李林英，劉 琳，鄧昭敏

(1.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院病原生物學(xué)，四川 成都 610041)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)指各種原因?qū)е碌哪I實(shí)質(zhì)慢性、進(jìn)行性損傷以至于腎臟無法維持基本功能，進(jìn)而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等系列表現(xiàn)的臨床綜合征，是腎內(nèi)科常見疾病[1]。CRF患者免疫功能明顯低于正常人群，加之營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、內(nèi)環(huán)境紊亂等會(huì)使機(jī)體面對(duì)病原菌侵襲時(shí)應(yīng)答反應(yīng)異常，因此感染是CRF患者臨床常見并發(fā)癥[2]。CRF合并感染患者早期癥狀可能并不典型，而待癥狀突出時(shí)，其病情可能已出現(xiàn)惡化，臨床治療變得棘手，因此早期預(yù)測(cè)感染是關(guān)鍵。C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)是臨床常見感染性疾病敏感指標(biāo)，可用于多種感染性疾病早期診斷及病情追蹤，但其在CRF合并感染患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究報(bào)道較少。本研究分析CRF合并感染患者血清CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)水平變化，探討對(duì)CRF患者感染早期預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年3月兩家醫(yī)院收治的56例CRF合并感染患者(感染組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[5]CRF診斷，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]感染標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～80歲，入院前1周內(nèi)未使用抗生素，臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常，合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、外傷、燒傷等其他內(nèi)外科疾病，臨床資料不全。根據(jù)感染組年齡層次，隨機(jī)從資料庫(kù)中抽取同期、同年齡層次56例CRF非感染患者(非感染組)及56例健康體檢者(對(duì)照組)，要求有完整血清學(xué)相關(guān)檢查。感染組男25例，女31例，年齡45～76歲[(61.82±8.43)歲]，體重指數(shù)(BMI)(23.48±2.62)kg/m2；基礎(chǔ)腎臟疾?。郝阅I小球腎炎21例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病11例，其他10例；呼吸道感染18例，泌尿系統(tǒng)感染30例，軟組織感染8例。非感染組男27例，女29例，年齡44～78歲[(62.51±10.35)歲]，BMI(23.35±2.77)kg/m2，基礎(chǔ)腎臟疾病：慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病12例其他9例；對(duì)照組男30例，女26例，年齡42～77歲[(60.54±12.18)歲]，BMI(22.96±2.51)kg/m2。三組性別、年齡、BMI等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，感染組與非感染組基礎(chǔ)腎臟疾病種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 檢查方法采集清晨空腹靜脈血4 ml(感染組與非感染組入院24 h內(nèi)血標(biāo)本結(jié)果，對(duì)照組為體檢當(dāng)天血標(biāo)本)，離心(2000 r/min，15 min)后常規(guī)分離血清，半小時(shí)內(nèi)檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CRP水平，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800)，試劑盒購(gòu)于江蘇澤雨生物科技有限公司；采用免疫熒光分析法檢測(cè)PCT水平，檢測(cè)儀器為化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼UniCel DxI800)，試劑盒出自江蘇澤雨生物科技有限公司；采集2 ml清晨空腹靜脈血用于WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)，選擇全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex XN1000)及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)三組血清CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)水平及陽性檢出率，陽性標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4，5]，CRP≥10.0 mg/L視為細(xì)菌感染陽性，PCT>0.5 ng/ml視為陽性，WBC>10.0×109/L視為陽性；比較血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)對(duì)CRF合并感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線(ROC曲線)分析CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)對(duì)CRF合并感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)水平比較

感染組血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)水平高于非感染組和對(duì)照組，非感染組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表1。

*與感染組比較，P< 0.05；#與非感染組比較，P< 0.05

2.2 三組血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)陽性檢出率比較感染組血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)陽性檢出率高于非感染組和對(duì)照組(P< 0.05)，非感染組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

2.3 CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)對(duì)CRF合并感染的診斷效能分析以CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)陽性結(jié)果診斷CRF合并感染，CRP診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.875、0.929、0.902、0.925、0.881，PCT分別為0.929、0.946、0.938、0.945、0.930，WBC計(jì)數(shù)分別為0.839、0.875、0.857、0.870、0.845。見表3。

表2 三組血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)陽性檢出率比較 [n(%)]

*與感染組比較，P< 0.05

表3 CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)對(duì)CRF合并感染的診斷效能分析

2.4 CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)CRF合并感染的ROC曲線分析CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)的ROC曲線下面積分別為0.958、0.964、0.936。見圖1和表4。

圖1 血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)CRF合并感染的ROC曲線

指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P95%CICRP0.9580.0190.0000.921～0.995PCT0.9640.0230.0000.000～1.000WBC0.9360.0220.0000.892～0.979

3 討論

感染的存在不僅影響CRF患者醫(yī)療支出、治療效果、生活質(zhì)量，更是加重患者病情、導(dǎo)致預(yù)后不良、增加病死率的重要原因，且CRF患者因腎功能不全，臨床抗菌藥物應(yīng)用受到較大限制，一旦發(fā)生感染，其感染較一般患者更難控制，因此早期預(yù)測(cè)CRF患者感染發(fā)生并針對(duì)性給予干預(yù)對(duì)防治CRF患者感染有重要意義[6]。盡管臨床診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)是病原菌培養(yǎng)陽性，但存在培養(yǎng)周期長(zhǎng)、結(jié)果滯后及培養(yǎng)陽性率偏低的情況，不利于指導(dǎo)感染早期診斷和治療，故需要觀察其他更敏感的指標(biāo)判斷患者是否存在感染。

CRP是重要的非特異性急性時(shí)相蛋白，其本身有激活補(bǔ)體與單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)等生物學(xué)功能，正常情況下其在血清水平較低，但在機(jī)體存在組織損傷、微生物侵入等炎性刺激時(shí)會(huì)由肝細(xì)胞合成并釋放入血，導(dǎo)致血清水平會(huì)迅速升高[7]。PCT是一種主要由甲狀腺生成的降鈣素前肽物質(zhì)，其存在可損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，通常情況下在血清中濃度極低，但當(dāng)機(jī)體存在感染時(shí)，在腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等誘導(dǎo)下，可經(jīng)肝臟、單核細(xì)胞生成PCT，導(dǎo)致血清水平急劇上升。白細(xì)胞是機(jī)體非常重要的血細(xì)胞，有抵抗病原微生物入侵、吞噬異物、生成抗體等重要生理功能，是機(jī)體防御系統(tǒng)不可或缺的組成部分，其正常范圍在4.0～10.0×109/L，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)全身性感染時(shí)，其水平會(huì)異常升高[8]。CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)在多種感染性疾病診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、預(yù)后判斷及治療指導(dǎo)中均有應(yīng)用，李海等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足合并感染者，感染嚴(yán)重程度越高，其血清CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)水平越高，且PCT、CRP水平對(duì)該類患者截趾風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值。劉艷麗[9]研究發(fā)現(xiàn)，CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)均能一定程度上反映肺部感染病情，而PCT對(duì)肺部感染診斷效能最好；劉秀英[10]報(bào)道顯示，兒童感染性疾病CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)水平明顯高于健康兒童，且經(jīng)治療后CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)水平均明顯降低，CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)水平可為患兒預(yù)后判斷提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)，感染組CRP、PCT水平及WBC計(jì)數(shù)陽性檢出率均顯著高于非感染組和對(duì)照組，說明CRF合并感染其CRP、PCT水平及WBC計(jì)數(shù)顯著升高；CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)診斷CRF合并感染的靈敏度分別為0.875、0.929、0.839，ROC曲線下面積分別為0.958、0.964、0.936，說明CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)對(duì)CRF合并感染具均有較高的診斷價(jià)值。對(duì)于器官組織損傷患者，其CRP、PCT水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)升高，有研究報(bào)道顯示，CRP、PCT水平與器官組織損傷程度相關(guān)[11，12]，CRF患者存在慢性腎損傷，單純CRF患者其CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)往往高于正常健康人群，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，CRF非感染組其CRP、PCT水平及WBC計(jì)數(shù)要高于健康體檢者，但兩者CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雖然CRF患者因長(zhǎng)期慢性腎損傷其CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)可升高，導(dǎo)致基礎(chǔ)水平高于正常人群，但未達(dá)到細(xì)菌感染標(biāo)準(zhǔn)，與譚立明等[13]相關(guān)報(bào)道類似。一般來說，PCT診斷感染的靈敏度、特異度會(huì)較高，CRP靈敏度高，但特異度低，WBC特異度高、靈敏度低，本研究結(jié)果也顯示PCT診斷CRF合并感染的靈敏度、特異度均高于CRP、WBC，但本研究發(fā)現(xiàn)，CRP診斷CRF合并感染的特異度也較高，可能與樣本納入時(shí)已排除了惡性腫瘤、創(chuàng)傷等其他可能引起CRP升高的非感染因素有關(guān)。

綜上所述，CRF合并感染患者其CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)會(huì)升高，早期檢測(cè)CRP、PCT及WBC計(jì)數(shù)水平對(duì)CRF合并感染有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，可指導(dǎo)臨床治療，故對(duì)CRF患者診療有積極意義。