陳念 劉歡 王永恒 彭書旺

作者單位：410007 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

陳念, 劉歡, 王永恒, 等. 成人腸套疊43例診療分析 [J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 71-73.

腸套疊多見于小兒，成人腸套疊較少見，僅占5%，在腸梗阻病因中僅占1%［1］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診、漏診。本文回顧性分析湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月至2018年9月間18歲以上成人腸套疊病例43例，現(xiàn)就其病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療分析報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

男27例，女16例，最小年齡18歲，最大年齡88歲，平均年齡（49.1±14.8）歲。病程最短2小時(shí)，最長(zhǎng)30余年，其中急性完全性腸梗阻13例，不全性腸梗阻30例。

二、臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性腹痛42例（97.6%），惡心嘔吐31例（72.0%），腹脹27例（62.7%），肛門停止排氣排便13例（30.2%），血便或黑便8例（18.6%），腹部腫塊6例（13.9%），腹瀉3例（6.9%）。

三、輔助檢查

43例均行X線檢查提示不同程度腸梗阻；39例CT檢查表現(xiàn)為同心圓征、靶征或彗星尾征，均提示腸套疊。7例彩超可表現(xiàn)為假腎征、靶環(huán)征。

四、治療方法

3例（6.9%）保守治療；40例（93.0%）患者最終接受了手術(shù)治療。保守治療包括禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、潤(rùn)腸通便治療，包括中藥灌腸治療，套疊病因不明。手術(shù)方式均先采用腹腔鏡探查，順蠕動(dòng)套疊38例（95.0%），逆蠕動(dòng)套疊2例（5.0%）。其中小腸套疊為28例，回-結(jié)腸套疊8例，結(jié)-結(jié)腸套疊3例，結(jié)-直腸套疊1例；小腸部分切除腸吻合術(shù)24例，回盲部或左右半結(jié)腸切除術(shù)及腸吻合術(shù)12例，腸切開異物取出術(shù)2例，腸粘連松解腸套疊復(fù)位術(shù)2例。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

保留治療病例中3例（CT示回盲部套疊2例，直腸套疊1例）經(jīng)保守治療，2例腹痛逐漸消退，復(fù)查CT腸套疊征象消失治愈出院，中位住院時(shí)間5 d，1例CT提示直腸套疊，高齡（83歲）基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，確診后家屬放棄治療自行未愈出院，住院2天。40例患者術(shù)后恢復(fù)均好，康復(fù)出院，無死亡病例，中位住院日期約為8 d（表1）。

表1 38例腸套疊病理結(jié)果

二、病理檢查結(jié)果

小腸病變共28例，良性病變18例，腺瘤7例（絨毛狀腺瘤5例，管狀腺瘤2例），脂肪瘤3例，腸粘連3例，平滑肌瘤2例，血管纖維瘤1例，異物（玉米）1例，糞石1例；惡性病變11例，小腸間質(zhì)瘤5例，非霍奇淋巴瘤3例，腺癌1例，平滑肌肉瘤1例；大腸病變12例，中結(jié)套回8例，結(jié)套結(jié)3例，結(jié)套直1例，其中結(jié)直腸腺癌9例，結(jié)腸腺瘤1例，無器質(zhì)性病變不明原因1例。

討 論

腸套疊多見于兒童，以盲結(jié)腸型、盲回結(jié)腸型套疊最常見，一般無器質(zhì)性病變，小兒回盲部較游離，是腸套疊發(fā)生率比較高的原因，其中成人腸套疊約占全部腸套疊5%，臨床上較少見［2-4］。成人腸套疊多為繼發(fā)性，腫瘤、息肉、炎癥、憩室、粘連以及腸腔內(nèi)異物等為常見的病理因素，主要機(jī)制是腸壁上或腸腔內(nèi)的病變導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)的節(jié)律失調(diào)，近端腸管強(qiáng)有力的蠕動(dòng)將病變腸管送入遠(yuǎn)端正常腸管中，形成套疊［5-6］。

本組患者中以急性完全腸梗阻表現(xiàn)僅13例，占30%，而腸套疊三聯(lián)征（腹痛、腹部包塊、血便）更是罕見［7］，多數(shù)以不全性腸梗阻為表現(xiàn)，呈反復(fù)性，間歇期，可表現(xiàn)正常。陣發(fā)性腹痛是最主要癥狀，高達(dá)42例，占97%，其次分別為惡心嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣、腹部包塊、便血/果醬樣便及腹瀉。病程時(shí)間長(zhǎng)短不一，最短者時(shí)間為2小時(shí)，表現(xiàn)為完全性腸梗阻，手術(shù)診斷為大量玉米嵌頓所致回腸套疊；71%患者為慢性病程，最長(zhǎng)者可達(dá)30余年，為反復(fù)多次發(fā)作的腹痛、腹脹及一系列伴隨癥狀，可經(jīng)保守治療或自行緩解，手術(shù)診斷為粘連所致小腸多部位套疊。可見相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為慢性病程，初始癥狀往往不重，間歇性發(fā)作，癥狀不典型，因此對(duì)疾病的診斷造成一定的困難，容易誤診漏診，這與王忠昌的67例腸套疊臨床觀察結(jié)果比較一致［8］。

從本組病例觀察中筆者體會(huì)，急性完全性腸套疊與其他原因所致腸梗阻癥狀體征上無異；慢性腸套疊往往呈陣發(fā)性腹脹痛，完全梗阻時(shí)可伴有惡心嘔吐、肛門停止排便排氣，或可捫及包塊，包塊位置可發(fā)生改變，排氣排便后包塊可縮小甚至消失。梗阻部不同癥狀亦有所不同，小腸套疊多無包塊，間斷發(fā)作，間隔時(shí)期可無異常；結(jié)腸套疊往往可捫及包塊，且位置相對(duì)固定，可合并便血或隱血陽性表現(xiàn)等，這與陳子華等［9］58例臨床觀察較一致。

就診斷而言，多層螺旋CT是診斷腸套疊最敏感的影像學(xué)檢查方法［10］。本組43例患者均行立位腹部平片和CT檢查，10例行腹部彩超檢查。43例患者在腹部平片上均有不同程度腸梗阻表現(xiàn)，但鮮少報(bào)告腸套疊；Amr等［11］認(rèn)為腹部B超對(duì)腸套疊診斷準(zhǔn)確性可達(dá)75%以上。彩超在腸套疊診斷中確有價(jià)值，其經(jīng)濟(jì)、無放射性、可多次操作為其優(yōu)勢(shì)，尤其適用于兒童及孕婦，但亦有其局限性，其準(zhǔn)確率受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大，亦可受腸內(nèi)氣體干擾影響觀察，無法以客觀圖片共享給臨床或手術(shù)醫(yī)生，只方便診斷，卻不便定位。腹部CT檢查不受腸腔氣體的干擾，準(zhǔn)確率可達(dá)78%～100%［12］。本組的經(jīng)腹部CT確診39例（90%），其中38例行手術(shù)探查，結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果一致，洪居陸等［13］人認(rèn)為較大的腫塊所致腸套疊好辨認(rèn)，體積較小的腫塊常與套疊部混為一體，不易辨別病因；脂肪類腫塊易誤認(rèn)為腸腔內(nèi)氣體而漏診，非脂肪類腫塊與正常腸壁差別不大又難于顯示。而腸壁明顯水腫增厚時(shí)與套疊不易區(qū)分，可通過三維重組技術(shù)反復(fù)仔細(xì)觀察［14］。就本組病例觀察筆者認(rèn)為，小腸套疊病因不易辨別，可能與小腸腫瘤較小有關(guān)，結(jié)腸套疊多數(shù)為惡性腫瘤所致，腫塊呈偏心或向心性，常常累及腸套疊頭體部，呈不同程度的不均勻強(qiáng)化，CT較易鑒別。

本組93.0%患者接受了手術(shù)治療，筆者認(rèn)為腹腔鏡探查具有比開腹探查更具優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡查找病因，鎖定病變部位后再作小切口進(jìn)腹，拖出病變腸段再行相應(yīng)手術(shù)，避免直接開腹手術(shù)切口位置不合適或過大造成的一系列不便及影響。本組40例患者中，37例為器質(zhì)性病變，2例異物（玉米、糞石），1例原因不明，由此可見成人腸套疊往往為器質(zhì)性病變所致，小腸套疊以良性病變?yōu)槎嘁娬?4%，小腸腺瘤為最多見，其次為粘連和異物；惡性病變中以間質(zhì)瘤為最多見，其次為非霍奇金淋巴瘤、腺癌和肉瘤。其中多部位套疊僅見于小腸套疊，以非霍奇金淋巴瘤為多見，其次是腺瘤及粘連?；孛げ考敖Y(jié)腸套疊往往見于惡性腫瘤，高達(dá)83%，均為腺癌。

綜上所述，成人腸套疊通常為繼發(fā)性，器質(zhì)性病變?yōu)橹?，臨床表現(xiàn)特異性不高，推薦腹部CT為首先檢查方式，明確診斷后建議及早手術(shù)診治，推薦首先腹腔鏡探查，再行進(jìn)一步具體手術(shù)方案。對(duì)于腫瘤不易辨別性質(zhì)者建議行術(shù)中快速病檢，根據(jù)病理結(jié)果選擇合適手術(shù)方案。本組43例腸套疊患者40例手術(shù)治療，診斷明確，療效較為滿意。