王 瑾，譚 翔

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610072；2.解放軍第452醫(yī)院醫(yī)學工程科，四川 成都 610000)

敗血癥又稱膿毒血癥，在全球致死性疾病中排名前10位，是兒童常見的危急重癥[1，2]，其臨床表現(xiàn)復雜和非特異性，但往往病情發(fā)展快速，毒血癥可累積全身多種器官，腎臟損傷尤為常見，若未能早期及時診斷治療，重癥者可發(fā)生嚴重腎功能衰竭，甚至猝死[3，4]。目前對監(jiān)測敗血癥患兒腎功能早期損傷的報道較少，本研究采用四種對早期腎損傷具有相對較高的診斷特異性和靈敏度的指標，進行聯(lián)合檢測，探討對敗血癥患兒早期腎損傷的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料來源于四川省人民醫(yī)院2016年1月至2018年1月93例敗血癥住院患兒(疾病組)，納入標準：①符合《新生兒敗血癥診療方案》的敗血癥診斷標準[5]；②不伴其他全身嚴重疾病者；③患兒家屬簽訂知情同意協(xié)議。排除標準：合并原發(fā)性腎功能損傷、心血管疾病、免疫性疾病和遺傳代謝性疾病患兒。男48例，女45例，年齡0.5～11歲[(5.34±1.41)歲]，根據(jù)腎功能或尿常規(guī)異常將患兒分為腎損傷組39例和無腎損傷組54例。同期體檢腎功能正常兒童50例(對照組)，男25例，女25例，年齡1～12歲[(5.75±1.89)歲]。

1.2 標本檢測敗血癥患兒在住院后次日留取尿液送檢，1500 r/min離心 15 min，立即檢測：①中性粒細胞明膠酶相關(guān)性載脂蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL)：免疫透射比濁法，日立008全自動生化分析儀檢測NGAL，定標液、試劑和質(zhì)控品由邁克公司提供。②mALB/uCREA：mALB，免疫透射比濁法和酶法在日立008全自動生化分析儀上分別測定微量白蛋白(microalbumin，mALB)和肌酐(urine creatinine，uCREA)，定標液、試劑和質(zhì)控品由邁克公司提供。③α1-微球蛋白(alpha 1-microglobulin，α1-MG)和β2-微球蛋白(beta2-microg-lobulin，β2-MG)：免疫散射比濁法，Siemens公司BNⅡ特種蛋白分析儀測定β2-MG，定標液、試劑和質(zhì)控品由Siemens公司提供。。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析及SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病組和對照組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG水平比較腎損傷組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG水平高于對照組和無腎損傷組(P< 0.05)，無腎損傷組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 疾病組和對照組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG水平比較

*與腎損傷組比較，P< 0.05

2.2 疾病組和對照組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG陽性率比較腎損傷組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG陽性率高于對照組和無腎損傷組(P< 0.05)，無腎損傷組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表 2。

表2 疾病組和對照組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG陽性率比較 [n(%)]

*與腎損傷組比較，P< 0.05

2.3 NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG對敗血癥腎損傷診斷價值NGAL對腎損傷診斷靈敏度最高，mALB/uCREA特異性最強，若NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG聯(lián)合檢測，可提高對早期腎損傷的陽性檢出率和陰性預測值，見表3。

表3 NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG對敗血癥早期腎損傷的診斷性能評價

3 討論

敗血癥是兒童期危重疾病中導致兒童死亡的主要病因之一，由于兒童免疫功能尚不成熟，抗感染能力低下，病情往往急轉(zhuǎn)直下，誘發(fā)多臟器衰竭，其中腎臟是十分重要的生理器官，但是患兒早期腎損傷的臨床表現(xiàn)比較隱匿，容易延誤和漏診，因此對腎功能是否受損的早期診斷，將有助于對患兒及時治療，和改善預后，減少患兒的病死率。

目前對早期腎損傷的實驗室指標主要有血液和尿液方面的生化和免疫學指標，如肌酐、胱抑素、尿素氮、24小時尿蛋白定量、NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和α1-MG等，如果對患兒反復抽血檢查，會加重患兒痛苦，增加醫(yī)護人員的負擔，因此，我們選擇了尿液檢查中四種靈敏度較高，特異性較強的指標——NGAL、mALB/uCREA、β2-MG和α1-MG進行聯(lián)合檢測，為敗血癥患兒早期腎損傷提供有效的實驗室診斷依據(jù)。

中性粒細胞明膠酶相關(guān)性載脂蛋白是細胞化學趨化物 N-甲基蛋異亮苯丙肽的受體之一，表達于中性粒細胞、腎小管上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞和肝實質(zhì)細胞等特定的上皮細胞內(nèi)，具有類似于轉(zhuǎn)鐵蛋白的鐵轉(zhuǎn)運功能，與免疫應答、信號傳導、炎癥反應、以及多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展等密切相關(guān)[6，7]，正常情況下，NGAL可刺激腎祖細胞向腎小管上皮細胞分化，當腎臟出現(xiàn)缺血和毒性損傷，NGAL會在極早期明顯升高(2小時內(nèi))，可誘導腎小管間質(zhì)中中性粒細胞發(fā)生凋亡，保護腎組織免受攻擊，同時可促進腎小管上皮細胞再生修復，使腎臟功能得以恢復[8，9]。在2008年舉行的急性腎損傷的會議上，NGAL 已被作為現(xiàn)在已知的最可靠的能早期預測腎損傷的生物化學標志物[10]。目前尚無NGAL 在敗血癥患兒腎損傷中的應用報道，本研究發(fā)現(xiàn)NGAL對敗血癥患兒腎損傷診斷靈敏度和陰性預測值均高于mALB/uCREA、β2-MG和α1-MG，說明尿NGAL是診斷敗血癥患兒腎功能早期損傷的敏感指標。

尿肌酐和尿微量蛋白的檢測雖然均會受較多因素的干擾，但兩者的比值穩(wěn)定性較高，極少因為外界因素干擾而明顯波動，是監(jiān)測尿蛋白排出情況的可靠方法，常應用于高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、妊娠期和免疫性疾病等腎功能是否受損的評估，對于診斷微量蛋白尿有較高的敏感性和特異性[11，12]，本研究發(fā)現(xiàn)，mALB/uCREA對診斷敗血癥患兒腎功能早期損傷的靈敏度僅次于NGAL，而特異性較高。

α1-MG是由肝細胞與淋巴細胞合成的糖蛋白，廣泛分布于體液及淋巴細胞膜表面，包括游離型、結(jié)合型兩種類型，只有游離型可經(jīng)過腎小球濾過，再被腎小管重吸收，若腎小管受損時，α1-MG升高，可評估腎小管的損傷情況。β2-MG是主要由肝臟合成的游離小分子糖蛋白，只經(jīng)腎臟分解代謝，能體現(xiàn)腎小管細胞蛋白的負荷程度，可反映腎小球濾過功能，α1-MG和β2-MG對診斷腎功能受損均具有較高的靈敏度和特異性[13～15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在敗血癥患兒尿液生化檢測中，腎損傷組的NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG明顯高于對照組和無腎損傷組，而無腎損傷組NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG和對照組無顯著性差異，在腎損傷組，按照陽性率從高到低，NGAL> mALB/uCREA>β2-MG >α1-MG，mALB/uCREA的陽性率高于α1-MG和β2-MG，而β2-MG和 α1-MG的陽性率沒有顯著性差異，NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG四種標志物聯(lián)合檢測陽性率大于單項指標，有助于敗血癥患兒腎功能損傷的早期診斷。

綜上所述，敗血癥患兒可能會出現(xiàn)早期腎功能損傷，及早診斷和治療，可最大程度減少患兒的腎損傷，改善預后，在臨床應用中，可以考慮將NGAL、mALB/uCREA、α1-MG和β2-MG四種標志物聯(lián)合的檢測，值得在臨床中推廣應用。