cè)旋轉(zhuǎn)，以獲得清晰視角。

經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)的優(yōu)勢如下：(1)劍突下切口視野寬闊，保證切除范圍，降低手術(shù)難度、術(shù)中出血風(fēng)險，相應(yīng)麻醉時間縮短，減少麻醉并發(fā)癥，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)單腔插管麻醉，對呼吸影響較小，避免肺萎陷再復(fù)張的損傷；(3)劍突下入路不經(jīng)過肋間隙，避免對肋間神經(jīng)擠壓傷，明顯減輕了術(shù)后疼痛。劍突下入路手術(shù)也有一定的缺點：(1)劍突下入路手術(shù)徑路較經(jīng)肋間入路長，操作需要較長的器械；(2)操作空間較小，器械相互打架，嚴重粘連時相對肋間切口入路操作困難；(3)因劍突下切口靠近膈肌附著處，進胸時應(yīng)注意避免誤入腹腔；(4)劍突下手術(shù)易壓迫心臟，操作難度大。Hernandez-Arenas等[21]報道，劍突下胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期心律失常是最常見的并發(fā)癥，可能與術(shù)中器械壓迫心臟有關(guān)。因此，經(jīng)劍突下作為一種新的胸外科手術(shù)入路，嚴格選擇適應(yīng)證及手術(shù)指征，劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)的臨床療效越來越受到胸外科的關(guān)注。

綜上所述，經(jīng)劍突下胸腔鏡治療前縱隔腫瘤創(chuàng)傷小，明顯減輕了術(shù)后疼痛，是安全、可靠、可選擇的手術(shù)入路，具有獨特的微創(chuàng)與快速康復(fù)優(yōu)勢，易于被廣大患者接受，且適于絕大多數(shù)的前縱隔腫瘤患者，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。