閆曉菲 李記彬 李文雅 趙建峰 尚文 張睿

作者單位：110042 沈陽，遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

閆曉菲, 李記彬, 李文雅, 等.結(jié)腸癌伴可切除肝肺轉(zhuǎn)移術(shù)前新輔助化療一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019,8(1): 91-93.

隨著多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）的不斷推廣及應(yīng)用，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸惡性腫瘤的治療正在逐步趨于規(guī)范。但轉(zhuǎn)移灶初始可切除的腸癌患者術(shù)前是否應(yīng)用新輔助治療的爭議仍很大。本例為初始可切除肝肺轉(zhuǎn)移的腸癌患者實施了術(shù)前新輔助治療，現(xiàn)將治療過程中的一些經(jīng)驗和教訓(xùn)與大家分享。

一、病例簡介

患者，男，65歲，外院體檢發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫物15天。既往慢性腸炎40年，前列腺增生2年，余無特殊。母親有肺癌病史，余家族史無特殊。2012年2月27日入遼寧省腫瘤醫(yī)院，電子腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸距離肛門20 cm見一潰瘍樣病變，占管腔3/4周。病理回報：腺癌（中分化）。計算機斷層掃描技術(shù)（computer tomography，CT）掃描提示：左肺上葉一處占位病變，乙狀結(jié)腸占位病變，肝7段和8段各見一處占位病變。生化檢查：未見異常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（arcinoembryonic antigen，CEA）：2.1 ng/mL（0～15 ng/mL），糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）：5.1 U/mL（0～37 U/mL）。查體無特殊。K-Ras（kirsten rat sarcoma viral oncogene）基因檢測：野生型?；颊咴\斷為乙狀結(jié)腸癌伴同時性肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，臨床分期cTxNxM1b，IVB期。

二、治療過程

遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸癌MDT討論意見：本例患者原發(fā)灶和所有轉(zhuǎn)移灶均為可切除，初始方案可以選擇手術(shù)治療，也可以選擇新輔助治療。考慮患者存在肝肺同時轉(zhuǎn)移，為相對預(yù)后不良因素，參考患者基因檢測結(jié)果，給予改良奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、亞葉酸鈣（mFOLOFOX6）＋西妥昔單抗靶向治療。

新輔助治療5周期后復(fù)查，腸鏡提示：乙狀結(jié)腸見一潰瘍型腫物，周圍環(huán)堤不明顯，大小約1.5 cm×3.0 cm（圖1A，1B）。肺CT提示轉(zhuǎn)移灶小于1 cm，肝臟核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示一處病灶縮小，一處病灶消失（圖2A，2B）。正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)（positron emission tomography，PET）－CT提示乙狀結(jié)腸原發(fā)灶及肺轉(zhuǎn)移灶及肝轉(zhuǎn)移灶攝取明顯降低（圖3A～D）。根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），評效部分緩解（partial remission，PR）。

患者于2012年6 月18 日在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)及肝轉(zhuǎn)移灶微波消融術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于乙狀結(jié)腸，2 cm×1 cm×1 cm大小，侵漿膜層（圖4A～C）。其中肝臟第8段腫瘤1 cm×1 cm×1 cm大小，予以行微波消融術(shù)，肝臟第7段腫瘤術(shù)中超聲未發(fā)現(xiàn)，未予處理。術(shù)后病理示：乙狀結(jié)腸符合高-中分化腺癌化療后改變，浸潤漿膜，兩側(cè)斷端及下切緣凈，淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌1/13。術(shù)后病理分期為pT4aN1aM1b。

術(shù)后患者繼續(xù)行mFOLFOX6＋西妥昔單抗靶向治療4周期。肝臟第S7段轉(zhuǎn)移病灶于2013年3月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)增大，2013年8月于外院行肝動脈栓塞術(shù)，2017年1月隨訪提示復(fù)發(fā)，行肝臟第S8段原微波消融術(shù)后，對轉(zhuǎn)移病灶隨訪至今未復(fù)發(fā)（圖6A～C）。左肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)2013年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有所增大，2014年1月于外院行肺葉切除術(shù)（圖7A，7B）。

三、討論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達50%，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅次于肝轉(zhuǎn)移，約10%～25%［1］。轉(zhuǎn)移灶初始可切除的腸癌患者術(shù)前是否應(yīng)用新輔助治療的爭議仍很大。歐洲癌癥研究和治療組織的一項Ⅲ期隨機試驗（EPOC Trial，EORTC liver metastases intergroup randomized phase III study 40983）研究表明：初始可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行新輔助治療無進展生存期（progression-free survival，PFS）可改善，而總生存期（overall survival，OS）無改善［2］。本病例有如下幾點值得討論。

圖1 新輔助治療前后腸鏡檢查。1A：新輔助治療前；1B：新輔助治療后 圖2 新輔助治療前后肺CT檢查。2A：新輔助治療前；2B：新輔助治療后 圖3 新輔助治療前后PET-CT檢查。3A：新輔助治療前；3B：新輔助治療后；3C：新輔助治療前；3D：新輔助治療后

圖4 術(shù)后標(biāo)本。4A：術(shù)后標(biāo)本黏膜面；4B：術(shù)后標(biāo)本漿膜面；4C：術(shù)后標(biāo)本下切緣及淋巴結(jié) 圖5 病理切片。5A：新輔助治療前病理切片；5B：新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本病理切片

圖6 術(shù)后肝臟磁共振及CT檢查。6A：肝動脈栓塞術(shù)前肝臟磁共振檢查；6B：肝動脈栓塞術(shù)后肝臟磁共振檢查；6C：目前患者肝臟磁共振表現(xiàn) 圖7 術(shù)后肺CT檢查。7A：肺葉切除術(shù)前肺CT檢查；7B：目前患者肺CT檢查

（1）術(shù)前新輔助治療主要意義在于觀察腫瘤生物學(xué)行為，但是本病例行新輔助化療5個周期療程過長，造成病灶消失，為后來復(fù)發(fā)埋下了隱患；（2）對于新輔助治療轉(zhuǎn)移灶達到臨床完全緩解后的治療目前爭議較大［3］，部分主張等待觀察，部分主張盡早行手術(shù)治療，而本病例中患者的手術(shù)時機選擇在病灶消失時，如果將觀察時間延長再行手術(shù)是否可以找到消失病灶而實現(xiàn)真正R0手術(shù)切除；（3）目前針對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶通過新輔助化療達到臨床完全緩解的，我們知道臨床緩解并不等同于病理緩解，仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，術(shù)中未對本病例患者肝臟第S8段消失病灶予以處理，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如果術(shù)中補充肝段切除是否可以避免復(fù)發(fā)。另外，對于肝臟第S8段轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)以后選擇行肝動脈栓塞術(shù)，如果補充行二次肝臟部分切除術(shù)是否可以延長生存。對此目前已有部分研究傾向肝部分切除術(shù)，認為其可以最大程度避免復(fù)發(fā)，應(yīng)作為首選治療策略，甚至對于肝臟部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，二次補充手術(shù)仍然應(yīng)作為首選治療［4］；（4）針對結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的研究相對匱乏，目前針對單發(fā)肺轉(zhuǎn)移主張手術(shù)切除［5］，本病例在一定程度上可證實肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)有效。

本病例提示我們，針對轉(zhuǎn)移灶初始可切除的腸癌患者應(yīng)充分掌握術(shù)前新輔助治療的適應(yīng)證。新輔助治療后手術(shù)時機及手術(shù)方案的選擇很重要，手術(shù)時機選擇過早，藥物療效未發(fā)揮到極致，時機選擇過晚，則錯過最佳時機，而時機及手術(shù)方式的選擇目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚需更多的臨床試驗給出更嚴格的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)針對不同患者制定個體化治療方案，為轉(zhuǎn)移灶初始可切除的腸癌患者提供最佳的治療方案，并帶來生存及生活質(zhì)量的獲益。