王松 于剛 王占 趙旭

作者單位：255400 淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科

王松, 于剛, 王占, 等. 腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(附視頻)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 106-108.

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術(shù)。因該手術(shù)解剖難度大，切除器官多，消化道重建復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高等原因，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)被認(rèn)為是一種極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LPD以其生理、心理的微創(chuàng)優(yōu)勢、清晰放大的視野、更加精細(xì)的操作等優(yōu)勢，逐步得到了人們的認(rèn)可［2］。與此同時，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）不斷發(fā)展，其追求更小的手術(shù)切口，避免了腹壁的輔助切口，最大程度地保留了腹壁功能，表現(xiàn)出良好的美容效果，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快［3］。多個中心已將其應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中，而經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)國內(nèi)外均未見報道。我們中心在完成多例胃癌NOSES、全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的基礎(chǔ)上，成功將NOSES技術(shù)應(yīng)用于一例全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者，近期效果滿意，現(xiàn)報道如下。

一、患者資料

患者男性，47歲，因“查體發(fā)現(xiàn)十二指腸腫瘤”收住消化內(nèi)科。術(shù)前病理：高級別上皮內(nèi)瘤變。入院完善相關(guān)檢查，未見明顯手術(shù)禁忌。經(jīng)臨淄區(qū)人民醫(yī)院胃腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作組討論后考慮十二指腸早癌，病變位于十二指腸乳頭部，難以用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）完成切除?；颊哂上瘍?nèi)科轉(zhuǎn)入胃腸外科，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，行經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)器械為常規(guī)腹腔鏡器械，手術(shù)時間310分鐘。術(shù)后病理：高級別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后患者恢復(fù)順利，第2天開始流質(zhì)飲食并逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后引流管淀粉酶在230～2 116 u/L之間波動，引流量逐漸減少至0，引流管于術(shù)后第5天拔除，第9天治愈出院。

二、手術(shù)操作方法

患者取分腿仰臥位，Trocar 的布置采用五孔法，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。

全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)具體操作步驟：（1）腹腔鏡探查，排除腹腔種植轉(zhuǎn)移及其它病變；（2）沿胰腺上緣解剖顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈，清掃肝總動脈旁淋巴結(jié)；（3）在胰腺下緣解剖顯露腸系膜上靜脈，向頭側(cè)分離，貫通胰后隧道；（4）離斷空腸，分離十二指腸系膜。直線切割閉合器離斷胃（約1/3）后，用超聲刀與剪刀結(jié)合的方式離斷胰腺頸部，注意尋找主胰管。做Kocher切口，沿腸系膜上血管離斷胰腺鉤突，最后切斷膽管，此時標(biāo)本游離，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，暫置于左下腹；（5）消化道重建采用Child式：胰腸吻合采用胰管對空腸黏膜端側(cè)吻合，在距胰腸吻合口10 cm處行膽管空腸端側(cè)吻合，胃腸吻合應(yīng)用60 mm直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。

完成上述操作后，進行經(jīng)直腸取標(biāo)本操作：（1）改變患者體位為頭低足高右傾30°的膀胱截石位，調(diào)整腹腔鏡顯示器于患者足側(cè)（如圖1所示）；觀察孔調(diào)整為左側(cè)腋前線肋緣下戳卡孔，方向調(diào)整為向盆腔觀察，此時術(shù)者站于患者右側(cè)操作，術(shù)者操作孔更換為臍下戳卡孔和右側(cè)鎖骨中線平臍戳卡孔（如圖2所示）；（2）顯露并消毒會陰部，直腸用碘伏紗布反復(fù)消毒；分別于直腸切開前、直腸切開后、標(biāo)本取出后、直腸縫合完畢后用稀碘伏溶液（1 000 mg/L）、生理鹽水徹底沖洗盆腔；（3）將直腸上段牽拉取直，自腹膜返折上2 cm處向近端切開直腸前壁約5 cm；（4）自肛門置入切口保護套，表面用碘伏紗布擦拭潤滑，用卵圓鉗將標(biāo)本取出，注意維持氣腹壓力，然后將切口保護套取出；（5）用3-0倒刺線連續(xù)縫合直腸前壁切口，并加固縫合一次，確?？p合嚴(yán)密。

圖1 取標(biāo)本時手術(shù)者站位及顯示器位置 圖2 取標(biāo)本時Trocar孔布局

三、討論

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科標(biāo)志性手術(shù)，也是最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。1994年Gagner和Pomp報告了首例LPD，并獲得成功［4］。隨著3D腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LPD的可行性、安全性和近期及遠期治療效果得到越來越多外科醫(yī)生的認(rèn)可，逐漸成為PD的研究熱點。LPD的安全性主要體現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率、病死率等方面。國內(nèi)劉學(xué)青等報道的單中心所行的300例LPD的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%，B/C級胰瘺發(fā)生率為8.3%，膽漏發(fā)生率4%，術(shù)后出血發(fā)生率為9.3%，且證實LPD切除腫瘤的治療效果與開腹胰十二指腸切除術(shù)相同，也證實了LPD的安全性與可行性［5］。

消化道重建是LPD的關(guān)鍵點與難點，其中胰腺-消化道重建是最復(fù)雜、最易引起術(shù)后并發(fā)癥的步驟。這例患者釆用胰管對空腸黏膜吻合方式，胰腸吻合時，使用0.55×18RW LB型靜脈輸液針?biāo)芰瞎茏鳛橹喂?，既能充分引流胰液，又能夠使胰管與空腸黏膜準(zhǔn)確對合，并引導(dǎo)空腸黏膜與胰管的生長。

NOSES手術(shù)主要強調(diào)經(jīng)自然腔道完成標(biāo)本取出，沒有改變常規(guī)經(jīng)腹入路的手術(shù)操作。根據(jù)取標(biāo)本的途徑不同，NOSES主要分為三大類：經(jīng)肛門取標(biāo)本、經(jīng)陰道取標(biāo)本和經(jīng)口腔取標(biāo)本。關(guān)鍵技術(shù)及難點：一是無菌操作，由于男性患者NOSES手術(shù)需腹腔內(nèi)剖開腸管，腸內(nèi)容物可能會污染腹腔，我們術(shù)前通過流質(zhì)飲食、口服導(dǎo)瀉劑等保證腸道準(zhǔn)備充分，術(shù)中會陰部、直腸腸腔、盆腔多次用碘伏紗布、稀碘伏溶液消毒，符合無菌操作原則。二是無瘤操作，我們在標(biāo)本離斷后將其置入無菌標(biāo)本袋中，取標(biāo)本時經(jīng)自然腔道放置無菌切口保護套，充分保證手術(shù)的無瘤原則。三是取標(biāo)本時不增加Trocar孔數(shù)量，因而對術(shù)者與助手之間的配合提出了更高的要求［6］。

劉金超等報道了7例全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的經(jīng)驗［7］。NOSES胰十二指腸切除術(shù)與胃癌根治術(shù)相似，屬于切除拖出式，其標(biāo)本切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建等操作在上腹部，而取出標(biāo)本時，手術(shù)部位轉(zhuǎn)換至下腹部，術(shù)中需變換患者體位、重新擺放腹腔鏡顯示器；另外利用針對上腹部手術(shù)設(shè)計的輔助戳孔行下腹部手術(shù)操作，會增加操作難度，延長手術(shù)時間。

目前國內(nèi)外沒有大宗研究數(shù)據(jù)顯示其他臟器手術(shù)什么情況下適合NOSES［8］。我們在選擇NOSES適應(yīng)證的體會是：NOSES手術(shù)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書；因為陰道具有良好延展性，女性首選經(jīng)陰道取標(biāo)本，但未婚女性、有生育要求或者有婦科疾病的患者則不宜選用經(jīng)陰道取標(biāo)本，可選擇經(jīng)肛門取標(biāo)本，而男性只能選擇經(jīng)肛門取標(biāo)本；是否適用NOSES還取決于標(biāo)本大小，特別是標(biāo)本環(huán)周的最大直徑。我們的初步經(jīng)驗是，經(jīng)肛門取標(biāo)本時，環(huán)周的最大直徑不宜超過5 cm，經(jīng)陰道取標(biāo)本時環(huán)周的最大直徑以不超過6 cm為宜。

經(jīng)肛門取標(biāo)本的PD的成功實施，拓寬了NOSES的適用范圍，再次驗證了NOSES術(shù)式符合微創(chuàng)手術(shù)理念，在符合手術(shù)基本原則的前提下，通過優(yōu)化手術(shù)入路，改進手術(shù)操作及保留正常組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，減少創(chuàng)傷，可以降低對患者生活質(zhì)量的影響［9］。同時驗證了多學(xué)科協(xié)作的重要性，加強相互學(xué)習(xí)，借鑒結(jié)直腸外科的先進經(jīng)驗，是促進胰腺微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展的重要舉措。NOSES使用的是常規(guī)手術(shù)器械，使外科醫(yī)生更容易適應(yīng)和掌握手術(shù)的技術(shù)要領(lǐng)，具有很好的臨床推廣價值。目前NOSES手術(shù)正處于不斷完善過程中，醫(yī)生需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，保證患者安全，使患者最大程度獲益。該手術(shù)只是胰十二指腸NOSES的第一次嘗試，還需要更多的同道開展研究，觀察其遠期療效。