楊鵬遠,黃許森

(1.右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色533000； 2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，也是世界范圍內(nèi)病死率最高的三大腫瘤疾病之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)因?qū)ξ改c道血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)有較高辨識度，在胃癌根治術(shù)中得到廣泛開展及普遍應(yīng)用。在腹腔鏡胃癌根治術(shù)(laparoscopic-assisted radical gastrectomy，LARG)圍術(shù)期護理方面，各級醫(yī)療單位開展水平不同，大多仍延續(xù)傳統(tǒng)的圍術(shù)期護理模式，這對LARG后患者的康復(fù)造成不同程度的限制。而加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正是根據(jù)大量的循證醫(yī)學證據(jù)，對圍術(shù)期的諸多環(huán)節(jié)進行干預(yù)及優(yōu)化，科學、有效地加快術(shù)后患者的康復(fù)過程[2-3]。ERAS之前也稱快通道康復(fù)外科，其主要內(nèi)容包括術(shù)前對患者進行ERAS知識多模式宣教，降低鼻胃管、引流管、尿管等的使用頻率及減少使用時間，多模式復(fù)合麻醉鎮(zhèn)痛，縮短術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)后早期進食和下床活動，限制圍術(shù)期輸液等[2,4]。ERAS的主要優(yōu)勢在于提升醫(yī)療診治質(zhì)量和效率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復(fù)，縮短術(shù)后留院時間，節(jié)省社會醫(yī)療資源及減輕疾病經(jīng)濟負擔[4-5]?，F(xiàn)就ERAS在LARG圍術(shù)期中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展進行綜述，以期為ERAS在臨床的廣泛開展提供幫助。

1 多模式宣教

對患者進行ERAS知識健康宣教是整個ERAS實施過程中較為重要且最容易被忽視的環(huán)節(jié)之一。患者及家屬對診療方案不熟悉或者醫(yī)護人員對ERAS知識宣教不足等均會降低ERAS方案的依從率。楊洋等[6]在術(shù)前宣教中加入ERAS康復(fù)內(nèi)容，將ERAS的優(yōu)點及注意事項詳細告知患者及家屬，或者通過其他方式讓患者主動了解ERAS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在多模式宣教的影響下，患者的早期進食、進水依從率得到明顯提高。還有諸多研究表明，在腹部大手術(shù)圍術(shù)期進行充分的宣傳與動員不僅可以加強ERAS方案的整體應(yīng)用效果，還可以提高患者的就診滿意度[7-9]。在宣傳教育方式上，床頭卡、宣傳欄、多媒體宣教等多種方式已在臨床運用[8,10]。隨著信息傳播方式的多樣化，進一步拓寬ERAS知識傳播途徑，通過更多方式讓患者及家屬了解ERAS的益處，會對ERAS的應(yīng)用及發(fā)展產(chǎn)生積極推動的作用。多模式宣教在一定程度上加強了醫(yī)患之間的溝通，重視醫(yī)師與患者的交流，對良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建有很大幫助。

2 術(shù)前禁飲禁食

傳統(tǒng)圍術(shù)期觀點認為LARG術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁飲禁食，且禁食時間多為12 h以上，為防止術(shù)中麻醉誤吸，術(shù)前也禁止飲水。而諸多ERAS研究均表明縮短術(shù)前禁飲禁食時間可以緩解LARG患者的焦慮、緊張等不適，強調(diào)在不影響手術(shù)操作及患者安全的前提下適度縮短禁飲禁食時間[11-12]。Ding等[13]進行的一項Meta分析結(jié)果顯示，ERAS方案中將禁飲禁食時間縮短，并術(shù)前口服糖類液體，與傳統(tǒng)圍術(shù)期方案相比，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。Liu等[14]研究發(fā)現(xiàn)禁飲禁食可增加患者手術(shù)恐懼及不適感等，不利于患者術(shù)前準備及術(shù)后康復(fù)。但以上研究是在無腸梗阻、腸麻痹等胃腸動力學的患者中開展的，如果患者術(shù)前出現(xiàn)腸梗阻或腸麻痹等影響胃腸動力學的疾病，在禁飲禁食時間上可能會延長或需要重插鼻胃管等輔助措施，避免術(shù)中出現(xiàn)呃逆、誤吸等并發(fā)癥[15]。關(guān)于禁飲禁食并不是一成不變的，術(shù)者及麻醉師可在術(shù)前隨訪時仔細評估患者是否具備縮短禁飲禁食的條件，以提出適合患者實際情況的禁飲禁食時間。

3 鼻胃管的使用

傳統(tǒng)醫(yī)學觀點認為鼻胃管主要可發(fā)揮以下作用：①引流出多余胃液，避免麻醉誤吸。②減輕胃膨脹，利于術(shù)中腹腔鏡操作，降低術(shù)中操作難度。③避免術(shù)后胃液對吻合口造成影響，減少吻合口瘺等發(fā)生。④術(shù)中止血不徹底，術(shù)后出血時可及時發(fā)現(xiàn)。曹宏泰等[16]回顧性分析了235例根治性胃癌切除患者，其中ERAS組(n=129)術(shù)后鼻胃管的使用時間短于傳統(tǒng)組(n=106)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均未見明顯差異。辛志強和任雙義[17]將169例行LARG的胃癌患者隨機分為快速康復(fù)組(n=67)和傳統(tǒng)外科組(n=102)，其中快速康復(fù)組術(shù)前即不留置鼻胃管及機械性清腸，而傳統(tǒng)外科組兩者均實施。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中誤吸及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，ERAS組術(shù)后首次排氣時間也短于傳統(tǒng)外科組。Wang等[18]進行的一項Meta分析結(jié)果也證實不留置鼻胃管具有安全性及可行性，還可減少患者的不適，方便術(shù)后早期進食。很多研究及專家共識[19-21]高度推薦避免術(shù)前常規(guī)使用鼻胃管。目前臨床上鼻胃管的使用頻率大幅度降低，如果出現(xiàn)術(shù)中胃液積累、胃膨脹，不利于手術(shù)操作或術(shù)后出現(xiàn)腸道梗阻，可能影響吻合口愈合，才選擇放置鼻胃管進行引流。

4 術(shù)前口服糖類溶液

LARG患者術(shù)前一晚應(yīng)避免空腹過夜，防止術(shù)前患者出現(xiàn)胰島素抵抗和不適。患者術(shù)前因機體應(yīng)激會產(chǎn)生焦慮、緊張、疼痛等各種不適，若術(shù)前未合并糖尿病，麻醉前2 h內(nèi)口服平衡液或糖類液體等可以有效減輕患者的不適[22]。姬長偉等[23]認為胃腸手術(shù)，尤其是低位胃腸道手術(shù)在術(shù)前可適當服用少量糖類液體。在Ji等[24]的ERAS研究中，ERAS組患者在手術(shù)前一晚獲許正常進流食的情況下，術(shù)前4 h還可飲用500 mL富含糖類的飲料，每100毫升飲料中含有18.0 g的糖類。而傳統(tǒng)護理組術(shù)前禁食10 h，禁飲6 h，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯差異，不僅安全可行，還可有效緩解患者的焦慮癥狀。目前臨床上術(shù)前糖類的種類仍較少，單純口服溶液對患者胃腸道的影響有限。如果出現(xiàn)更多適合胃腸道手術(shù)患者術(shù)前的口服溶液或適合糖尿病患者的營養(yǎng)配比溶液，患者的選擇性也會增加。

5 疼痛管理

疼痛管理主要包括術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，傳統(tǒng)觀念認為全身麻醉能夠滿足LARG的術(shù)中要求，而忽略了阿片類藥物對患者胃腸道功能的影響[22]。ERAS在麻醉藥品和麻醉方式上均有較大改進。術(shù)中麻醉藥品中大多是長效阿片類藥物，此類藥物會對胃腸道的蠕動造成影響，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率。ERAS在術(shù)中推薦使用對胃腸道功能影響較小的短效麻醉藥物，主要包括舒芬太尼、瑞芬太尼等短效阿片類以及阿曲庫銨、羅庫溴銨等短效肌松劑[19,25]。但短效麻醉藥物適用于手術(shù)短暫的患者，LARG持續(xù)時間普遍較長，僅使用短效麻醉藥物不能滿足LARG的麻醉要求。因此，復(fù)合麻醉可更好地解決這一問題，在術(shù)中使用胸段麻醉，并留置硬膜外導管，術(shù)中時間較長時可經(jīng)導管補充布比卡因等硬膜外麻醉藥物[22,23,26]。也有研究表明術(shù)后留置硬膜外導管，經(jīng)導管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛也能取得良好效果[27]。復(fù)合鎮(zhèn)痛既滿足了LARG手術(shù)要求，又減少了術(shù)后阿片類藥物的使用[28-29]。但是，胸段硬膜外麻醉是一種有創(chuàng)操作，在很多醫(yī)院仍不具備開展此類麻醉的條件，關(guān)于有創(chuàng)操作風險和促進康復(fù)的利弊問題，目前仍缺少有說服力的研究證據(jù)。

6 術(shù)后早期進食

雖然腹腔鏡技術(shù)減小了手術(shù)切口長度，減少了術(shù)中出血量，但其對胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)的改變與開腹手術(shù)差別不大，術(shù)后發(fā)生腸梗阻、腸麻痹等并發(fā)癥的概率仍偏高[21]。胃腸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腸麻痹是影響術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，如何預(yù)防及治療術(shù)后腸麻痹也是ERAS需要解決的關(guān)鍵性難題。有文獻表明，早期假食(如咀嚼口香糖等)有利于刺激患者腸蠕動[30]。鼓勵患者術(shù)后盡快經(jīng)口進食，也能降低術(shù)后腸麻痹發(fā)生率。Kingma等[31]認為早期咀嚼口香糖類似一種模仿進食的作用，咀嚼過程可在一定程度上降低術(shù)后腸梗阻的風險，其機制可能是該過程能刺激迷走神經(jīng)興奮，加快胃腸蠕動。Dua等[32]用無創(chuàng)的方式監(jiān)測出術(shù)后早期進食能夠促進胃腸平滑肌的活動，防止術(shù)后胃排空延遲的出現(xiàn)。這也從側(cè)面證明了鼓勵患者術(shù)后早期盡快進食能夠降低術(shù)后腸麻痹發(fā)生率。有文獻指出，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加胃腸道黏膜血流量，為胃腸道黏膜提供能量和代謝交換，促進黏液和具有細胞保護作用的前列腺素E的釋放，有效預(yù)防術(shù)后胃腸應(yīng)激性黏膜病變[33]。但在ERAS臨床應(yīng)用中，患者術(shù)后早期經(jīng)口進食依從性并不高，可能與患者食欲低、身體虛弱等有關(guān)[34]。如果患者出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良或營養(yǎng)無法滿足消耗等狀況，應(yīng)及時與營養(yǎng)科醫(yī)師合作，共同為患者制訂可行的個體化營養(yǎng)支持治療方案[27,30]，借助腸內(nèi)營養(yǎng)等輔助措施來保證患者術(shù)后營養(yǎng)供應(yīng)。關(guān)于LARG患者圍術(shù)期的營養(yǎng)支持仍需大量隨機對照試驗或應(yīng)用研究來論證。

7 腹腔引流管的使用

腹腔引流管的使用臨床上仍有部分爭議，有研究表明胃癌根治術(shù)中不置腹腔引流管不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[35-36]。Jacopo等[37]研究表明，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)患者使用腹腔引流管既未發(fā)揮出明顯優(yōu)勢還增加了患者的不適感，影響患者術(shù)后早期下床活動。即使術(shù)后未使用腹腔引流管的患者，在后期也未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生。Hallam等[38]的研究結(jié)果也符合這一結(jié)論。并且其他關(guān)于ERAS不放置引流管的諸多研究最后結(jié)果也未見肺炎、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率增加[39-40]。但是，很多醫(yī)療機構(gòu)在術(shù)中仍習慣放置腹腔引流管，可能術(shù)者考慮到并發(fā)癥的出現(xiàn)會加重患者病情或結(jié)合患者手術(shù)過程、患者身體狀況、后期護理等因素，而選擇更為便捷、安全的診療手段。在術(shù)中或術(shù)后即使放置引流管也應(yīng)在術(shù)后盡早拔除，避免應(yīng)激、感染等發(fā)生。如果手術(shù)過程順利且止血徹底，為提高患者就醫(yī)體驗及康復(fù)療效，嘗試不使用腹腔引流管在一定程度上也是安全可行的。

8 目標導向液體管理

傳統(tǒng)開放性液體治療方案會引起機體大量晶體液積累，導致腸壁組織間隙水腫等不良預(yù)后，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[41]。ERAS對此做出改進，強調(diào)對患者圍術(shù)期的液體輸注進行精細化管理，在術(shù)中血流動力學監(jiān)測下根據(jù)指標變化進行定量液體輸注[42]。王翔等[43]在ERAS應(yīng)用中采用目標性導向液體治療方案，在麻醉誘導前給予補償性擴容(5 mL/kg)，并在術(shù)中監(jiān)測患者每搏量及每搏量變異度等指標，每搏量變異度<13%才進行容量性補液，并結(jié)合血管活性藥物等避免過度輸注液體。結(jié)果顯示，精細化液體管理可減少術(shù)后應(yīng)激及不良反應(yīng)發(fā)生，促進患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。Rollins和Lobo[44]進行的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中監(jiān)測心排血量來指導靜脈輸液和肌力藥物的給藥可以降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及改善組織灌注和氧合。目前限制性補液的觀點已得到普遍共識，但精細化管理增加了術(shù)中監(jiān)護工作量，最合適的監(jiān)測指標也尚未達成廣泛共識，目標導向的補液在臨床一線應(yīng)用度并不高[45-46]。按照ERAS減少液體輸注量的原則，麻醉或外科醫(yī)師需結(jié)合使用血管活性藥物合理選擇液體制劑來減少液體的過多輸注，這增加了臨床醫(yī)師對液體管理的難度。傳統(tǒng)開放性補液的做法目前在臨床應(yīng)用仍較多，短時間內(nèi)改變此種補液方式仍有一定的困難。

9 小 結(jié)

ERAS涉及外科學、麻醉學、護理學、營養(yǎng)學、心理學等多個交叉學科，各個學科負責的內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣，如何能將多個學科科學、有序聯(lián)系起來顯得尤為重要[47]。手術(shù)醫(yī)師既要根據(jù)患者特點制訂合理的治療方案，還要結(jié)合ERAS方案向各專業(yè)醫(yī)師提出實施建議，加強各學科間相互合作、交流等。以ERAS團隊的方式對患者病情進行全方位分析及加強圍術(shù)期精細化管理，可進一步保證ERAS在復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)用的安全性。雖然呼吁ERAS多學科團隊建立的呼聲越來越高，但在臨床實際應(yīng)用中仍面臨許多現(xiàn)實問題：如何選擇合理的人員結(jié)構(gòu)，有效的溝通手段，任務(wù)量的分配等。解決此類問題仍需要不斷研究及探討。

ERAS方案中有許多與傳統(tǒng)醫(yī)療方案相違背的觀點及干預(yù)措施，在方案實施過程中需要多學科、多方面充分溝通。盡管諸多循證醫(yī)學證據(jù)表明ERAS方案具有可行性，但是每例患者的病情及體質(zhì)等均有不同，制訂的ERAS方案也會產(chǎn)生很大區(qū)別。在應(yīng)用ERAS方案時應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，制訂個性化醫(yī)療方案[48]。ERAS強調(diào)以患者為中心，盡可能減少圍術(shù)期患者機體的創(chuàng)傷、應(yīng)激，讓患者術(shù)后盡快恢復(fù)至健康或正常狀態(tài)。這種新理念對目前的醫(yī)學，尤其是外科學影響巨大，伴隨著醫(yī)師、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科的加入，共同淘汰了很多傳統(tǒng)醫(yī)學中不符合當今醫(yī)學發(fā)展的措施，這也是ERAS發(fā)展最顯著的成效之一。