王俊虎，劉慧杰，郭云霞，周春曉

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 聊城 252600)

胎兒生長受限也稱宮內(nèi)生長受限，是指胎兒在宮內(nèi)未達到遺傳生長潛能，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[1]。既往多采用丹參聯(lián)合低分子右旋糖酐治療，不良反應較多且效果欠佳。胎兒生長受限發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與孕婦血液高凝狀態(tài)、胎盤血液灌注不足有關(guān)[2]，如何保證胎盤獲取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)是治療成功的關(guān)鍵。本文主要分析低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐治療胎兒宮內(nèi)受限臨床療效及可能作用機制，現(xiàn)報道如下

1 對象與方法

1.1 研究對象2017年1月至2018年10月聊城市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的60例胎兒宮內(nèi)生長受限孕婦，均符合以下標準：①符合《婦產(chǎn)科學》第8版[3]有關(guān)胎兒宮內(nèi)生長受限診斷標準，且經(jīng)產(chǎn)檢、B超等確診；②均為單胎；③所有孕婦知情同意。排除合并其他妊娠并發(fā)癥及體質(zhì)過敏者。根據(jù)入院先后時間分為觀察組(2018年1～10月)32例和對照組(2017年1～12月)28例。觀察組年齡24～36歲[(27.36±2.85)歲]；孕周28～36周[(32.45±1.28)周]；孕次1～3次[(1.65±0.32)次]。對照組：年齡23～35歲[(26.72±2.56)歲]；孕周30～35周[(32.28±1.52)周]；孕次1～3次[(1.52±0.40)次]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法從孕28周開始，兩組孕婦均要求常規(guī)側(cè)臥位休息，并給予吸氧、補充營養(yǎng)(維生素C、葡萄糖注射液、復方氨基酸注射液)等綜合治療。對照組給予500 ml低分子右旋糖酐氨基酸注射液、20 ml丹參注射液皮下注射，1次/天。觀察組同時給予低分子肝素2000 U、500 ml低分子右旋糖酐注射液皮下注射，1次/天。1個療程7天，間隔1周進入下一療程。根據(jù)孕周與胎兒生長情況，治療1～3個療程。

1.3 觀察指標①胎兒生長發(fā)育參數(shù)：治療前，治療1個周期后，采用Philips IU22超聲診斷儀測量頭圍(HC)、腹圍(AC)、雙頂徑(BPD)、 股骨長徑(FL)等。②胎兒臍動脈血流：治療前、治療1個周期后，采用Philips IU22超聲診斷儀測量搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期血液流速高值(S)/舒張晚期血液流速高值(D)。③孕婦血液流變學：治療前、治療1個周期后，采用北京利普生血液流變儀檢測全血高切黏度(WBHSV)、全血低切黏度(WBLSV)、血漿粘度(BV)、紅細胞壓積(HCT)等指標。④新生兒結(jié)局：包括出生時胎齡、體重、身長、不良結(jié)局等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒生長發(fā)育參數(shù)比較治療前兩組胎兒HC、AC、BPD、FL指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后觀察組HC、AC、BPD、FL均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組宮內(nèi)生長受限胎兒治療前后生長發(fā)育參數(shù)比較 (cm)

2.2 兩組胎兒臍動脈血流比較治療前兩組胎兒PI、RI、S/D比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后胎兒臍動脈血PI、RI、S/D低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組孕婦血液流變學比較治療前兩組孕婦WBHSV 、WBLSV、BV、HCT指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后觀察組孕婦WBLSV、BV、HCT指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組宮內(nèi)生長受限胎兒治療前后臍動脈血流比較

表3 兩組宮內(nèi)生長受限孕婦治療前后血液流變學指標比較比較

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較觀察組新生兒胎齡、體質(zhì)量、身長明顯高于對照組(P< 0.05)；觀察組發(fā)生新生兒窒息1例，對照組發(fā)生急性胎兒窘迫1例，新生兒窒息5例。觀察組不良結(jié)局發(fā)生率(3.13%)明顯低于對照組(21.43%)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組宮內(nèi)生長受限孕婦的新生兒出生情況比較

3 討論

胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與遺傳因素、孕婦營養(yǎng)、胎盤功能、妊娠并發(fā)癥等因素相關(guān)[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長受限孕婦血液處于高凝、高纖溶代償狀態(tài)，影響孕婦與胎兒血液交換速度，導致胎盤無法及時獲取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)[5]。

低分子右旋糖酐為一種血容量擴充用藥，具有擴充血容量、降低血液粘性、改善微循環(huán)的作用。低分子肝素屬于小分子量肝素，具有增強抗凝血酶活性、抑制血小板聚集、保護血管內(nèi)皮功能等功能[6]。低分子肝素可阻斷纖維蛋白沉積于胎盤血管基底膜，降低血管阻力，促進血液循環(huán)，改善胎盤微循環(huán)，為胎兒提供各種營養(yǎng)物質(zhì)[7，8]。聯(lián)合應用可通過不同作用機制改善胎盤功能，滿足胎兒生長環(huán)境。周曉玲等[9]研究認為，低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐能提高宮內(nèi)生長受限胎兒(43例)每周宮高、頭圍、腹圍等增長速度(但缺乏治療前后數(shù)據(jù)的比較)。本文研究中，通過比較兩組胎治療前后HC、AC、BPD、FL等數(shù)據(jù)的比較，更能說明低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐治療能促進胎兒生長發(fā)育，同時觀察組新生兒出生時胎齡、體質(zhì)量及身長明顯優(yōu)于對照組。

孕婦血液流變學的改變，會導致子宮-胎盤間血液循環(huán)不足，減少胎兒營養(yǎng)物質(zhì)與氧的供給量，難以保證胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)[10]。低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保護血管內(nèi)皮細胞功能及局部抗炎、調(diào)脂的作用；阻斷纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，防止其在胎盤血管基底膜上的沉積，促進血液循環(huán)，增加胎盤血流灌注，調(diào)節(jié)宮內(nèi)微環(huán)境，促進胎兒生長發(fā)育；調(diào)節(jié)體內(nèi)抗凝和纖溶系統(tǒng)以維持血液流動的穩(wěn)定性，同時肝素可維持內(nèi)皮細胞表面電荷平衡以保證血管內(nèi)皮的完整。此外，低分子肝素還具有吸收容易、起效迅速、不良反應少、發(fā)揮作用充分，且不能通過胎盤屏障的優(yōu)點[11]。低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐可從不同途徑出發(fā)，發(fā)揮協(xié)同作用[12]。任國平等[13]研究認為，肝素聯(lián)合丹參注射液可明顯降低胎兒生長受限孕婦(44例)全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積水平；也有文獻報道低分子肝素能選擇性地抑制凝血活性因子Xa、抗凝血酶(AT-Ⅲ)活性，恢復血管活性，改善胎盤微微循環(huán)狀況[14]。PI、RI、S/D是評價臍動脈血流的有效指標，其數(shù)值改變與胎兒宮內(nèi)缺血缺氧明顯相關(guān)[15]。本文研究，觀察組PI、RI、S/D低于對照組，與汪萍等[16]文獻報道基本相似。

綜上，低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐應用于胎兒生長受限孕婦中，能促進胎兒生長發(fā)生，改善新生兒結(jié)局，其可能作用機制在于調(diào)節(jié)孕婦血液流變學及胎兒臍動脈血流狀態(tài)。