蔣小燕，梁 敏，李 英

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072；2.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，重慶 萬(wàn)州 404120)

目前用于判斷感染的炎癥指標(biāo)主要有白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等，而WBC靈敏度和特異度都較低，CRP靈敏度高但特異度較差[1]。PCT特異度較好，但在沒(méi)有細(xì)菌感染時(shí)，特別是在應(yīng)激情況下(嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后或心源性休克)，會(huì)發(fā)生非特異性增高[2]。ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，且多伴有侵入性操作，住院時(shí)間長(zhǎng)，合并基礎(chǔ)疾病多等情況[3]，因此PCT在ICU患者中容易出現(xiàn)非特異性的升高。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的比值，因?yàn)榘准?xì)胞對(duì)各種應(yīng)激事件的生理免疫應(yīng)答的反應(yīng)通常是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和淋巴細(xì)胞減少為特點(diǎn)，有學(xué)者提出使用兩者的比值可作為炎癥指標(biāo)[4]。本研究探討NLR做為炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)ICU患者細(xì)菌感染及預(yù)測(cè)患者28天死亡的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2016年10月四川省人民醫(yī)院ICU住院患者234例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院首日送檢血常規(guī)、CRP、PCT及其他標(biāo)本培養(yǎng)的患者；②年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核；②免疫抑制狀態(tài)患者，需長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；③血液系統(tǒng)疾病；④免疫缺陷患者；⑤妊娠。其中男164例，女70例，年齡20～96歲。病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：血液、痰液、胸腹腔積液等標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。

1.2 方法WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)采用sysmexXE-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)；PCT采用法國(guó)梅里埃生物公司VIDAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀；CRP采用深圳國(guó)賽AristoCRP檢測(cè)儀；細(xì)菌鑒定使用VITEK-2 Compact細(xì)菌鑒定儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈偏態(tài)分布的以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhiyneyU檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果將患者分為病原菌感染組(n=129)和非感染組(n=105)，兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 病原菌感染組和非感染組臨床資料比較

2.2 NLR、CRP、PCT和WBC水平比較病原菌感染組NLR、PCT和CRP水平高于非感染組(P< 0.05)，而WBC水平在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 病原菌感染組和非感染組各指標(biāo)比較

2.3 NLR、PCT、CRP和WBC對(duì)預(yù)測(cè)患者病原菌感染的價(jià)值對(duì)判斷患者是否有病原菌感染，各項(xiàng)指標(biāo)的AUC、Cut-off值、靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比，見(jiàn)表3。

表3 各指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)患者病原菌感染的價(jià)值

2.4 NLR、CRP、PCT和WBC水平對(duì)預(yù)測(cè)患者28天死亡的價(jià)值比較共有33例患者在28天內(nèi)死亡，NLR的AUC最大(0.777，95%CI：0.702～0.851)，其次為PCT(0.704，95%CI：0.601～0.808)，對(duì)預(yù)測(cè)患者28天死亡的效能較好。WBC和CRP對(duì)預(yù)測(cè)患者28天死亡的效能較低，其AUC分別為0.569(95%CI：0.451～0.686)、0.624(95%CI：0.514～0.733)。幾種指標(biāo)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)患者28天死亡的ROC曲線

3 討論

NLR反映了炎癥激活因子中性粒細(xì)胞與炎癥調(diào)節(jié)因子淋巴細(xì)胞之間的平衡狀態(tài)，NLR值越高則表明這種狀態(tài)失衡越明顯，即炎癥越嚴(yán)重[5]。目前，NLR被廣泛運(yùn)用于腫瘤的研究中，有學(xué)者將NLR作為炎癥指標(biāo)運(yùn)用于急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，NLR升高，其比值越大預(yù)示急性胰腺炎病情越重且病死率越高，說(shuō)明NLR可以作為炎癥指標(biāo)[6]。中性粒細(xì)胞數(shù)的升高常被臨床作為感染的指標(biāo)，卻忽略了淋巴細(xì)胞數(shù)的降低，沒(méi)有重視兩者之間的平衡。

本研究結(jié)果顯示，病原菌感染組NLR、PCT和CRP水平高于非感染組，而WBC水平在兩組間無(wú)顯著差異。WBC易受年齡、疾病、應(yīng)激、機(jī)體免疫等多種非感染性因素影響，導(dǎo)致其特異度和敏感度都不高，白細(xì)胞的升高或降低相對(duì)于患者病情的變化通常處于滯后狀態(tài)。ICU患者病情嚴(yán)重，且多伴有侵入性操作等這些都造成非感染性原因的WBC升高，這可能是WBC在兩組間無(wú)顯著性差異的原因。NLR與PCT、CRP對(duì)患者是否有病原菌感染都具有一定的鑒別作用，與相關(guān)研究結(jié)論一致[7]。炎癥急性期，外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量上升，淋巴細(xì)胞數(shù)量相應(yīng)降低，因此二者比值的改變比WBC能更準(zhǔn)確地反映患者的感染狀態(tài)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為NLR可作為細(xì)菌性膿毒癥的診斷指標(biāo)[8]。本研究顯示對(duì)預(yù)測(cè)患者是否有病原菌感染，NLR的效能最高，PCT次之，WBC最低，與Markar等[9]結(jié)論一致。Jager等[10]的研究顯示NLR對(duì)預(yù)測(cè)急診社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)，NLR診斷菌血癥ROC曲線下面積為0.73(95%CI：0.66～0.81)，比WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等傳統(tǒng)生物標(biāo)志物具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)患者28天死亡的預(yù)測(cè)能力比較，本研究顯示NLR的AUC面積最大，PCT次之。NLR預(yù)測(cè)ICU患者28天死亡的價(jià)值明顯高于PCT、CRP和WBC，國(guó)外有研究也顯示對(duì)預(yù)測(cè)CAP患者死亡率的價(jià)值，NLR明顯優(yōu)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、WBC和CRP[11]。NLR對(duì)預(yù)測(cè)患者死亡的效能高于PCT的原因可能在于，PCT在患者大手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)下也會(huì)發(fā)生升高，而ICU患者大多病情嚴(yán)重造成PCT發(fā)生非特異性的升高。

綜上所述，本文通過(guò)各炎癥指標(biāo)在ICU患者中的研究顯示NLR可以作為預(yù)測(cè)患者是否為病原菌感染的良好指標(biāo)，優(yōu)于PCT、CRP，且對(duì)評(píng)估患者28天死亡也有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。與PCT、CRP等炎癥指標(biāo)相比，NLR具有易于檢測(cè)，價(jià)格低廉，簡(jiǎn)單有效等特點(diǎn)，更適合ICU需隨時(shí)監(jiān)測(cè)病情的患者。