韓宏生，潘詩(shī)農(nóng)，楊文峰，鄭彤

（1. 延安市人民醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)延安醫(yī)院放射科，陜西 延安 716000； 2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，沈陽(yáng) 110004）

原發(fā)性骨淋巴瘤 （primary lymphoma of bone，PLB） 是一種少見(jiàn)的結(jié)外惡性淋巴瘤，約占骨惡性腫瘤的3%～7%，占結(jié)外淋巴瘤的4%～5%［1-2］。PLB大部分為非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma，NHL） ，最常見(jiàn)的病理類(lèi)型為彌漫大細(xì)胞淋巴瘤［3］，也有極少數(shù)為霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin disease，HD）［4］。PLB臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，早期確診比較困難?，F(xiàn)報(bào)道1例延安市人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的PLB病例，并進(jìn)行分析與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，46歲，以“左小腿上端疼痛15 d”為主訴來(lái)診?；颊哂?5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左小腿上端疼痛，疼痛呈持續(xù)性，逐漸加重，影響行走，偶有發(fā)冷，但未測(cè)量體溫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白均未見(jiàn)異常。

1.2 影像學(xué)資料

數(shù)字X線成像 （digital radiography，DR） 顯示左脛骨近端骨質(zhì)疏松，局部骨紋理結(jié)構(gòu)紊亂，見(jiàn)不規(guī)則細(xì)線狀硬化影，骨皮質(zhì)輪廓尚在 （圖1） 。X線計(jì)算機(jī)體層成像 （X-ray computed tomography，CT） 顯示左脛骨近端多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，部分骨小梁中斷呈溶冰狀改變，局部骨髓腔密度增高，CT值約150 HU （圖2） 。磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） 顯示脛骨近端大片狀長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI信號(hào)影，壓脂序列呈地圖狀高信號(hào)改變，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)輪廓不清，軟組織腫塊不明顯 （圖3） 。

圖1 X線平片顯示左脛骨上端骨質(zhì)疏松，局部骨紋理結(jié)構(gòu)紊亂，有不規(guī)則細(xì)線狀硬化影

1.3 手術(shù)及病理檢查

行常規(guī)左脛骨近端骨腫瘤活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)骨膜表面充血明顯，骨膜下未見(jiàn)腫瘤組織侵入，開(kāi)窗1 cm×1 cm，鑿掉骨片后見(jiàn)病灶內(nèi)有血性液體及褐紅色質(zhì)脆軟組織，刮去病灶內(nèi)組織，送病理檢查。病理檢查見(jiàn)病灶組織呈淋巴組織結(jié)構(gòu)，類(lèi)似淋巴結(jié)，形態(tài)及免疫組化 （Bcl-2陽(yáng)性，CD20陽(yáng)性，Bcl-6陰性，CD10陰性，CD21陰性，CD3陰性，CD5陰性，MUMI陰性，Ki-67約20%陽(yáng)性） 符合低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤 （圖4） 。

圖2 CT重建顯示多發(fā)骨質(zhì)破壞，骨紋理部分消失呈不規(guī)則大網(wǎng)格狀改變，破壞區(qū)內(nèi)密度高于正常髓腔，CT值約150 HU，周?chē)琴|(zhì)密度略有增高，整體示“浮冰征”

1.4 治療及隨訪

給予患者6個(gè)療程的正規(guī)化療。于4年后來(lái)院復(fù)查，DR顯示左脛骨近端骨質(zhì)疏松較4年前明顯改善，仍然有斑片狀低密度影，不規(guī)則弧線狀硬化影較前明顯 （圖5）；MRI T1顯示腫瘤區(qū)骨質(zhì)信號(hào)與正常骨一樣，均為高信號(hào)，其內(nèi)有線狀低信號(hào)影，T2脂肪抑制序列顯示脛骨平臺(tái)下有少許骨髓水腫，可能與退變有關(guān) （圖6） 。

圖3 CT平面掃描圖像

圖4 病理示淋巴組織結(jié)構(gòu)類(lèi)似淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，形態(tài)及免疫組化符合低級(jí)別B細(xì)胞型淋巴瘤，免疫組化CD20陽(yáng)性，Bcl-2陽(yáng)性

2 討論

PLB起源于骨髓淋巴組織，臨床上非常少見(jiàn)，多為NHL，也可為HD。1932年OBERLING等將此病命名網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤，1939年P(guān)ARKER及JACKS將此病重新命名為PLB。PLB臨床上沒(méi)有特征性表現(xiàn)，有時(shí)局部疼痛為該病的唯一癥狀，組織學(xué)上難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性骨淋巴瘤，但PLB治療后生存率高于繼發(fā)性骨淋巴瘤，因此非常有必要盡早診斷，以便及時(shí)治療。

圖5 化療4年后復(fù)查X線片示左脛骨上端仍有斑片狀低密度區(qū)，局部紋理紊亂，有線狀硬化影

圖6 化療4年后MRI平掃復(fù)查示原腫瘤信號(hào)影消失

目前PLB公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］是： （1） 腫瘤的首發(fā)部位或癥狀必須在骨骼，病理符合惡性淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2） 臨床及其他各種輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)組織有原發(fā)腫瘤； （3） 發(fā)現(xiàn)骨破壞6個(gè)月后才出現(xiàn)其他部位惡性淋巴瘤的癥狀和體征； （4） 全身情況較好，而骨內(nèi)腫瘤局限期較長(zhǎng)。血液生化學(xué)檢查可顯示白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞比值增高，紅細(xì)胞沉降率加快，堿性磷酸酶水平升高，本病例未發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常。PLB發(fā)病年齡多在40歲左右，發(fā)病比例男︰女為1.2︰1～1.6。文獻(xiàn)［1-7］報(bào)道PLB最常發(fā)生于骨盆及股骨，其次為脊柱、肱骨、顱骨等，本例發(fā)生于脛骨近端，實(shí)屬少見(jiàn)。X線表現(xiàn)沒(méi)有特征性，多數(shù)表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，呈斑片狀或蟲(chóng)蝕狀，邊界不清，骨皮質(zhì)破壞后周?chē)梢?jiàn)軟組織腫塊，與一些轉(zhuǎn)移性病變鑒別困難。于寶海等［8］發(fā)現(xiàn)在41例PLB病例中，4例表現(xiàn)為“浮冰征”，并認(rèn)為“浮冰征”對(duì)于診斷PLB可能有一定提示意義。PLB患者CT顯示骨質(zhì)破壞優(yōu)于DR，可顯示細(xì)微的骨皮質(zhì)中斷及破壞區(qū)內(nèi)骨髓密度增高，顯示“浮冰征”亦優(yōu)于DR，本例平片未顯示，CT重建顯示“浮冰征” （圖2） 。在軟組織腫塊顯示方面，CT也優(yōu)于DR。增強(qiáng)掃描時(shí)，骨內(nèi)病變及周?chē)浗M織腫塊可見(jiàn)強(qiáng)化［7］。由于淋巴瘤的細(xì)胞成分多，間質(zhì)成分少，水含量也相對(duì)較少，因此病灶呈長(zhǎng)T1WI長(zhǎng)T2WI信號(hào)，與正常骨髓形成明顯對(duì)比。本例在T2WI抑制脂肪序列上顯示骨皮質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀及線狀高信號(hào)影 （圖3） 。MRI相較DR及CT能更早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及“骨皮質(zhì)開(kāi)窗征”，并且能敏感地顯示軟組織腫塊的準(zhǔn)確范圍，因此對(duì)懷疑PLB的患者，MRI是最佳影像學(xué)檢查方法。有研究［8］顯示，40%～60%的PLB患者M(jìn)RI檢查有軟組織腫塊，往往環(huán)繞病骨，此時(shí)骨皮質(zhì)可無(wú)廣泛破壞。組織學(xué)上，PLB沿哈弗氏管蔓延生長(zhǎng)，典型者表現(xiàn)為細(xì)小的淋巴細(xì)胞與較大的組織細(xì)胞混合生長(zhǎng)，因此PLB骨膨脹較少，骨皮質(zhì)輪廓基本保持正常。

PLB需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷［1-7］： （1） 骨髓瘤，40歲以上多見(jiàn)，絕大多數(shù)為多發(fā)，廣泛骨質(zhì)疏松及多發(fā)骨質(zhì)破壞，典型者呈穿鑿狀改變，約50%可見(jiàn)Bence-Jones蛋白尿，骨髓涂片可見(jiàn)骨髓瘤細(xì)胞，而PLB單發(fā)多見(jiàn)，骨皮質(zhì)輪廓基本保持； （2） 尤文肉瘤，好發(fā)于青少年，長(zhǎng)骨骨干和干骺端多見(jiàn)，斑點(diǎn)狀、蟲(chóng)噬樣骨質(zhì)破壞，邊緣模糊，骨膜反應(yīng)呈“蔥皮”樣，可有Codman三角，而PLB骨膜反應(yīng)輕微，全身癥狀相對(duì)較輕； （3） 骨髓炎，急性者有時(shí)與PLB鑒別較難，但急性骨髓炎全身癥狀較重，表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫脹，而PLB軟組織呈腫塊樣生長(zhǎng)，慢性骨髓炎骨質(zhì)硬化明顯。

PLB是一種少見(jiàn)的結(jié)外惡性淋巴瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，目前診斷主要依賴(lài)于組織學(xué)及免疫組化檢查。特征性溶骨性骨質(zhì)破壞及骨外軟組織腫塊可提示PLB。系統(tǒng)的影像檢查有助于對(duì)該病變做出較準(zhǔn)確的診斷。