李芳家，閔麗華，任正華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

譫妄又稱為急性腦綜合征，是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征，在神經(jīng)外科極為常見，27.68～46.33%的急性顱腦損傷患者會出現(xiàn)躁動[1]?；颊甙l(fā)生躁動時容易出現(xiàn)拔管、拔針、墜床、自傷等不良事件。保護(hù)性約束是保障躁動患者安全，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行的重要干預(yù)措施。但是過度或不恰當(dāng)?shù)募s束不僅無法預(yù)防患者拔管，還會加重患者煩躁、譫妄，甚至自傷[2]。本文選取2019年3～8月我科收治的43例譫妄患者，將ICU患者譫妄評估約束分級方案對比科室約束管理常規(guī)，比較二者的評估準(zhǔn)確性、對癥措施有效性、患者滿意度，旨在尋找適合神經(jīng)外科實(shí)際工作的約束管理量表，為臨床醫(yī)師及護(hù)士提供約束相關(guān)的科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年3～8月我科收治的顱腦損傷躁動患者43例，男35例，女8例，年齡19～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，均經(jīng)CT檢查確診為外傷引起的顱腦骨折、出血及挫傷，在住院期間出現(xiàn)躁動癥狀，符合神經(jīng)外科顱腦損傷躁動診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者燥動分級在II級以上且格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分5～12分，所有患者躁動后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員處理后在短時間內(nèi)無法解除。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他胸腹器官嚴(yán)重?fù)p傷及全身感染，伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組22例和對照組21例，兩組患者性別、年齡、疾病種類方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法將病房護(hù)士按照排班表序號的奇偶數(shù)分為A、B兩組，兩組在年齡、年資、層級(N0記1分；N1記2分；N2記3分；N3記4分)、學(xué)歷(大專記1分、本科記2分、研究生記3分)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。采用扔硬幣的方式，確定A組為實(shí)驗(yàn)組，B組為對照組。對照組采取常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)，使用RASS鎮(zhèn)靜程度評估表和格拉斯哥評分表作為評價患者是否約束的依據(jù)。RASS鎮(zhèn)靜程度評估表[4]有10個等級，分為0級、正4級和負(fù)5級。0級為清醒自然狀態(tài)，+1～+4分別為不安焦慮、躁動焦慮、非常躁動、有攻擊性；-1～-5分別為昏昏欲睡、輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、重度鎮(zhèn)靜。GCS評分[5]包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個項目，分測3個項目并計分，再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到患者意識障礙的客觀評分。應(yīng)用GCS評估患者病情時，必須以最佳反應(yīng)計分。臨床上常認(rèn)為GCS≥9分且RASS≥2分即可給予約束。試驗(yàn)組患者給予＂ICU患者譫妄評估約束分級方案＂，李小珍等經(jīng)過3輪專家函詢最終構(gòu)建而成的[3]。該表的評分項目包括5個部分：①譫妄評估：I：意識狀態(tài)急性改變或波動；II：注意力障礙；III：意識水平改變；IV：思維混亂。出現(xiàn)特征III或IV即為譫妄陽性。RASS鎮(zhèn)靜躁動評分同上。②治療處置分類：I類治療處置：指非威脅生命的治療處置。II類治療處置：指威脅生命的治療處置。③是否配合。④肌力分級。⑤約束強(qiáng)度分4級：一級約束：上肢各個關(guān)節(jié)可以活動，只是手掌部的包裹式約束；二級約束：進(jìn)行雙上肢腕部關(guān)節(jié)的約束，雙上肢關(guān)節(jié)無法全部活動； 三級約束：即進(jìn)行一級約束+二級約束，也就是掌部和腕關(guān)節(jié)的共同約束；四級約束：在三級約束的基礎(chǔ)上同時增加肩帶約束，或增加雙下肢約束。滿意度調(diào)查采用我院自制滿意度調(diào)查表，滿分100分。

表2 兩組護(hù)士年齡、年資、層級、學(xué)歷的比較

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者約束等級，約束部位皮損例數(shù)、約束率及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 32.0和EpiDate 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者約束強(qiáng)度比較試驗(yàn)組約束強(qiáng)度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者約束強(qiáng)度比較 [n(%)]

2.2 兩組皮損例數(shù)、約束例數(shù)、煩躁增加例數(shù)及患者滿意度比較試驗(yàn)組約束例數(shù)及煩躁增加例數(shù)少于對照組(P<0.05)，兩組約束部位皮損例數(shù)及患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組約束部位皮損例數(shù)、約束例數(shù)、煩躁增加例數(shù)及患者滿意度比較

**為連續(xù)校正檢驗(yàn)

3 討論

一般的鎮(zhèn)靜藥物對于神經(jīng)外科躁動患者的鎮(zhèn)靜效果并不明顯，但強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜藥物不僅可能影響患者的呼吸，還可能影響醫(yī)護(hù)人員對患者病情的判斷，故很少給予躁動患者藥物鎮(zhèn)靜[6]。保護(hù)性約束是通過使用一些機(jī)械性或是物理性的設(shè)備和工具，達(dá)到限制患者自由活動或使其不能正常接近自己的身體的目的[7]。雖然降低約束率已漸漸得到國內(nèi)外護(hù)理同仁的一致認(rèn)可，但是對神經(jīng)外科躁動患者施行保護(hù)性約束仍然是臨床上常用的防止患者自傷或傷及他人的重要干預(yù)措施之一。有文獻(xiàn)報道，合理的約束可有效預(yù)防患者發(fā)生意外，但是過度約束反而會增加意外事件的發(fā)生概率[8]。本文中對照組煩躁增加人數(shù)明顯高于試驗(yàn)組，可能與過度約束有關(guān)。有研究顯示，約21.7%的家屬認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員濫用約束[9]。試驗(yàn)組和對照組均有患者約束部位皮膚損傷，與患者煩躁加重及約束過緊有關(guān)，此為約束后的不良后果。約束期間由于各種原因?qū)е箩t(yī)護(hù)人員工作繁忙或缺少對約束患者的重點(diǎn)關(guān)注，均可引起一些約束后的不良后果[10，11]，值得注意的是，使用ICU患者譫妄評估約束分級方案后，約束率較對照組明顯下降(P< 0.01)，試驗(yàn)組13名成員全部認(rèn)為ICU患者譫妄評估約束分級方案給評估人員提供了清晰和具體的約束分級方案，評估人員評分后即可對照相應(yīng)內(nèi)容給患者提供合理的約束方案。但其中有9人認(rèn)為譫妄評估界限不夠清晰，容易判斷錯誤，下一步將繼續(xù)探討該量表的使用方法。兩組患者均有約束部位皮損，事后發(fā)現(xiàn)與約束過緊有關(guān)，兩組患者在約束部位皮損率、非計劃拔管率、患者滿意度方面均無明顯差異。

綜上，所有規(guī)范的約束行為，需要科室每一位醫(yī)護(hù)人員的大力支持和積極參與，不能簡單根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)來判斷約束的必要性和可能性。在實(shí)施保護(hù)性約束時，應(yīng)先取得家屬的同意，簽署知情同意書，再進(jìn)行約束患者的評估。約束量表將約束指標(biāo)量化、可視化，從而減少盲目的或無效，甚至負(fù)向的約束。約束行為確定后，應(yīng)注意觀察約束過程中患者各方面的情況，加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患、護(hù)士醫(yī)生之間的溝通，并且還應(yīng)該關(guān)注患者心理行為及約束部位皮膚變化及時給予相應(yīng)干預(yù)措施。同時，做好記錄并交接班。規(guī)范合理的約束行為，是保證患者安全，減少不良事件發(fā)生的重要手段，是科室安全管理工作中值得關(guān)注的熱點(diǎn)。