羅方媛，楊小鋒，鄭振榮，梅 劼

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

隨著國(guó)家二胎政策的開放，瘢痕子宮孕婦明顯增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的孕婦數(shù)量也會(huì)隨之增加。而這一并發(fā)癥常導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮切除，威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康。近年來，越來越多產(chǎn)科醫(yī)生使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入引起產(chǎn)后出血[1～3]。本研究回顧性分析2013年1月至2017年12月期間在我院剖宮產(chǎn)分娩的植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料，探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在該類患者中使用的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2017年12月于我院行剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者共131例。兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史；②本次剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤覆蓋前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位，且有部分或完全植入表現(xiàn)，甚至侵蝕膀胱；③術(shù)后病理檢查根據(jù)絨毛侵入子宮肌層程度，報(bào)告為“胎盤粘連”、“胎盤植入”或“穿透性胎盤植入”。在充分醫(yī)患溝通后，根據(jù)患者自愿選擇分為球囊組和對(duì)照組。球囊組81例：剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管植入術(shù)，共；對(duì)照組：直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，共50例。兩組患者一般情況以及胎盤植入類型的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法①球囊組患者行腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管植入術(shù)與阻斷術(shù)：患者局麻后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入12F血管鞘，引入球囊導(dǎo)管使其球囊于腎動(dòng)脈水平以下。定位后，向球囊內(nèi)注射對(duì)比劑同時(shí)行血管造影顯示腹主動(dòng)脈血流完全被阻斷，記錄充盈球囊的液體體積、透視時(shí)間及射線劑量。剖宮產(chǎn)術(shù)中，于切開子宮同時(shí)或胎兒娩出后向球囊導(dǎo)管內(nèi)注射相應(yīng)劑量的生理鹽水?dāng)U張球囊。一般每阻斷腹主動(dòng)脈20～40 min需要放松2～5 min。術(shù)后盡早拔出球囊導(dǎo)管，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h且嚴(yán)密監(jiān)護(hù)雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及皮溫，必要時(shí)行雙下肢血管彩超排除血栓。②對(duì)照組患者行剖宮產(chǎn)術(shù)：除3例產(chǎn)婦因開腹后檢查診斷為穿透性胎盤，且患者年齡大于45歲，無(wú)進(jìn)一步生育要求，術(shù)中未嘗試剝離胎盤直接行子宮切除外，其余患者均嘗試盡量剝除胎盤或行局部子宮壁切除術(shù)，穿透膀胱黏膜者清除其上的胎盤后行膀胱修補(bǔ)術(shù)。兩組胎盤附著部位的出血均采用縮宮劑(如縮宮素、欣母沛等)與止血手術(shù)(如局部縫扎、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞等)相結(jié)合的方法。子宮切除的標(biāo)準(zhǔn)為：剝離胎盤時(shí)嚴(yán)重迅猛的出血經(jīng)上述止血措施不能控制，且術(shù)中出血超過2000 ml；或子宮受侵蝕程度嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中失血量、輸血量、是否切除子宮以及手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒5分鐘Apgar評(píng)分等指標(biāo)和情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用用中位數(shù)與四分位間距(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況以及新生兒情況比較球囊組腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的中位數(shù)為28 min (18～50 min)，胎兒射線暴露劑量為2.9 mGy (0.5～11 mgy)。球囊組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室的比例以及新生兒5分鐘Apgar評(píng)分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

2.2 兩組間不同胎盤植入類型比較從表3可見，對(duì)于胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，球囊組的術(shù)中出血、術(shù)中輸血均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)；而對(duì)于胎盤粘連以及穿透性胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，兩組上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有胎盤粘連的患者均成功保留子宮；胎盤植入患者球囊組子宮切除率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；而穿透性胎盤植入患者球囊組子宮切除率雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況以及新生兒情況的比較

表3 兩組不同胎盤植入類型術(shù)中指標(biāo)比較

①與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3 球囊導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥球囊組中有7例 (8.6%)患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生穿刺側(cè)下肢的動(dòng)靜脈血栓。血栓發(fā)生部位分別為3例右側(cè)股總動(dòng)脈、2例右側(cè)股淺動(dòng)脈、1例右側(cè)左側(cè)髂外動(dòng)脈以及1例右側(cè)髂外靜脈。4例患者經(jīng)每日皮下注射2000～6000 U低分子肝素鈉的保守治療后好轉(zhuǎn)出院，另3例患者因血管完全閉塞行血栓取出術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。血栓患者在后續(xù)隨訪中未出現(xiàn)栓子脫落再栓塞以及血栓再形成等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù)使用指針國(guó)內(nèi)最早對(duì)于使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的報(bào)道見于2013年[4]。我院自2013年開始在前置胎盤、胎盤植入甚至晚孕合并巨大多發(fā)子宮肌瘤等有產(chǎn)后出血高危因素患者中使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。近年來，越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)預(yù)防產(chǎn)后出血[3，5，6]，但這些研究納入標(biāo)準(zhǔn)各有不同[3，5，7]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)前預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管的指針并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為鑒于阻斷腹主動(dòng)脈的高風(fēng)險(xiǎn)性，其不適宜應(yīng)用于未合并胎盤植入的單純前置胎盤患者[8]。而國(guó)外學(xué)者對(duì)于腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的應(yīng)用指針均為胎盤植入或穿透性胎盤植入[9，10]。由于并不是所有兇險(xiǎn)性前置胎盤患者均合并胎盤植入，因此術(shù)前需要通過彩超或MRI仔細(xì)評(píng)估胎盤附著情況。

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在保留子宮方面的有效性目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者幾乎一致認(rèn)為腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以減少術(shù)中出血[1～3，5～7，9，11]，但在保留子宮方面的有效性結(jié)論并不一致，還需要進(jìn)一步研究。在我們先前的研究中，發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與直接剖宮產(chǎn)在子宮切除率上的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。但在本研究中，我們累積了更多植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤病例，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以幫助患者保留子宮。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)的使用價(jià)值主要體現(xiàn)在胎盤植入子宮肌壁但未穿透子宮壁這部分患者，即病理診斷為“胎盤植入”的患者。對(duì)于胎盤粘連的患者，由于胎盤僅淺層植入因此更容易剝離胎盤，胎盤剝離面的出血往往并不非常兇猛且更易止血，因此腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)于這部分病人顯得并不非常必要。而對(duì)于胎盤完全穿透子宮壁侵蝕周圍臟器的患者，盡管暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈理論上可以減少出血，但因?yàn)閲L試剝離大面積植入胎盤時(shí)仍常發(fā)生嚴(yán)重出血，或因?yàn)橹踩朊娣e太大或?qū)m頸受累嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)子宮，往往最終仍需要子宮切除。

值得注意的是，盡管腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)理論上可以減少術(shù)中出血，但從表3可以看出，合并胎盤穿透性植入的患者，球囊組與對(duì)照組在術(shù)中出血量與輸血量上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面可能因?yàn)閬碜月殉矂?dòng)脈的側(cè)支循環(huán)血供仍可以造成子宮胎盤剝離面的持續(xù)出血；另一方面可能是因?yàn)樵谇蚰医M中我們做了更多努力保留子宮，因此在剝離胎盤、止血縫合、修補(bǔ)子宮過程中花費(fèi)更多時(shí)間，造成了更多手術(shù)出血；而對(duì)照組患者往往因?yàn)槌鲅獌疵投麛嘧訉m切除。

目前，國(guó)內(nèi)外指南推薦對(duì)穿透性胎盤置入患者的首選手術(shù)方式仍是不剝離胎盤直接子宮切除。但國(guó)內(nèi)外仍有一些在該類患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)幫助保留子宮成功的報(bào)道[10，11]，由于這些回顧性研究的證據(jù)等級(jí)并不高，而我們的研究例數(shù)也較少，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)穿透性胎盤植入患者保留子宮的有效性仍需進(jìn)一步研究。

3.3 腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù)在孕婦中應(yīng)用的并發(fā)癥腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù)理論上可能發(fā)生下肢、臟器缺血壞死、球囊導(dǎo)管移位、甚至主動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，但目前并無(wú)這類嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。一些國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道了0.9%～5%的靜脈或動(dòng)脈血栓發(fā)生率[3，11，13，14]。而本研究血栓發(fā)生率為8.6%，超出了既往其他研究?？赡艿脑虬ū狙芯渴褂玫膶?dǎo)管直徑較大為10 F，而其他研究采用的球囊導(dǎo)管多為5～8 F；本研究持續(xù)阻斷的最長(zhǎng)時(shí)間限制為20～40 min，而其他研究多不超過20 min[11，13，15]。

穿刺側(cè)下肢動(dòng)靜脈血栓形成的可能原因包括：置管過程中血管鞘和球囊導(dǎo)管相對(duì)血管內(nèi)膜位移引起的內(nèi)膜受損；孕期血液濃縮處于高凝狀態(tài)更易形成血栓；孕婦血容量增加對(duì)血管壁壓力增加使得血管內(nèi)膜更易受損；術(shù)中嚴(yán)重失血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、輸血、以及繼發(fā)的凝血功能障礙等等。盡管形成血栓的準(zhǔn)確原因仍難以確定，但許多學(xué)者認(rèn)為盡早拔出導(dǎo)管和血管鞘以及降低導(dǎo)管直徑對(duì)預(yù)防血栓有積極作用[16]。

一些國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道在剖宮產(chǎn)術(shù)24小時(shí)后使用低分子肝素鈉預(yù)防血栓[11，15]。但本研究中，血栓發(fā)生的時(shí)間均為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)對(duì)所有腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管植入的產(chǎn)婦進(jìn)行全身抗凝治療，無(wú)疑會(huì)增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。一些國(guó)外的學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)前接受預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管植入的患者無(wú)需預(yù)防性抗凝治療[16]，但剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的患者術(shù)后是否需要抗凝治療以及抗凝治療的時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，雖然腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以有效減少植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、可以有效降低子宮切除率，但對(duì)于穿透性胎盤植入患者如植入面積大、臟器受累程度重應(yīng)果斷行子宮切除；由于術(shù)后并發(fā)動(dòng)靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)手段仔細(xì)評(píng)估胎盤附著情況，對(duì)無(wú)指針的患者不建議使用，避免濫用。