陳宣鋒，張世仁，常 雷，馬 剛，金云波，仇雅璟，林曉曦

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011)

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangioma)是嬰幼兒時(shí)期常見的良性腫瘤，在高加索人種中發(fā)病率約4.5%～12%，以女性多見，男女比例約1∶3。絕大多數(shù)嬰幼兒血管瘤位于頭頸部，且在面部血管瘤當(dāng)中，60%的瘤體位于上以眉毛、下以下唇、左右以兩側(cè)外眥為界，占據(jù)面部20%的面中央?yún)^(qū)域中[1]。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、孕初期見紅及黃體酮的應(yīng)用皆為發(fā)病危險(xiǎn)因素[2]。嬰幼兒血管瘤大多在患兒出生后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，嬰兒出生后1月至6月，瘤體處于快速增長期，6月至1歲瘤體大小趨于穩(wěn)定，1歲以后則會(huì)進(jìn)入緩慢消退期，約12歲以前瘤體可以完全消退。雖然瘤體能自然消退，但大部分瘤體消退后會(huì)留下不同程度和類型的皮膚質(zhì)地改變(常見的如毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚皺褶及疤痕形成和脂肪纖維殘余組織[3]。本回顧性研究通過隨訪2008年至2011年在我院就診的嬰幼兒血管瘤患者，對(duì)其消退現(xiàn)狀進(jìn)行分析，找出影響消退后皮膚質(zhì)地及整體美觀程度的高危因素，從而為以后的基礎(chǔ)研究打下根基，也可以為臨床工作者提供參考，協(xié)助診療決策，減輕醫(yī)患雙方在瘤體消退后修復(fù)的負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2008年1月至2011年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院門診就診的嬰幼兒血管瘤患者的臨床資料，要求為符合ISSVA診斷標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒血管瘤患者，年齡、性別不限；患兒瘤體為隆起的深部型或混合型血管；患兒家屬愿意接受及配合電話隨訪并且回傳患兒病灶部位目前的照片或來我院隨訪拍照；患兒未行手術(shù)切除治療；患兒本身無合并其他嚴(yán)重免疫缺陷及先天性疾病，且隨訪時(shí)尚在生存。

1.2 方法電話隨訪時(shí)間為2017年1～12月。此時(shí)隨訪的患兒年齡在6～10歲區(qū)間，為普遍認(rèn)為嬰幼兒血管瘤消退完成的年齡。隨訪內(nèi)容如下：①核對(duì)患兒基本信息、瘤體部位、治療方式等病史信息；② 帶患兒來我院復(fù)診或仿照原歸檔照片的角度，拍一張患兒原病灶部位目前的的清晰照片，透過郵箱或微信回傳。錄入入組患者的性別、生日、就診日期、瘤體類型、瘤體部位、治療方式(包括未治療、口服普萘洛爾或激素等系統(tǒng)性治療方法、其他治療方式)。通過觀察患兒隨訪照片判斷嬰幼兒血管瘤消退后皮膚質(zhì)地情況，對(duì)于該處是否為正常皮膚(圖1)、是否發(fā)生皮膚質(zhì)地改變(包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚皺褶、疤痕生成)或纖維脂肪殘余(圖2)進(jìn)行登記及統(tǒng)計(jì)。

圖1 嬰幼兒血管瘤消退后正常皮膚

圖2 嬰幼兒血管瘤消退后皮膚殘留外觀改變 a.毛細(xì)血管擴(kuò)張；b.纖維脂肪殘余；c.皮膚褶皺；d.疤痕生成

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 23.0軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析，計(jì)量資料均由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。使用Pearson卡方檢驗(yàn)對(duì)患兒性別、治療方法(未治療、系統(tǒng)、其他)、瘤體類型(深部型、混合型)進(jìn)行嬰幼兒血管瘤消退效果影響的比較。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析2008年1月至2011年12月，共登記就診671例嬰幼兒血管瘤患者，在346例接受電話隨訪的患兒中，最終收取280例含有隨訪照片的病例信息。其中，男女比例1∶2(99∶181)，199例混合型血管瘤，81例為深部型血管瘤?；純撼踉\年齡(7.9±8.3)月，隨訪(7.1±1.2)年，隨訪時(shí)患兒年齡(7.11±1.5)歲。治療方法包括未治療、系統(tǒng)性治療(口服心得安或激素)及其他(包括得保松注射、激素注射、同位素敷貼、激光治療等)。納入病例臨床特征信息統(tǒng)計(jì)如表1。

表1 臨床特征信息統(tǒng)計(jì)

2.2 患兒的皮膚正常率及影響預(yù)后因素280例嬰幼兒血管瘤消退后的正常皮膚率為39.6%。在瘤體消退后皮膚殘留外觀改變的事件中，毛細(xì)血管擴(kuò)張的發(fā)生率最高(34.3%)，纖維脂肪殘余次之(23.6%)，皮膚皺褶及疤痕發(fā)生率較低(8.6%及10%)。結(jié)果證實(shí)，在患兒性別、瘤體類型、治療方式等影響因素當(dāng)中，瘤體類型為混合型的血管瘤消退后皮膚正常率顯著低于深部型(P< 0.001)。見表2。

表2 不同性別、瘤體類型、治療方式下嬰幼兒血管瘤消退后皮膚殘留的外觀改變比例 [n(%)]

3 討論

自從普萘洛爾被用于治療嬰幼兒血管瘤后，很多復(fù)雜重癥的血管瘤得到了很好的治療。但是，卻很少有研究涉及血管瘤消退后殘留皮膚質(zhì)地的改變。本研究結(jié)果得出大約只有1/3的混合型和深部型瘤體消退后可以恢復(fù)成正常皮膚，2/3或多或少會(huì)殘留一些皮膚質(zhì)地的損傷或是纖維脂肪容積殘余。這樣的預(yù)后常常使孩子在幼年時(shí)期需要接受不同治療方法，甚至是修復(fù)手術(shù)，來改善皮膚的外觀。因此，瘤體消退后的皮膚改變，成為很重要的研究項(xiàng)目。

Baselga等[3]在2016年發(fā)表了第一篇關(guān)于探討影響嬰幼兒血管瘤消退后發(fā)生皮膚異常的高危因素的文章。他們通過183例未經(jīng)治療的嬰幼兒血管瘤的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)瘤體的邊界情況和瘤體的表面是否光滑均是瘤體消退后皮膚質(zhì)地是否會(huì)遺留改變的預(yù)測指標(biāo)。有“直立邊界”的血管瘤消退后更容易在皮膚上留有痕跡，而“坡狀邊界”的血管瘤消退更完全，較少留下皮膚質(zhì)地改變或纖維脂肪殘余。另外，其研究結(jié)果表明嬰幼兒血管瘤瘤體類型和消退為正常皮膚的發(fā)生率顯著相關(guān)：淺表型嬰幼兒血管瘤消退后留下正?；蚪咏Ｙ|(zhì)地和外觀的皮膚比率最高，深部型嬰幼兒血管瘤次之，而僅有31%的混合型嬰幼兒血管瘤消退后可以不留痕跡。本研究比較了混合型與深部型瘤體之間消退為正常皮膚的比例，發(fā)現(xiàn)與Baselga的研究一致，混合型血管瘤消退后皮膚殘留外觀改變的比例要大于深部型血管瘤。

在本研究中，病灶消退后遺留的皮膚不良事件主要有毛細(xì)血管擴(kuò)張，纖維脂肪殘余，皮膚褶皺和疤痕。目前對(duì)于血管瘤消退后殘留的皮膚不良事件，可選擇的修復(fù)方法有激光、手術(shù)以及脂肪抽吸術(shù)等。其中，激光治療已被證實(shí)為毛細(xì)血管擴(kuò)張的有效改善手段。研究表明，激光對(duì)于消除嬰幼兒血管瘤消退后所遺留的擴(kuò)張毛細(xì)血管和局部紅斑均可以獲得滿意的效果，能夠使局部皮膚恢復(fù)成正常膚色[4]。也有文獻(xiàn)報(bào)道稱激光能夠改善皮膚皺褶及皮膚疤痕[5～7]。然而，對(duì)于瘤體消退后發(fā)生的局部脂肪纖維容積殘余，激光的療效難以令人滿意，此時(shí)往往需要通過抽脂、手術(shù)等有創(chuàng)方法才能修復(fù)[8，9]。但是，抽脂的療效不穩(wěn)定，且需要等待嬰幼兒血管瘤完全消退為脂肪成分才能進(jìn)行，此時(shí)患兒的年齡較大，有了自我認(rèn)識(shí)，這些皮膚后遺癥往往給患兒帶來了巨大的心理壓力。手術(shù)對(duì)纖維脂肪殘余的減容效果受到肯定，但是術(shù)后殘留的疤痕很難改善，而且患兒大多無法配合局麻下手術(shù)，采用全身麻醉的方法不可避免的給家屬帶來了更多的手術(shù)顧慮。因此，如何避免瘤體消退后發(fā)生皮膚質(zhì)地改變及脂肪纖維容積殘余，且盡可能使其消退為正常的皮膚，成為了一個(gè)很重要的課題。

一些特定部位的血管瘤，盡管經(jīng)過積極的治療，最終消退的效果仍然不佳。很多資深的臨床工作者及嬰幼兒血管瘤專家在臨床中發(fā)現(xiàn)，長在一些特定部位的嬰幼兒血管瘤消退情況較好(如腮腺[10])，但有些部位的嬰幼兒血管瘤(如唇部[11]、鼻子[12])消退效果不佳。了解嬰幼兒血管瘤消退后皮膚質(zhì)地改變的及其發(fā)生與部位相關(guān)關(guān)系，對(duì)于尋找安全有效的治療方法具有重要意義。部位和血管瘤消退效果之間的關(guān)系需要大樣本、嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)去研究。因本研究為回顧性研究，局限在于無法納入規(guī)范化的治療方式及客觀測量瘤體大小的數(shù)據(jù)，將瘤體大小及治療方式列為可能的影響因素納入分析中，比較瘤體大小、治療方式及瘤體部位和預(yù)后之間的關(guān)系。這部分的相關(guān)因素分析需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)證實(shí)。

綜上所述，本研究通過對(duì)既往來我科就診的嬰幼兒血管瘤患兒進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)對(duì)于局部隆起的血管瘤，其消退后皮膚恢復(fù)正常的比例僅有39.6%。雖然嬰幼兒血管瘤大多可以自發(fā)消退，且治療有效率高，但是消退后遠(yuǎn)期皮膚殘存的質(zhì)地改變不可忽視。如何根據(jù)患兒的病灶特征，預(yù)測患兒的消退效果，從而制定相應(yīng)的治療決策，是今后研究所需要解決的一大難題。