高 玲，皮紅英，陳 越

(解放軍總醫(yī)院 a.心血管外科，b.護(hù)理部，北京 100853)

據(jù)報(bào)道，腦卒中已位列我國疾病死因的首位[1]，居全球疾病死因第二位[2]，成為全球性公共健康問題。腦卒中的主要特點(diǎn)包括高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高病死率[3]，我國每年新發(fā)的腦卒中患者大約有200萬，其中由于殘疾導(dǎo)致不能獨(dú)立生活的腦卒中患者占70%～80%[4]。腦卒中不僅嚴(yán)重威脅到患者的生命，還給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何降低腦卒中患者的病死率和病殘率是亟需解決的問題。

近年來，臨床路徑作為一種臨床質(zhì)量管理工具，越來越多地被應(yīng)用到腦卒中患者的治療管理中。臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等)共同制訂的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[5]。然而，以往國外的研究顯示，臨床路徑對(duì)于腦卒中患者應(yīng)用效果并不明確[6-7]；國內(nèi)中文系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析[8-10]中，大多數(shù)學(xué)者納入的文獻(xiàn)只局限在中文文獻(xiàn)，對(duì)于英文文獻(xiàn)很少納入，可能不能全面地反映臨床路徑對(duì)腦卒中患者的作用效果。近年來，隨著臨床路徑的不斷推廣，新的隨機(jī)對(duì)照研究不斷出現(xiàn)，為開展相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)。因此，本研究旨在擴(kuò)大檢索范圍，同時(shí)納入國內(nèi)外中英文符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)現(xiàn)有的臨床路徑在降低院內(nèi)腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者病死率和功能狀態(tài)方面的應(yīng)用效果，以期得到明確結(jié)論。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫中檢索并收集關(guān)于在腦卒中患者中應(yīng)用臨床路徑相關(guān)研究的原始文獻(xiàn)，檢索詞包括stroke，cerebrovascular accident，cerebrovascular disorders，brain vascular accident，critical pathway，clinical pathway，care path，case management，care maps等；在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞包括腦卒中、腦血管病、腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血、臨床路徑、患者醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃等。檢索時(shí)間為從建庫至2017年，最后一次檢索時(shí)間截止到2017年12月20日。在檢索數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象應(yīng)為年滿18周歲以上，影像學(xué)檢查確診為腦卒中(包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中和短暫性缺血性腦卒中發(fā)作)；②進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行治療；③入院后接受系統(tǒng)的臨床路徑管理；④有對(duì)照組，研究類型包括隨機(jī)對(duì)照研究和非隨機(jī)對(duì)照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的研究(進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后納入其中質(zhì)量更好或信息更加全面的研究)；②原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全，通過直接或間接法無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)；③質(zhì)性研究。

1.3結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括院內(nèi)泌尿系感染發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、院內(nèi)總并發(fā)癥的發(fā)生率、院內(nèi)病死率、改良Rankin量表得分(modified Rankin scale，mRS)及住院時(shí)間。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由兩位研究者(高玲、陳越)分別獨(dú)立完成，遇到評(píng)價(jià)不一致的條目則進(jìn)行討論以達(dá)成一致，最終結(jié)果綜合兩名評(píng)價(jià)員的意見。隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體對(duì)以下方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：①隨機(jī)序列的生成；②是否做到分配隱藏；③實(shí)施偏倚；④測量和隨訪偏倚；⑤選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其他偏倚。每項(xiàng)指標(biāo)按照高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、低風(fēng)險(xiǎn)分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

非隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過MINORS評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條：①研究目的是否明確；②包括連續(xù)納入患者；③預(yù)期數(shù)據(jù)收集；④終點(diǎn)指標(biāo)是否能較好地反映研究目的；⑤終點(diǎn)指標(biāo)是否客觀；⑥與研究目的有關(guān)的隨訪；⑦失訪率<5%；⑧前瞻性計(jì)算樣本量；⑨對(duì)照組的選擇合適；⑩對(duì)照組是否同步；組間基線等價(jià)性；統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)。每一條為0～2分，最高分24分，分值表示的意義依次為：未報(bào)道，為0分；報(bào)道了但是信息不充分，為1分；報(bào)道了而且給出了詳細(xì)充分的信息，為2分。

1.5資料提取 資料提取的過程由兩名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行，完成后由兩人進(jìn)行核對(duì)，不一致的資料則重新提取。相關(guān)內(nèi)容包括研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究設(shè)計(jì)類型，研究對(duì)象的基本資料，研究的場所，干預(yù)的內(nèi)容、時(shí)機(jī)，結(jié)局指標(biāo)等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所提取的資料進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類變量，選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)作為合并統(tǒng)計(jì)量；對(duì)于連續(xù)性變量，選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量。主要包括對(duì)各項(xiàng)研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，P≥0.1，I2≤50%則選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1，I2>50%，但根據(jù)臨床上判斷認(rèn)為各組間具有一致性需要合并時(shí)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過分別剔除所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，觀察其對(duì)總體效應(yīng)量的影響，影響較小說明結(jié)果較穩(wěn)定，反之，則探討敏感性的來源。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)過文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)29篇[11-39]，共11 126例，其中臨床路徑組5 223例，對(duì)照組5 903例；納入中文文獻(xiàn)4篇[11-13,16]，英文文獻(xiàn)25篇[14,15,17-39]；隨機(jī)對(duì)照研究8篇[12-14,19,22,28,35,37]，非隨機(jī)對(duì)照研究21篇[11,15-18,20-21,23-27,29-34,36,38-39]。其中Deng等[19]發(fā)表的文獻(xiàn)中包含兩項(xiàng)研究，分別報(bào)道了腦出血患者和短暫性腦缺血患者應(yīng)用臨床路徑的情況，因此分別提取數(shù)據(jù)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見圖2。非隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)結(jié)果為得分為13～16分，文獻(xiàn)質(zhì)量處于中等水平，見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

IS：缺血性腦卒中；ICH：出血性腦卒中；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；BI：Barthel指數(shù)量表； NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；FIM：功能獨(dú)立性評(píng)定量表；mRS：改良Ranking量表得分；FMA：Fugl-Meyer評(píng)估量表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床路徑對(duì)腦卒中患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的影響 7項(xiàng)研究[18,25-26,33-34,36,39]比較了患者發(fā)生泌尿系感染的情況，見圖3，均為非隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果顯示，各研究間同質(zhì)性較好(P=0.37，I2=8%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，路徑組患者泌尿系感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(RR=0.47，95%CI0.33～0.66，P<0.000 1)。5項(xiàng)研究[14,18,22,25,39]比較了患者發(fā)生壓瘡的情況，見圖4，其中包括2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[14,22]，3項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究[18,25,39]。結(jié)果顯示，各研究間同質(zhì)性較好(P=0.23，I2=28%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組整體在壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.57，95%CI0.31～1.05，P=0.07)。但隨機(jī)對(duì)照亞組分析結(jié)果顯示，路徑組患者壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組(RR=0.31，95%CI0.12～0.85，P=0.02)。5項(xiàng)研究[14,18,21-22,25]比較了兩組總并發(fā)癥發(fā)生率，見圖5，其中包括2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[14,22]，3項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究[18,21,25]。結(jié)果顯示，各研究間同質(zhì)性較好(P=0.49，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，隨機(jī)對(duì)照研究中路徑組患者總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(RR=0.84，95%CI0.73～0.96，P=0.009)，而非隨機(jī)對(duì)照研究組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2臨床路徑對(duì)腦卒中患者病死率和獨(dú)立生活能力的影響 11項(xiàng)研究[12,15,17,19,20,22,24-26,36,38]比較了患者院內(nèi)死亡情況，見圖6，其中3篇隨機(jī)對(duì)照研究[12,19,22]，8篇非隨機(jī)對(duì)照研究[15,17,20,24-26,36,38]。結(jié)果顯示，各研究間同質(zhì)性較好(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.84，95%CI0.69～1.02，P=0.08)。3項(xiàng)研究[15,21,28]比較了院內(nèi)mRS>2分的患者比例，見圖7，包括1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[28]，2項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究[15,21]。結(jié)果顯示，各研究間同質(zhì)性較好(P=0.37，I2=1%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組院內(nèi)mRS>2分的患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.96，95%CI0.91～1.01，P=0.10)。但非隨機(jī)對(duì)照分析結(jié)果顯示，路徑組患者院內(nèi)mRS>2分的患者比例低于對(duì)照組(RR=0.95，95%CI0.90～1.00，P=0.04)。

2.3.3臨床路徑對(duì)腦卒中患者住院時(shí)間的影響 15項(xiàng)研究[12,14,16-20,22-23,25,27-28,32,35-36]比較了兩組患者住院時(shí)間，見圖8，包括6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[12,14,19,22,28,35]和9項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究[16-18,20,23,25,27,32,36]。結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=89%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，路徑組住院時(shí)間短于對(duì)照組(RR=-1.96，95%CI-2.92～-1.01，P<0.000 1)。

3 討 論

研究表明腦卒中后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，且其與患者的預(yù)后密切相關(guān)[40]。研究顯示，腦卒中患者泌尿系感染發(fā)生率高達(dá)11.5%[41]。本研究結(jié)果①研究目的是否明確；②包括連續(xù)納入患者；③預(yù)期數(shù)據(jù)收集；④終點(diǎn)指標(biāo)是否能較好地反映研究目的；⑤終點(diǎn)指標(biāo)是否客觀；⑥與研究目的有關(guān)的隨訪；⑦失訪率<5%；⑧前瞻性計(jì)算樣本量；⑨對(duì)照組的選擇合適；⑩對(duì)照組是否同步；組間基線等價(jià)性；統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)；每一條為0～2分，0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息，最高分共24分顯示，臨床路徑可顯著降低腦卒中患者的泌尿系感染發(fā)生率。此外，臨床路徑還可降低皮膚壓瘡及院內(nèi)總并發(fā)癥的發(fā)生率。2017年中國腦卒中早期康復(fù)治療指南指出，預(yù)防并發(fā)癥和減輕功能障礙是腦卒中患者早期康復(fù)的根本目的[42]。本研究結(jié)果顯示，臨床路徑恰好能夠起到幫助患者預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用，使患者受益。這可能與臨床路徑本身的特點(diǎn)有關(guān)。臨床路徑本質(zhì)上是一種規(guī)范的診療流程，路徑中對(duì)于并發(fā)癥預(yù)防的人群、時(shí)機(jī)和方法均進(jìn)行了非常明確的規(guī)定，因此醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行過程中可操作性更強(qiáng)，因此產(chǎn)生了更好的效果。

表2 非隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 臨床路徑對(duì)腦卒中患者泌尿系感染發(fā)生率的影響

mRS[43]用于評(píng)定腦卒中患者的獨(dú)立生活能力，大于2分表示中重度殘障，需要依賴他人的幫助。本研究結(jié)果顯示，臨床路徑組患者獨(dú)立生活能力優(yōu)于對(duì)照組，這在以往的研究中少見報(bào)道。這可能會(huì)大大減輕患者本人乃至整個(gè)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但由于報(bào)道該量表得分情況的研究較少，可納入的研究也較少，此項(xiàng)結(jié)果還需要更多有效的研究來證實(shí)。盡管如此，臨床路徑并沒有降低腦卒中患者的病死率，這可能與影響病死率的因素較多有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，臨床路徑組患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，這與其他學(xué)者[8-9]對(duì)于中文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析的研究結(jié)果一致。但由于本研究所納入的文獻(xiàn)研究時(shí)間跨度較大，因此不同研究間住院時(shí)間的異質(zhì)性較大。

圖4 臨床路徑對(duì)腦卒中患者壓瘡發(fā)生率的影響

圖5 臨床路徑對(duì)腦卒中患者住院總并發(fā)癥發(fā)生率的影響

本研究的優(yōu)點(diǎn)是檢索范圍廣，納入文獻(xiàn)數(shù)量多，不僅納入了大量的英文文獻(xiàn)，而且增加了近年來發(fā)表的國內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，為結(jié)果分析提供了大量資料。但也存在一些不足，主要包括：①臨床路徑的內(nèi)容本身存在差異，可能增加結(jié)果的異質(zhì)性；②由于所納入研究的時(shí)間跨度較大，結(jié)局指標(biāo)不完全一致，導(dǎo)致部分結(jié)果無法進(jìn)行合并；③納入文獻(xiàn)包括一部分非隨機(jī)對(duì)照研究，可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。因此,在解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)慎重。

圖6 臨床路徑對(duì)腦卒中患者院內(nèi)病死率的影響

圖7 臨床路徑對(duì)腦卒中患者獨(dú)立生活能力的影響

綜上所述，臨床路徑可以降低腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于腦卒中患者獨(dú)立生活能力的恢復(fù)，同時(shí)縮短住院時(shí)間。建議今后的研究應(yīng)注重臨床路徑對(duì)于居家腦卒中患者影響的研究，更好地服務(wù)于廣大患者。

圖8 臨床路徑對(duì)腦卒中患者住院時(shí)間的影響