錢(qián)菊英

2019年8月29日-9月1日在巴黎召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)上公布了5個(gè)新的臨床指南，內(nèi)容包括血脂管理、慢性穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈性心臟病(心下簡(jiǎn)稱冠心病)、糖尿病、室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)和急性肺栓塞等(APE)方面。指南公布后引起了心血管?？漆t(yī)生的廣泛關(guān)注，這些指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了知識(shí)更新，也有對(duì)現(xiàn)有疾病進(jìn)行更符合臨床實(shí)際情況的新分類。鑒于ESC的指南對(duì)我國(guó)心血管疾病的臨床診治具有重要影響，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專科分會(huì)邀請(qǐng)了相關(guān)領(lǐng)域的專家對(duì)這些指南進(jìn)行解讀，旨在幫助心血管專科醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科的臨床工作者能更好地理解這次ESC最新指南的內(nèi)容，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士在《再論低密度脂蛋白膽固醇的理想目標(biāo)值》的評(píng)論文章中,堅(jiān)持了他2年前在本刊上發(fā)表的觀點(diǎn)“低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至新生兒水平可能是減少動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的最理想目標(biāo)”。目前這一觀點(diǎn)有了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括隨機(jī)對(duì)照研究和meta分析研究結(jié)果的支持，正是基于這些證據(jù)，2019 ESC/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)血脂異常管理指南將極高風(fēng)險(xiǎn)患者的LDL-C目標(biāo)值設(shè)為降低50%和控制LDL-C絕對(duì)值<1.4 mmol/L(<55 mg/dL)；另外，新指南指出2年內(nèi)有再發(fā)血管事件的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，可考慮將LDL-C降至1.0 mmol/L(40 mg/dL)以下。

針對(duì)冠心病的重要臨床類型穩(wěn)定型冠心病，本次ESC公布了《2019 ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和處理指南》，首次提出了慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(CCS)的概念，以對(duì)應(yīng)臨床已廣泛使用的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。上海長(zhǎng)征醫(yī)院梁春教授在《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷與管理指南解讀》中指出：本次ESC指南在CCS新概念提出的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)冠心病自然疾病發(fā)展是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，病情的轉(zhuǎn)歸可受到生活方式干預(yù)、藥物治療、血運(yùn)重建等的影響。CCS在臨床上有6種常見(jiàn)情況，可將其劃分為臨床前期、近期診療和長(zhǎng)程診療三個(gè)階段。指南提出了CCS診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的六步法處理方案?？谷毖幬锱R床應(yīng)用的四步法方案是其中的亮點(diǎn)，應(yīng)更加重視CCS臨床個(gè)體化防治和長(zhǎng)期全程化管理策略。

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授解讀了在ESC年會(huì)發(fā)布的《2019年ESC室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》。該指南從SVT的定義、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)和診療管理等方面進(jìn)行闡述，并結(jié)合近年來(lái)大量的臨床與基礎(chǔ)研究成果，對(duì)室上性心律失常進(jìn)行了總結(jié)和評(píng)估，尤其是對(duì)各類SVT治療方案的選擇給出了最新的推薦建議，具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

APE是常見(jiàn)的致死性心血管疾病，ESC已于2000年發(fā)布第1版APE臨床指南，并于2008年和2014年分別進(jìn)行了更新。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院沈成興教授給讀者帶來(lái)了在前3版的基礎(chǔ)上結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由ESC發(fā)布的2019年APE臨床指南。該指南在APE的診斷、危險(xiǎn)分層、急性期治療、綜合風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性診斷和管理等方面予以進(jìn)一步更新。

糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，冠心病合并糖尿病患者常伴隨多種代謝紊亂，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程加快，心血管風(fēng)險(xiǎn)急劇增高?？茖W(xué)的綜合藥物治療對(duì)于改善這類高?；颊叩呐R床預(yù)后至關(guān)重要。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張瑞巖教授結(jié)合最新的指南，對(duì)冠心病合并糖尿病患者的綜合管理策略進(jìn)行了簡(jiǎn)要闡述。

為了更規(guī)范地使用腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)冠心病介入治療和對(duì)技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，ESC和歐洲經(jīng)皮心血管介入治療協(xié)會(huì)(EAPCI)分別于2018年和2019年公布了腔內(nèi)影像技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用的專家共識(shí)。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院劉學(xué)波教授在《淺談歐洲腔內(nèi)影像臨床應(yīng)用專家共識(shí)》一文中，結(jié)合專家共識(shí)，針對(duì)腔內(nèi)影像技術(shù)應(yīng)用中的五大問(wèn)題進(jìn)行了探討，包括：①冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像技術(shù)能否改善經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后的臨床結(jié)局？②哪一類患者和病變應(yīng)該在PCI時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查？③哪種標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該用于血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)指導(dǎo)的優(yōu)化PCI中？④如何評(píng)估支架失敗原因？⑤腔內(nèi)影像技術(shù)的局限性有哪些？此外，該文也介紹了利用腔內(nèi)影像技術(shù)在評(píng)估ACS罪犯病變和易損斑塊方面的價(jià)值。

梗死后心肌組織水平灌注是影響急性心肌梗死患者預(yù)后的重要因素。心臟MRI檢查是目前臨床中最接近于病理組織學(xué)的活體心肌檢測(cè)手段，不僅從心肌舒縮和心肌應(yīng)變等功能角度，而且從梗死面積、微循環(huán)障礙等組織學(xué)特征來(lái)定量定性評(píng)價(jià)梗死后心肌損傷重構(gòu)及其與臨床預(yù)后的關(guān)聯(lián)。卜軍教授介紹了基于心臟MRI的心肌多模態(tài)成像在梗死后心肌組織學(xué)評(píng)估和預(yù)后判斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

近年來(lái)，隨著對(duì)心力衰竭病理生理認(rèn)識(shí)的深入和心力衰竭干預(yù)措施的不斷發(fā)展，心力衰竭的治療觀念發(fā)生了很大的改變，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授在《心力衰竭治療的新概念》中著重介紹了易損期的概念和心率管理、利鈉肽系統(tǒng)的干預(yù)和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2i)在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值。

希望本期中各位專家對(duì)最新ESC指南的解讀能為臨床實(shí)踐提供重要的參考，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)疾病的臨床診治能力，最終改善患者的預(yù)后。