湯佳旎 劉學(xué)波

冠狀動脈造影術(shù)是評估冠狀動脈結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)冠狀動脈性心臟病(以下簡稱冠心病)診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著冠心病介入診治技術(shù)的高速發(fā)展，冠狀動脈造影術(shù)已不能滿足當(dāng)下精準(zhǔn)診療的需求。越來越多的研究結(jié)果提示，冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)可在冠狀動脈造影術(shù)的基礎(chǔ)上優(yōu)化經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，成為指導(dǎo)常規(guī)PCI和復(fù)雜、特殊病變PCI的重要工具，但其在常規(guī)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍十分有限?；诖?，歐洲經(jīng)皮心血管介入治療協(xié)會(EAPCI)分別于2018、2019年分兩次頒布專家共識，對目前冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行闡述[1-2]。第一部分主要側(cè)重于冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)對介入手術(shù)的指導(dǎo)與優(yōu)化，針對腔內(nèi)影像技術(shù)應(yīng)用中的5大問題進(jìn)行權(quán)威解答：①冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)能否改善患者PCI后臨床結(jié)局？②哪一類患者和病變應(yīng)在PCI時進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查？③哪種標(biāo)準(zhǔn)適用于血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)指導(dǎo)的優(yōu)化PCI？④如何評估支架失敗的原因？⑤腔內(nèi)影像技術(shù)的局限性有哪些？第二部分聚焦于腔內(nèi)影像技術(shù)評估急性冠狀動脈綜合征(ACS)罪犯病變和易損斑塊，評估冠狀動脈造影術(shù)模糊病變和臨界病變，以及指導(dǎo)介入治療。

1 冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)能否改善患者PCI后臨床結(jié)局？

2018年頒布的第一部分共識首先指出冠狀動脈造影術(shù)存在很多局限，例如無法全面評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)，對偏心斑塊、彌漫病變的判斷存在偏差。目前有關(guān)腔內(nèi)影像技術(shù)能否改善患者預(yù)后的研究很多，積累了較豐富的經(jīng)驗。ADAPT-DES(assessment of dual antiplatelet therapy with drug eluting stents)研究[3]是至今為止評估IVUS指導(dǎo)PCI最大規(guī)模的前瞻性、非隨機(jī)、多中心的觀察性研究，共納入8 583例患者，隨訪2年發(fā)現(xiàn)IVUS指導(dǎo)PCI的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率降低了28%。另外幾項隨機(jī)對照試驗(RCT)和meta分析結(jié)果均表明，IVUS指導(dǎo)PCI可減少遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生。然而，共識指出既往的研究存在局限性，如未預(yù)先設(shè)定具體的優(yōu)化方案、非隨機(jī)的研究設(shè)計等。2019年發(fā)表的ULTIMATE(intravascular ultrasound guided drug eluting stents implantation in “all-comers” coronary lesions)研究[4]彌補(bǔ)了這些缺陷。該研究納入1 448例擬植入支架的患者，實(shí)驗設(shè)計之初即制定了IVUS達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過1年隨訪的結(jié)果顯示，IVUS指導(dǎo)PCI顯著降低了靶病變失敗的發(fā)生率，為IVUS指導(dǎo)PCI再添新證據(jù)。

OCT指導(dǎo)PCI的臨床證據(jù)較少，比較OCT指導(dǎo)與造影指導(dǎo)PCI的RCT，如ILUMIEN-Ⅳ(optical coherence tomography guided coronary stent implantation compared to angiography: a multicenter randomized trial in PCI)研究和OCTOBER(European trial on optical coherence tomography optimized bifurcation event reduction)研究仍在進(jìn)行中，目前仍缺乏相關(guān)證據(jù)。最近ILUMIEN-Ⅲ(optical coherence tomography compared to intravascular ultrasound and angiography to guide coronary stent implantation: a multicenter randomized trial in percutaneous coronary intervention)研究[5]和OPINION(optical frequency domain imagingvs. intravascular ultrasound in percutaneous coronary intervention)研究[6]結(jié)果均提示，OCT指導(dǎo)PCI的即刻和近期結(jié)果均不差于IVUS指導(dǎo)PCI?；诩韧芯孔C據(jù)，共識認(rèn)為，對于大多數(shù)患者的病變，IVUS指導(dǎo)PCI與OCT指導(dǎo)PCI的效果相當(dāng)，均優(yōu)于單純使用造影指導(dǎo)PCI?？偨Y(jié)之前的研究結(jié)果，共識認(rèn)為，病變越復(fù)雜的患者，使用腔內(nèi)影像技術(shù)的獲益越大。鑒于IVUS和OCT這兩種腔內(nèi)影像技術(shù)的特點(diǎn)和局限性，IVUS在評估斑塊負(fù)荷和血管直徑，以及指導(dǎo)左主干病變、慢性完全閉塞病變(CTO)和腎功能不全患者的介入治療方面具有優(yōu)勢；OCT的分辨率高，在評估血栓、ACS罪犯病變，以及邊緣夾層和支架貼壁不良等方面具有優(yōu)勢。

2 哪種標(biāo)準(zhǔn)適用于IVUS、OCT指導(dǎo)的優(yōu)化PCI？

共識指出，應(yīng)在支架植入前使用腔內(nèi)影像技術(shù)檢查并評估病變和血管。根據(jù)斑塊的成分和分布，決定支架植入前如何對病變進(jìn)行預(yù)處理，如采用旋磨術(shù)、切割或棘突球囊，或是直接植入支架，再根據(jù)測量結(jié)果確定支架尺寸。為了獲得完整的病變和血管情況，應(yīng)在病變遠(yuǎn)端至少20 mm處回撤，直至左主干或右冠狀動脈開口結(jié)束。明確腔內(nèi)影像檢查結(jié)果和血管造影圖像的解剖對應(yīng)關(guān)系對指導(dǎo)支架植入(如支架定位)十分重要。

對于斑塊組織成分，共識第一部主要介紹IVUS和OCT在評估鈣化病變和脂質(zhì)斑塊中的作用。嚴(yán)重的靶病變鈣化與支架膨脹不佳有關(guān)，但是冠狀動脈造影識別鈣化斑塊的敏感度低。IVUS能夠評估鈣化病變的位置和范圍，但是不能測量鈣化斑塊的厚度；OCT的分辨率更高，能更精確地評估鈣化斑塊的形態(tài)。一項觀察性研究[7]提示，病變預(yù)處理后，OCT識別的鈣化斷裂與更好的支架膨脹相關(guān)。另一項OCT研究[8]提示，鈣化病變最大弧度>180°、最大厚度>0.5 mm和長度>5 mm，均與支架膨脹不佳相關(guān)。對于脂質(zhì)斑塊，灰階IVUS識別的回聲衰減斑塊、虛擬組織學(xué)IVUS、OCT和近紅外光譜成像識別的富脂質(zhì)斑塊與支架植入術(shù)后心肌梗死、遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生有關(guān)，與遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的關(guān)系尚不明確。

術(shù)前應(yīng)用腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)支架植入包括支架尺寸的選擇和支架植入后的優(yōu)化。合適的支架尺寸對于避免即刻并發(fā)癥發(fā)生和遠(yuǎn)期支架植入失敗至關(guān)重要?；谇粌?nèi)影像技術(shù)，目前可通過多種方法選擇支架直徑。先通過遠(yuǎn)端參考血管[外彈力膜(EEM)或者管腔直徑]選擇支架直徑，再對近段和中段支架進(jìn)行后擴(kuò)張，這一策略較為安全。應(yīng)用OCT根據(jù)EEM選擇支架尺寸的策略是可行的，但是由于OCT軸向穿透力較差，這種方式較根據(jù)管腔選擇更難。OPINION研究建議，根據(jù)管腔選擇支架直徑時，將平均管腔直徑加0～0.25 mm作為支架直徑；根據(jù)EEM選擇支架直徑時，建議將平均EEM直徑減去0.25 mm作為支架直徑。結(jié)合造影和腔內(nèi)影像檢查結(jié)果選擇的支架長度可覆蓋病變，避免支架邊緣殘余狹窄發(fā)生和在富脂質(zhì)斑塊區(qū)域植入支架。需要注意的是，相較于造影指導(dǎo)，IVUS指導(dǎo)選擇的支架直徑更大、長度更長，植入的支架更多。OPINION研究納入809例患者，分別應(yīng)用IVUS或OCT指導(dǎo)PCI，兩組均采用參考管腔的方法選擇支架直徑，結(jié)果顯示，IVUS組的支架直徑為(2.99±0.39) mm，顯著大于OCT組的(2.92±0.39) mm(P=0.005)。

支架植入后，IVUS或OCT可識別與支架和血管相關(guān)的異常情況，如支架膨脹不佳、病變覆蓋不全、支架貼壁不良、支架邊緣夾層形成和斑塊或組織脫垂，這些均與PCI的不良結(jié)局有關(guān)。IVUS和OCT的分辨率存在差異，使得OCT在識別病變、支架和組織成分等細(xì)微結(jié)構(gòu)方面具有明顯的優(yōu)勢。

既往有關(guān)支架膨脹、支架貼壁的相關(guān)研究和報道很多。共識認(rèn)為，在常規(guī)臨床操作中，支架膨脹率[支架內(nèi)最小管腔面積(MSA)/平均參考內(nèi)腔面積]應(yīng)至少>80%。對于非左主干病變，IVUS測量的MSA應(yīng)>5.5 mm2，OCT測量的MSA應(yīng)>4.5 mm2。支架植入即刻貼壁不良的臨床意義目前尚不明確。與IVUS相比，OCT可更精確地識別支架貼壁不良，且可精確測得貼壁不良的范圍，以及支架梁與管腔間的距離。一系列的OCT研究對發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓形成的患者進(jìn)行詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)有血栓節(jié)段的最小支架貼壁不良軸向距離為0.3～0.6 mm，縱向長度為1.0～2.1 mm。因此，支架植入后，對于距離<0.4 mm且長度<1.0 mm的貼壁不良無需糾正，對于嚴(yán)重貼壁不良應(yīng)進(jìn)行處理。對于支架邊緣夾層，OCT的分辨率較高，能夠識別IVUS無法識別的較小支架邊緣夾層。ILUMIEN-Ⅲ研究[5]中，OCT指導(dǎo)PCI支架邊緣夾層發(fā)生率至少是IVUS的3倍。既往研究結(jié)果顯示，OCT識別的ACS患者PCI后斑塊或組織脫垂的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率較穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后更高，可能與兩者脫垂組織或斑塊的成分不同有關(guān)。

3 如何評估支架失敗的原因？

共識強(qiáng)烈推薦應(yīng)用腔內(nèi)影像技術(shù)評估支架失敗，并且指出OCT是評價支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的首選方法。影像學(xué)檢查有助于判斷支架失敗的原因，指導(dǎo)后續(xù)治療，降低再次發(fā)生支架失敗的風(fēng)險。支架再狹窄的原因主要包括支架內(nèi)膜增生、支架膨脹不佳、支架斷裂和新生動脈粥樣硬化，IVUS能夠識別前3個原因，OCT能識別新生動脈粥樣硬化。此外，三維OCT能更清楚地識別支架斷裂。雖然目前尚缺乏前瞻性臨床研究的證據(jù)支持，但根據(jù)支架失敗的機(jī)制來制定個體化處理策略(如對支架膨脹不佳和貼壁不良引起的支架內(nèi)血栓形成的患者采用單純后擴(kuò)張，對新生動脈粥樣硬化引起的支架失敗患者植入支架)十分合理。

4 腔內(nèi)影像技術(shù)識別ACS罪犯病變

冠狀動脈造影術(shù)因其二維成像的局限性，可能缺失重要的病變特征信息。腔內(nèi)影像技術(shù)在ACS的診斷和治療中具有臨床價值。對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，大部分可通過造影檢查明確罪犯病變后開通血管，但仍有4%～10%的患者無法觀察到明顯的狹窄病變，需進(jìn)一步應(yīng)用腔內(nèi)影像技術(shù)鑒別是否存在其他非粥樣硬化性疾病。對于急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，癥狀有時不典型，心電圖常常無法提供定位信息;造影檢查有>30%的患者無法識別罪犯病變，>10%的患者顯示有多處可能的罪犯病變，有4%～10%的患者可能存在非梗阻性冠心病。因此，對于ACS患者，共識強(qiáng)烈推薦應(yīng)用腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)診斷和治療。

對于ACS罪犯病變，無論是斑塊破裂、斑塊侵蝕或鈣化結(jié)節(jié)，血栓的識別都至關(guān)重要，OCT是識別血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。因為血栓的存在，>20%的病變血管壁情況無法被識別。OCT和IVUS均能發(fā)現(xiàn)斑塊破裂的節(jié)段，但僅OCT能診斷斑塊侵蝕。EROSION(effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion)研究[9]結(jié)果的發(fā)布改變了既往對ACS治療的認(rèn)識，對殘余狹窄程度<70%的侵蝕性斑塊所致的ACS患者給予單用抗栓藥物治療，治療1個月后隨訪結(jié)果顯示血栓體積顯著縮小，血流水平顯著改善。鈣化結(jié)節(jié)是ACS罪犯病變中最少的，但可能影響PCI后的效果。識別鈣化性ACS病變的性質(zhì)，可指導(dǎo)病變的預(yù)處理，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

目前臨床上非阻塞性冠狀動脈病變心肌梗死(MINOCA)越來越受到重視。腔內(nèi)影像學(xué)檢查對MINOCA的病因診斷有很大的價值。一項研究[10]對造影檢查未見明顯斑塊破裂的女性心肌梗死患者行IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)有38%的患者發(fā)生斑塊破裂。對于冠狀動脈痙攣患者，一項OCT研究[11]發(fā)現(xiàn)，25%的患者存在血栓，26%的患者存在斑塊侵蝕。OCT能夠更清晰地分辨斑塊引起的原位血栓形成和血栓栓塞，以及其他可能引起冠狀動脈痙攣的原因。對于懷疑冠狀動脈自發(fā)夾層(SCAD)的患者，IVUS和OCT均可識別夾層。由于OCT檢查需要推注造影劑，故若患者存在假腔的可能性較大，則推薦使用IVUS。此外，IVUS可更好地觀察近段血管是否存在夾層，因為假腔的存在可能進(jìn)一步增大血管管徑，超過OCT的觀察范圍。

5 腔內(nèi)影像學(xué)對造影模糊病變和臨界病變的判斷

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈病變最常用的手段，但是對于斑塊負(fù)荷、鈣化病變、血栓性病變、嚴(yán)重扭曲病變和血管結(jié)構(gòu)異常(如瘤樣擴(kuò)張的病變)，造影檢查表現(xiàn)為模糊影像，腔內(nèi)影像學(xué)檢查可對這部分病變的識別提供更多有價值的信息。

對于穩(wěn)定型心絞痛患者，功能學(xué)檢查[血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)、瞬時無波形比率(iFR)等]是評估病變是否引起缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。腔內(nèi)影像技術(shù)可準(zhǔn)確測量病變的最小管腔面積(MLA)和斑塊負(fù)荷。既往有研究結(jié)合功能學(xué)檢查，通過MLA預(yù)測引起缺血的狹窄程度，但始終無法確定一個固定界值。對于左主干病變，F(xiàn)FR等功能學(xué)檢查具有局限性，IVUS在評價左主干病變方面具有重要意義?；诩韧芯?，共識推薦MLA<4.5 mm2需考慮進(jìn)行血運(yùn)重建，MLA>6.0 mm2選擇最佳藥物治療，MLA為4.5～6.0 mm則需進(jìn)行功能學(xué)評估。

6 總 結(jié)

冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)仍有一些局限性：①這些檢查需額外的時間和費(fèi)用。冠狀動脈腔內(nèi)影像技術(shù)在日本已作為常規(guī)的檢查項目，而在大多數(shù)國家僅作為選擇性檢查項目。圖像的采集和結(jié)果的判讀需要一定的學(xué)習(xí)周期，腔內(nèi)影像技術(shù)的獲益是建立在準(zhǔn)確的圖像解讀之上。②在某些復(fù)雜病變中導(dǎo)管的輸送性。這些復(fù)雜病變包括嚴(yán)重鈣化、扭曲或成角的解剖部位。在過去的幾十年中，OCT和IVUS已在技術(shù)性能(成像分辨率更高、回撤更快、自動檢測和測量血管或管腔、三維影像、與冠狀動脈造影圖像的自動匹配)等方面有了很大的提高，腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)是未來精準(zhǔn)醫(yī)療在心血管疾病介入診療領(lǐng)域的必然趨勢。隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腔內(nèi)影像技術(shù)將被更廣泛地應(yīng)用于臨床工作中。