張百慧 黃瑾瑾 胡瑤琴 朱偉瑋

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院1麻醉科，2骨科（杭州310052）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青春期兒童最多見的脊柱畸形類型，目前對于AIS 脊柱側(cè)凸Cobb 角＞45°的患兒通常采用經(jīng)后路脊柱融合手術(shù)（posterior spinal fusion ，PSF）矯形治療，術(shù)中脊髓損傷引起的神經(jīng)功能缺陷是最常見的并發(fā)癥，永久性神經(jīng)損傷的總體風(fēng)險(xiǎn)為0.2%，AIS 的總體風(fēng)險(xiǎn)為0.06%［1］。術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測是減少脊柱手術(shù)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)鍵，但是可能會忽略脊髓內(nèi)的損傷，因此，喚醒試驗(yàn)被稱為判斷術(shù)中脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，是早期發(fā)現(xiàn)并可能預(yù)防脊髓損傷的方法之一，實(shí)施喚醒試驗(yàn)時(shí)需要術(shù)中降低麻醉深度，將患者喚醒后判斷其是否可根據(jù)外科醫(yī)生指令完成相關(guān)活動(dòng)，當(dāng)下肢自主運(yùn)動(dòng)完成，立即加深麻醉深度以完成手術(shù)。但是喚醒試驗(yàn)可能引起術(shù)中知曉、疼痛、情感傷害、意外拔管、暴露硬膜外靜脈引起空氣栓塞和因咳嗽引起的椎棒脫位或骨折等并發(fā)癥，為了避免這些并發(fā)癥，這就需要制定合理的麻醉方案，使用合理的麻醉藥物，盡量縮短喚醒試驗(yàn)的時(shí)間［3］。

1 全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）

TIVA 常用于AIS 矯正術(shù)中的喚醒試驗(yàn)，使患者能迅速喚醒，并能立即進(jìn)行神經(jīng)功能評估［4］。

1.1 鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物麻醉性鎮(zhèn)靜藥物異丙酚和咪達(dá)唑侖常用于TIVA 中。異丙酚具有快速起效和快速消退的特點(diǎn)，咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜催眠及順行性遺忘效果，經(jīng)常被用于AIS 手術(shù)喚醒試驗(yàn)中。合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥對提高喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量也非常重要，如果藥物過量會延長喚醒時(shí)間，但是藥量不足手術(shù)的疼痛刺激會使患者出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳、血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)，甚至可能造成氣管導(dǎo)管移位脫出、患兒術(shù)中受傷等意外危險(xiǎn)情況。鎮(zhèn)痛藥物多選擇瑞芬太尼，它是一種超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，由于瑞芬太尼的時(shí)量相關(guān)半衰期短于3 ～4 min，目前文獻(xiàn)多推薦瑞芬太尼用于脊柱側(cè)凸手術(shù)中。據(jù)報(bào)道［5］，瑞芬太尼和異丙酚之間存在協(xié)同作用，而適度的瑞芬太尼濃度已經(jīng)大大降低了應(yīng)答所需的異丙酚濃度。在兒童中，瑞芬太尼可以降低麻醉所需的異丙酚濃度，但增加瑞芬太尼的輸注則只產(chǎn)生極小的附加效果［6］。有學(xué)者［4］比較了異丙酚和咪唑安定在脊柱側(cè)凸手術(shù)中喚醒試驗(yàn)中的作用，在麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS），異丙酚組睜眼時(shí)間為（9 ± 2.15）min，咪唑安定組為（7 ± 3.15）min，異丙酚組運(yùn)動(dòng)時(shí)間為（12 ± 2.55）min，咪唑安定組為（21.25 ± 3.93）min，結(jié)果為咪唑安定/瑞芬太尼組的喚醒試驗(yàn)時(shí)間（睜眼時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間）明顯長于異丙酚/瑞芬太尼組。有研究認(rèn)為異丙酚能夠提供更好的喚醒條件，在相同的BIS 范圍內(nèi)，丙泊酚較咪達(dá)唑侖能更好評估神經(jīng)功能，建議采用異丙酚/瑞芬太尼輸注聯(lián)合BIS 麻醉深度監(jiān)測，提高脊髓手術(shù)喚醒試驗(yàn)的成功率。KURUEFE 等［7］通過對38 例脊柱側(cè)凸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中清醒試驗(yàn)，比較了咪唑安定/瑞芬太尼和咪唑安定/阿芬太尼的臨床療效，在咪唑安定/瑞芬太尼組喚醒試驗(yàn)時(shí)間為（5.8 ± 0.91）min，在咪唑安定/阿芬太尼組為（5.5 ± 0.68）min，喚醒時(shí)間短于CANBAY 等［4］研究結(jié)果，可能由于KURUEFE 等［7］將脊柱側(cè)凸手術(shù)分為6 個(gè)不同階段，咪唑安定輸注量按此分期逐漸減少，不同的咪唑安定輸注方式可能會導(dǎo)致喚醒試驗(yàn)時(shí)間的不同。目前阿片誘導(dǎo)的痛覺過敏和急性阿片耐受問題在AIS 術(shù)中得到了廣泛的證實(shí)，KARS 等［8］通過回顧性分析比較了瑞芬太尼與芬太尼用于AIS 術(shù)后24 h 內(nèi)阿片類藥物的總消耗量，與瑞芬太尼相比，接受芬太尼的患者術(shù)后使用阿片類藥物和疼痛評分增加，用芬太尼替代瑞芬太尼在AIS 手術(shù)中并不能解決痛覺過敏或急性耐受的問題。還有報(bào)道嘗試在脊柱手術(shù)誘導(dǎo)時(shí)使用新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥地佐辛替代芬太尼，與芬太尼組相比地佐辛并沒有縮短喚醒時(shí)間，但減少了肌松拮抗藥物的應(yīng)用及喚醒期躁動(dòng)的發(fā)生，術(shù)中保持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)［9］。

有報(bào)道［10］表明，相較于瑞芬太尼，靶控輸注舒芬太尼鎮(zhèn)痛和預(yù)防咳嗽和躁動(dòng)效果更好。MARTORANO 等［11］認(rèn)為舒芬太尼有更好的鎮(zhèn)痛效果和保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，可提高喚醒質(zhì)量，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，舒芬太尼的有效部位濃度較高，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可抑制傷害性刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)，如氣管內(nèi)插管和手術(shù)切口的刺激，超出適當(dāng)范圍的高劑量可能導(dǎo)致喚醒實(shí)驗(yàn)延遲或失敗，而低于適當(dāng)范圍的劑量可能導(dǎo)致更強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，舒芬太尼能影響邊緣系統(tǒng)的阿片受體，消除疼痛引起的情緒反應(yīng)，如焦慮、緊張和難以入睡［12］。REHBERG 等［13］進(jìn)行過一項(xiàng)研究，使用瑞芬太尼進(jìn)行脊柱側(cè)凸手術(shù)中喚醒試驗(yàn)時(shí)，睡眠質(zhì)量受損，持續(xù)時(shí)間長達(dá)6 個(gè)月，而舒芬太尼對睡眠質(zhì)量無明顯影響，但是研究者認(rèn)為還需要大量的隨機(jī)試驗(yàn)來證實(shí)這些初步結(jié)果。

1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪啶是一種高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，其作用部位位于藍(lán)斑，它抑制去甲腎上腺素的突觸前釋放，而去甲腎上腺素是其鎮(zhèn)靜和催眠作用的主要原因［14］，呈劑量依賴性，即使在高劑量下，右美托咪啶也不會伴隨呼吸抑制，讓患者很容易被喚醒和合作，而且右美托咪啶的心血管穩(wěn)定性已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)［15］，因此可以改善喚醒試驗(yàn)中患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少躁動(dòng)，適于術(shù)中喚醒，還可減少兒童吸入七氟醚后出現(xiàn)焦慮情況的發(fā)生［16］。外科手術(shù)引起多種代謝、內(nèi)分泌和免疫變化，統(tǒng)稱為“應(yīng)激反應(yīng)”，這通常會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期延長，麻醉管理可以調(diào)節(jié)這種生理反應(yīng)［17］。有研究者認(rèn)為內(nèi)分泌和炎癥反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥（如疲勞、精神錯(cuò)亂、心房顫動(dòng)）的原因之一，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、代謝和/或炎癥反應(yīng)可減輕術(shù)后疲勞，縮短術(shù)后恢復(fù)期［18］。全立新等［19］使用0.4 μg/（kg·h）劑量的右美托咪啶復(fù)合七氟醚麻醉用于兒童脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，減輕喚醒試驗(yàn)期間血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，提高喚醒質(zhì)量，減低術(shù)中知曉發(fā)生率，不延長喚醒時(shí)間，有效提高手術(shù)安全系數(shù)。這與劉樹春等［20］研究結(jié)果相似。BAGATINI 等［21］個(gè)案病例報(bào)道中，應(yīng)用0.4 μg/（kg·h）右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼和丙泊酚用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中行喚醒試驗(yàn)時(shí)間14 min，鎮(zhèn)靜評分為3 分，喚醒質(zhì)量好。CHEN等［22］研究指出右美托咪啶并不延長蘇醒時(shí)間，反而能提高喚醒質(zhì)量，推薦作為喚醒試驗(yàn)的輔助用藥。BEKKER 等［17］通過對54 例接受多水平脊柱融合的患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)雙盲研究，麻醉維持分別使用異丙酚、芬太尼及右美托咪啶或異丙酚、芬太尼及安慰劑-生理鹽水，采用40 項(xiàng)康復(fù)質(zhì)量問卷（QoR 40）和9 個(gè)問題疲勞量表（FFS）對康復(fù)質(zhì)量（主要終點(diǎn)）進(jìn)行評定，結(jié)果認(rèn)為右美托咪啶可適度改善多節(jié)段脊髓灌注術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量，并可能減少疲勞，與對照組相比，它還降低了血漿皮質(zhì)醇和IL-10 水平，提示右美托咪啶在預(yù)防不良應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后恢復(fù)期以及可能降低恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率方面起著重要作用。

2 靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉

在為AIS 提供麻醉時(shí)，可使用TIVA 技術(shù)或低劑量異丙酚輸注（50 μg/（kg·min）），同時(shí)使用低吸入濃度的揮發(fā)性藥物（＜0.5 mac），不建議使用更高濃度的吸入劑，因?yàn)闀绊戇\(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的監(jiān)測，以吸入性麻醉藥物為基礎(chǔ)的麻醉方法確實(shí)加快了蘇醒時(shí)間，縮短了完成指令的時(shí)間及睜眼的時(shí)間［23］。MARTIN 等［23］通過試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明即使在神經(jīng)電生理監(jiān)測期間，以吸入性麻醉藥物為基礎(chǔ)的麻醉方案也是可行的。其優(yōu)點(diǎn)包括蘇醒時(shí)間更快，以及出現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測的不可逆變化的情況下可以進(jìn)行快速喚醒試驗(yàn)（＜5 min）。麻醉維持通常是長效阿片類舒芬太尼和七氟醚聯(lián)合使用，這兩種藥物協(xié)同作用，以減少每種藥物作為單一藥物的副作用［12］，舒芬太尼可劑量依賴性地增強(qiáng)七氟醚對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，高濃度舒芬太尼可影響喚醒速度，增強(qiáng)麻醉藥的作用［24］，有研究者指出在為了最大限度地減少舒芬太尼對AIS術(shù)中喚醒試驗(yàn)的影響，把七氟醚的潮氣末濃度降至0，以消除七氟醚對意識快速恢復(fù)的影響［25］。七氟醚和地氟醚在血液和組織中的溶解度和血液/氣體分配系數(shù)相對較低（地氟醚0.45，七氟醚0.65），因此，起效時(shí)間和喚醒時(shí)間都非?？欤?6］。目前的研究中，研究者也經(jīng)常使用地氟醚作為AIS手術(shù)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)中的吸入麻醉藥。GROTTKE等［27］通過研究認(rèn)為在術(shù)中蘇醒時(shí)麻醉恢復(fù)最快的是使用地氟醚和瑞芬太尼，因?yàn)榈胤言谘徒M織中溶解度低，它的作用可因?yàn)槠涓斓乃幋鷦?dòng)力學(xué)而迅速消失。有研究者把地氟醚和七氟醚進(jìn)行了比較，SEOL 等［26］通過試驗(yàn)表明在喚醒試驗(yàn)中，地氟醚比七氟醚能讓患者更快地對醫(yī)師的口頭命令作出反應(yīng)，使喚醒試驗(yàn)?zāi)軌蚋斓剡M(jìn)行。用地氟醚和七氟醚，患者麻醉喚醒所需時(shí)間無明顯差異，但在短時(shí)定向記憶集中試驗(yàn)中，患者回憶姓名和出生日期所需時(shí)間明顯縮短，拔管后15 min 差異無顯著性［28］。但有研究者指出地氟烷的喚醒時(shí)間雖然較短，但對術(shù)中監(jiān)測神經(jīng)誘發(fā)電位的數(shù)據(jù)影響較大甚至無法獲得數(shù)據(jù)［29］。揮發(fā)性麻醉藥通過GABA a、N-甲基D-天冬氨酸（NMDA）和非NMDA 受體調(diào)節(jié)突觸傳遞產(chǎn)生抑制作用［30］，使軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）波幅呈劑量依賴性下降，使SSEP 潛伏期增加。但與異丙酚相比，揮發(fā)性藥物麻醉效果更好，從而可以在術(shù)后早期進(jìn)行神經(jīng)功能評估［30］。SLOAN 等［31］也指出盡管包括地氟醚在內(nèi)的吸入性麻醉藥物在長期給藥后仍能迅速蘇醒，但當(dāng)使用濃度大于0.5 平均肺泡濃度時(shí)，這些藥物可能會對神經(jīng)電生理監(jiān)測產(chǎn)生顯著影響。吸入性麻醉還有其限制性，禁止在特定的患者群體使用吸入藥物，包括肌肉營養(yǎng)不良的群體［32］。由于患者依賴于吸入麻醉劑，因此很難預(yù)測患者在喚醒試驗(yàn)中的反應(yīng)時(shí)間，因此，如果患者的意識狀態(tài)可以在測試期間使用BIS 監(jiān)測，這些信息有助于麻醉醫(yī)生預(yù)測向患者發(fā)出口頭命令的適當(dāng)時(shí)間［26］。BIS 值在85 到90 之間表明淺麻醉或清醒，在這個(gè)階段可以進(jìn)行可靠的神經(jīng)評估［4］。使用BIS 監(jiān)護(hù)評估麻醉深度可使麻醉醫(yī)生及時(shí)通知外科醫(yī)生并進(jìn)行更可靠的喚醒實(shí)驗(yàn)，維持BIS 值40 ～60 來調(diào)整揮發(fā)性藥物的濃度，確保使用最小量的吸入劑防止術(shù)中知曉［23］，而且通過BIS 監(jiān)測可及時(shí)喚醒，并可減少不良事件的發(fā)生［33］。如果BIS 迅速增加，這意味著患者已經(jīng)恢復(fù)意識［26］。但是BIS 也受到外界因素的限制，如麻醉劑的使用、患者的年齡、電極的位置等。而且BIS 可能不能可靠地區(qū)分意識和無意識，因?yàn)槠湓诼樽矸椒ê蛡€(gè)別患者之間的敏感性和特異性不同。

綜上所述，目前TIVA 或者靜脈聯(lián)合吸入麻醉方案常被應(yīng)用于喚醒試驗(yàn)中，需結(jié)合患者的術(shù)前情況及術(shù)中監(jiān)測方式選擇麻醉方案，如果術(shù)前有肌肉系統(tǒng)疾病或者術(shù)中需要行神經(jīng)電生理監(jiān)測，則可選擇TIVA 麻醉方案。無論是TIVA 還是靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉，推薦行BIS 監(jiān)測，通過BIS 值的變化評估患者麻醉深度，輔助外科醫(yī)生對患者的脊髓功能進(jìn)行判斷，并且可輔助應(yīng)用右美托咪啶聯(lián)合靜脈或吸入麻醉，提供更可靠的喚醒試驗(yàn)。喚醒試驗(yàn)作為判斷術(shù)中脊髓損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在AIS 術(shù)中應(yīng)用廣泛，目前仍需進(jìn)一步大樣本研究提供可靠數(shù)據(jù)總結(jié)并完善AIS 術(shù)中喚醒試驗(yàn)的麻醉管理方案，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生提高AIS 術(shù)中喚醒試驗(yàn)的質(zhì)量。