楊 曉，胡 豇，王滋潤(rùn)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

肩關(guān)節(jié)作為活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛的三大好發(fā)部位之一[1，2]，常常面臨各種疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛，其中肩袖損傷是最常見(jiàn)的引起肩關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療肩袖損傷的主要手術(shù)方式。肱二頭肌肌腱和肩袖緊密相連，其損傷可引起肩袖損傷進(jìn)而造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限[3，4]。目前已有臨床研究表明肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在肩袖損傷的疼痛發(fā)生中可能發(fā)揮重要作用[5，6]。關(guān)節(jié)鏡下單純肩袖修復(fù)手術(shù)、肩袖修復(fù)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷以及肩袖修復(fù)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后縫合固定術(shù)的療效，目前爭(zhēng)議較大[7]。為比較這三種手術(shù)方式的療效優(yōu)劣，本文分析接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)的81例患者的資料，并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的信息隨訪?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年5月至2016年9月我院行肩袖損傷修復(fù)手術(shù)的81例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為肩部疼痛或功能受限，術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢證實(shí)為肩袖損傷；②行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)；③肩袖破口長(zhǎng)度小于3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有肩部手術(shù)病史；②精神障礙；③缺乏對(duì)所有隨訪計(jì)劃的反饋意愿；④任何先前上肢神經(jīng)障礙或體格檢查的診斷。根據(jù)患者所行肩部手術(shù)分為三組：?jiǎn)渭兗缧湫扪a(bǔ)23例(對(duì)照組)、肩袖修補(bǔ)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷術(shù)30例(切斷組)、肩袖修補(bǔ)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后縫合固定術(shù)28例(固定組)。三組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法患者常規(guī)全身麻醉，沙灘椅位，血壓控制在90～100 mmHg。肩關(guān)節(jié)后方入路，關(guān)節(jié)鏡觀察患者肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱等的損傷情況。針對(duì)單純肩袖修復(fù)患者，不對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱進(jìn)行任何處理；接受肩袖修復(fù)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷術(shù)患者，于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起點(diǎn)處切斷，回縮至結(jié)節(jié)間溝；接受肩袖修復(fù)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后縫合固定術(shù)患者，于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起點(diǎn)處切斷，使用錨釘縫合固定于結(jié)節(jié)間溝遠(yuǎn)端胸大肌上緣。所有的患者，術(shù)后外展支具固定6周，開(kāi)始主動(dòng)抬肩功能鍛煉。

表1 三組基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)、視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等量表作為主要評(píng)分依據(jù)，同時(shí)觀察上臂popyge畸形發(fā)生情況，評(píng)估術(shù)后3、6、9、12個(gè)月和末次隨訪時(shí)的恢復(fù)情況[8，9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后各評(píng)分比較術(shù)后6、9、12月，三組ASES評(píng)分、VAS評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分與術(shù)前相比均有明顯改善(P< 0.001)；術(shù)后6月和9月，切斷組的上述指標(biāo)均優(yōu)于其他兩組(P< 0.05)；術(shù)后12月，切斷組與固定組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。對(duì)照組在術(shù)后疼痛的緩解過(guò)程比其他兩組明顯緩慢(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)前后各評(píng)分比較 (分)

a與術(shù)前比較，P< 0.001；b與對(duì)照組比較，P< 0.05；c與固定組比較，P< 0.05

2.2 局部畸形結(jié)果比較對(duì)照組未見(jiàn)Popeye畸形發(fā)生，切斷組9例(30.0%)發(fā)生局部畸形，固定組4例(14.3%)發(fā)生局部畸形，三組間畸形率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.212)。

3 討論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱走行于結(jié)節(jié)間溝，長(zhǎng)頭肌腱在生理?xiàng)l件下可維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，病理?xiàng)l件下可促進(jìn)肩袖損傷的進(jìn)展和惡化，其病變可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙[10]。研究顯示[11]，肩袖損傷患者，尤其是老年人(>60歲)，常合并有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的勞損、病變。目前針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)時(shí)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的處理方法，尚存在爭(zhēng)議。部分研究顯示[12]，肩關(guān)節(jié)鏡下單純的肩袖修復(fù)術(shù)，因保留了長(zhǎng)頭肌腱，肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)力學(xué)未發(fā)生改變，有助于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，但是長(zhǎng)頭肌腱的后期病變或退化，可引起肩袖損傷的復(fù)發(fā)或再撕裂。肩袖修復(fù)術(shù)中對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷，操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)時(shí)間較短、經(jīng)濟(jì)要求相對(duì)較低，但術(shù)后，尤其是大型或巨大型肩袖損傷患者，Popeye畸形(大力水手征)的發(fā)生率較高；肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后縫合固定術(shù)的手術(shù)和恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，費(fèi)用增加，但是可有效降低痙攣痛、局部畸形和肌肉萎縮的發(fā)生率[13]。

本研究結(jié)果顯示，短期內(nèi)(術(shù)后6月和9月時(shí))，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷組各項(xiàng)疼痛和功能評(píng)分較其他兩組明顯改善。而術(shù)后一年時(shí)切斷組和縫合固定組間的各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。短期內(nèi)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷術(shù)對(duì)疼痛減輕較縫合固定術(shù)更明顯，但一年后兩組間的臨床療效無(wú)顯著差異。而對(duì)照組的術(shù)后疼痛一直高于其他兩組。筆者認(rèn)為在肩袖修復(fù)手術(shù)的過(guò)程中，即使在術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的充血病損，應(yīng)該常規(guī)對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱進(jìn)行切斷或縫合固定處理。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱走行于關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外，而手術(shù)中僅能觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)有限的部分，無(wú)法對(duì)長(zhǎng)頭腱整體情況進(jìn)行全面的評(píng)估。如果手術(shù)中僅因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)沒(méi)有觀察到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的病損而不進(jìn)行處理，那么術(shù)后可能會(huì)一直產(chǎn)生比較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，影響患者的康復(fù)。雖然隨訪結(jié)果顯示單純肩袖修復(fù)后的局部畸形發(fā)生率較合并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處理的手術(shù)方式低，但結(jié)果也可能受回顧性研究的局限性、樣本量和隨訪時(shí)長(zhǎng)的影響。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷后可能會(huì)產(chǎn)生痙攣性疼痛，Popeye畸形，旋后肌力降低等情況，但是對(duì)患者的整體治療結(jié)果沒(méi)有明顯影響。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)同時(shí)對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷或切斷后縫合固定，均可明顯緩解患者癥狀，術(shù)后ASES和Constant-Murley評(píng)分升高，而VAS降低。與單純的肩袖修復(fù)術(shù)比，術(shù)中同時(shí)對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱進(jìn)行治療處理，可有效緩解患者的癥狀并縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，雖然切斷組和固定組中部分患者存在局部畸形的情況，但是三組間的畸形率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在肩袖損傷的手術(shù)中，我們認(rèn)為應(yīng)該同時(shí)對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處理和治療。對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和美觀要求較低、手術(shù)耐受力低、經(jīng)濟(jì)條件較差的老年患者可以采取肩袖修復(fù)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的切斷術(shù)，而對(duì)于活動(dòng)度和美觀要求較高的年輕人群則建議采用肩袖修復(fù)并肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后縫合固定術(shù)。也可與患者充分溝通后，結(jié)合肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件和患者意愿，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。由于隨訪時(shí)間較短，各組間的長(zhǎng)期臨床療效有待進(jìn)一步分析和討論。