張容超,吳 濤,王瑞輝 △,王 東,杜 旭,劉 奇,郭新榮

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽(yáng) 712046)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712046)

偏頭痛(Migraine)是一種臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)頭痛，可因情緒波動(dòng)或勞累而誘發(fā)[1]，在安靜或睡眠后癥狀緩解，屬中醫(yī)“頭風(fēng)”范疇，相當(dāng)于神經(jīng)血管功能障礙性病癥[2-3]。偏頭痛成年患者的發(fā)病病率為7.7%～18.7%[4]，隨著人們生活方式的改變、節(jié)奏的加快以及工作環(huán)境的變遷，本病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[5]。偏頭痛常使患者意志消沉，身心備受折磨，極大地影響到患者的生活質(zhì)量，對(duì)其生活造成了嚴(yán)重的影響。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，在對(duì)偏頭痛的診療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是“簡(jiǎn)、便、效、廉”的針灸療法，其治療偏頭痛效果顯著，世衛(wèi)組織已將偏頭痛納入針灸療法的推薦病譜中，成為針灸療法的優(yōu)勢(shì)病種之一[6-7]。筆者查閱了針灸治療偏頭痛的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)就針灸療法對(duì)本病的臨床診療思路進(jìn)行探討和分析，供大家臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 本病系由風(fēng)邪、氣郁或痰濁、瘀血阻滯腦絡(luò)“不通則痛”，而發(fā)病[8]。大多醫(yī)家認(rèn)為頭痛和風(fēng)、火、痰、瘀及氣血虛有關(guān)[9]，《素問(wèn)·風(fēng)論》載 “新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)……風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”，風(fēng)邪易襲頭面，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，病邪痹阻頭部經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，則“不通則痛”，風(fēng)寒等病邪客于頭部一側(cè)，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)偏頭痛?！兜は姆āゎ^痛》提到:“頭痛多于痰，痛甚者火多。”故有痰厥頭痛、氣滯頭痛之分?！稘?jì)生方·頭痛論治》曰:“凡頭痛者，氣血俱虛”，提出頭痛多與氣血虛有關(guān)。脾喜燥惡濕，若脾虛，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致水濕內(nèi)生，聚濕生痰，出現(xiàn)痰濁阻滯所致的清陽(yáng)受遏不舒、清竅為痰濕所蒙，也可引發(fā)偏頭痛。經(jīng)絡(luò)理論是針灸臨床的理論基礎(chǔ)，本病的病位于顳部，此處為足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)，因此本病與少陽(yáng)膽經(jīng)及肝膽關(guān)系密切。外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致足少陽(yáng)膽經(jīng)阻滯不通，“不通則痛”，則經(jīng)絡(luò)循行所過(guò)之部疼痛[10]。足少陽(yáng)膽經(jīng)為多氣少血之經(jīng)，其與足厥陰肝經(jīng)相表里，肝氣郁則易化火，若肝膽氣血不和，或者氣滯瘀血阻絡(luò)，則引起“不通則痛”，同時(shí)肝膽經(jīng)絡(luò)氣血虧虛，血不上榮，則引起“不榮則痛”，皆可導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的研究尚未完全明確，普遍認(rèn)為其發(fā)病可能與遺傳、神經(jīng)、血液流變學(xué)等因素有關(guān)[8]，偏頭痛的發(fā)生主要是因各種內(nèi)外因素作用于機(jī)體的血管、神經(jīng)，進(jìn)而造成中樞神經(jīng)及血管功能的失調(diào)形成的[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛發(fā)病機(jī)制做了大量研究，關(guān)于其機(jī)制主要有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、內(nèi)啡肽系統(tǒng)障礙學(xué)說(shuō)、血液流變學(xué)改變學(xué)說(shuō)和三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)[13]。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為各種因素導(dǎo)致機(jī)體血漿中的NO、內(nèi)皮素、五羥色胺(5-HT)含量出現(xiàn)改變，進(jìn)一步影響血管及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，造成偏頭痛的發(fā)病[14-15]。內(nèi)啡肽系統(tǒng)障礙學(xué)說(shuō)提出，機(jī)體受各種因素的刺激后造成內(nèi)啡肽相關(guān)系統(tǒng)功能紊亂或降低，導(dǎo)致垂體前葉功能反應(yīng)降低，β-內(nèi)啡肽釋放下降，進(jìn)一步影響到神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致其相關(guān)調(diào)節(jié)能力的降低，形成偏頭痛[16]。同時(shí)，血管系統(tǒng)受到各種刺激后，血小板的高度激活、釋放狀態(tài)以及血液的高黏、高凝狀態(tài)受到影響均可能與偏頭痛發(fā)病相關(guān)。偏頭痛屬原發(fā)性的神經(jīng)血管頭痛，三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為，由于各種刺激導(dǎo)致的三叉神經(jīng)以及中樞神經(jīng)血管系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)源鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能的障礙或缺失引起偏頭痛的發(fā)生[17-18]。

2 辨證論治

中醫(yī)診斷病證注重把握整體觀和機(jī)體的個(gè)性化特點(diǎn)，結(jié)合偏頭痛的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證論治。《東桓十書(shū)》中提出“偏頭痛”、“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”等病名,將頭痛分成內(nèi)傷與外感頭痛[19]。外感型多因風(fēng)、火、痰、熱等上擾清竅或情志不舒導(dǎo)致氣血郁結(jié)而發(fā)病，患者多見(jiàn)于青壯年，常起病突然，發(fā)病時(shí)頭脹欲裂、或頭緊如裹、或搏動(dòng)如刺，情緒和環(huán)境等誘因較為明顯，外感型偏頭痛癥狀緩解較快，若經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，則易損傷正氣出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證[20]。內(nèi)傷型多因素體偏弱，感受風(fēng)邪侵襲而引發(fā)，患者多見(jiàn)脾胃虛弱、氣血虧虛，或久病正氣受損，或長(zhǎng)期飲食起居不節(jié)、脾失健運(yùn)而痰濕內(nèi)生阻遏清竅，或先天稟賦不足。內(nèi)傷型偏頭痛發(fā)病時(shí)多為脹痛或空痛，疼痛部位多以?xún)娠D部為主。偏頭痛的病程較長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)從臨床較為常用的臟腑辨證思路入手，對(duì)本病的辨證論治思路進(jìn)行探討。

2.1 從肝辨證 肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,位于下焦，為陰中之陽(yáng)臟，其氣升發(fā)[21]?！额?lèi)證治裁》“凡上升之氣，皆從肝出”,若清陽(yáng)不升則易出現(xiàn)邪氣乘虛上行頭面而致頭痛，或情志不遂、肝失調(diào)達(dá)引起氣郁陽(yáng)亢或化火上擾清竅而致頭痛[22-23]。在臨床上，頭痛呈緊束或有跳動(dòng)感，隨情志變化波動(dòng)明顯，伴有胸脅脹悶、煩躁易怒等臨床表現(xiàn)者多診斷為肝郁氣滯[24]；頭痛劇烈，面紅目赤，心煩易怒，尿黃便秘等臨床表現(xiàn)者多診斷為肝火上炎；頭脹痛，眩暈，口苦咽干，五心煩熱，面部烘熱等臨床表現(xiàn)者多診斷為肝陽(yáng)上亢[25]。

2.2 從心辨證 心主神明，五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，則擾動(dòng)心神?！端貑?wèn)·靈蘭秘典》記載“主不明，使道閉塞不通”，同時(shí)《素問(wèn)·針解》云:“調(diào)其神，令氣易行”即神能導(dǎo)氣，通過(guò)調(diào)神而使氣血暢達(dá)，而針灸之調(diào)神之功尤為顯著。心火盛?？蓪?dǎo)致心神不安、氣機(jī)逆亂、血行不暢，日久引起瘀血阻絡(luò)，出現(xiàn)“不通則痛”而發(fā)偏頭痛[26]。 因此通過(guò)針灸調(diào)神之法“調(diào)其神，令氣易行”達(dá)到調(diào)神通滯鎮(zhèn)痛之效[27-28]。

2.3 從脾辨證 脾主運(yùn)化升清，若脾虛，則清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)而出現(xiàn)頭痛[29]?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”(自《素問(wèn)·至真要大論》)，脾臟主運(yùn)化水液，脾虛則水液代謝出現(xiàn)障礙，瘀滯而生痰，痰濕上蒙阻滯于腦絡(luò)，可致頭重如裹之頭痛，可伴困倦乏力、嗜睡懶言等癥?！督饏T要略注》提出:“五臟六腑之血，全賴(lài)脾之統(tǒng)攝” ，脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)血功能失常，清竅之氣血不足以濡養(yǎng)頭目，則出現(xiàn)“不榮則痛”而發(fā)頭痛，此類(lèi)患者常起病緩慢，頭部隱痛，遇勞加重，可伴有食少納呆、少氣無(wú)力、畏寒體弱等臨床表現(xiàn)。

2.4 從腎辨證 腎主骨、生髓，若腎精耗損過(guò)度，髓?？仗搫t可導(dǎo)致頭痛。《素問(wèn)·舉痛論》提出:“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急， 絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”[30],腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的根本，若腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛則易生內(nèi)寒，血脈失于溫煦，血虛則生風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而發(fā)頭痛[31]，此類(lèi)偏頭痛中年以上患者居多，頭痛多為空痛，可伴有耳鳴、頸部僵硬、腰膝酸軟盜汗遺精等臨床癥狀。從腎論治偏頭痛的研究相對(duì)較少，但在臨床上常有醫(yī)者選用腎經(jīng)腧穴來(lái)對(duì)偏頭痛進(jìn)行治療[32]。如陳士源[33]針?biāo)幗Y(jié)合治療腎虛型偏頭痛，選穴處方用到雙側(cè)腎經(jīng)太溪穴，有效率達(dá)90%。

3 針灸治療

3.1 選經(jīng)辨證配穴 《循證針灸臨床實(shí)踐指南：偏頭痛》提出在針灸治療偏頭痛時(shí)，應(yīng)因人而異、注重辨證取穴，辨證選穴作為主要選穴方法[34]。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于頭部?jī)蓚?cè)，臨床上針灸治療偏頭痛時(shí)多以膽經(jīng)上的腧穴為主，同時(shí)配合辨證選穴，部位以局部取穴結(jié)合遠(yuǎn)部取穴[35]。馮菲菲[36]檢索2002年～2012年間中國(guó)期刊網(wǎng)對(duì)針灸治療偏頭痛選穴組方規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)納入的97篇文獻(xiàn)中針灸治療偏頭痛使用頻率排名前10位依序?yàn)轱L(fēng)池(頻次為75次)、太陽(yáng)(頻次為65次)、合谷(頻次為50次)、率谷(頻次為46次)、太沖(頻次為44次)、百會(huì)與頭維(頻次為33次)、阿是穴(頻次為30次)、足三里(頻次為24次)、豐隆(頻次為23次)，得出結(jié)論針刺治療偏頭痛以膽經(jīng)腧穴為主,經(jīng)外奇穴與胃經(jīng)腧穴為輔。

3.2 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 針灸療法在偏頭痛的治療中應(yīng)用較為廣泛，其療效確切，體現(xiàn)出了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)。李榮榮等[37]文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)臨床上對(duì)偏頭痛針灸治療，方法包括傳統(tǒng)針刺、刺絡(luò)放血、電針、穴位注射、平衡刺法、靈龜八法等特殊針灸療法，且均有安全、不良反應(yīng)少、療效佳的優(yōu)點(diǎn)。臨床上針灸治療偏頭痛中使用最為廣泛的為針刺療法，針刺可有效縮短患者的發(fā)病時(shí)間、有效緩解其臨床癥狀[38]。目前臨床上針灸療法對(duì)偏頭痛的治療報(bào)道較多，陳慶美等[39]針刺治療偏頭痛，取健側(cè)足臨泣、患側(cè)太陽(yáng)為主穴，總有效率達(dá)100%。

4 小 結(jié)

偏頭痛的針灸診療理論源于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等古籍。偏頭痛病痛位于頭顳部，足少陽(yáng)膽經(jīng)循行經(jīng)過(guò)于此，在對(duì)偏頭痛的辨證治療時(shí)，以肝膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)辨證為主，同時(shí)結(jié)合臟腑辨證。作為中醫(yī)學(xué)的特色療法，針灸在偏頭痛的治療方面體現(xiàn)出了其安全性高、無(wú)毒副作用的優(yōu)勢(shì)，得到了廣大患者的認(rèn)可，臨床上在緩解患者疼痛時(shí)，常立竿見(jiàn)影，針到病除。針灸對(duì)偏頭痛的診療思路在臨床實(shí)踐中不斷得到繼承和創(chuàng)新，治療方面，在準(zhǔn)確辨證的前提下，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行立法選穴，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)臨床療效最大化。本文對(duì)針灸治療偏頭痛的診療思路進(jìn)行了探討和分析，為進(jìn)一步明確本病的發(fā)病機(jī)制、提高臨床診療水平提供參考。