柯夢(mèng) 喻學(xué)橋 江從慶 劉韋成 丁召 吳云華 錢群

作者單位：430070 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心，腸病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（武漢大學(xué)），武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部肛腸疾病研究中心，湖北省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)結(jié)直腸肛門外科質(zhì)量控制中心

結(jié)直腸癌是臨床上比較多見的一種消化道惡性腫瘤，并且在老年人群中多發(fā)。近幾年來，結(jié)腸癌和直腸癌的發(fā)病率和病死率都呈上升的趨勢(shì)，究其原因是老年患者發(fā)現(xiàn)患病時(shí)大多數(shù)已經(jīng)是晚期，另外老年患者的基礎(chǔ)疾病又相對(duì)較多，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，從而導(dǎo)致死亡率升高［l］。一般而言，直腸癌、結(jié)腸癌患者的病情發(fā)展到晚期階段，都會(huì)合并有各種程度的腸梗阻，其近端腸管會(huì)因?yàn)楣Ｗ璩霈F(xiàn)擴(kuò)張水腫、充滿糞便，這對(duì)腸壁的血運(yùn)循環(huán)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，含細(xì)菌量高的結(jié)腸腸管行一期縫合后，易發(fā)生吻合口漏、糞性腹膜炎，因此需要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行分期手術(shù)，一期行手術(shù)切除腫瘤并腸造口或者預(yù)防性腸造口，二期手術(shù)再行造口還納術(shù)。目前一期手術(shù)的腸造口有兩種常用方式，分別是回腸袢式造口和結(jié)腸造口。然而哪種造口更有優(yōu)勢(shì)，臨床上爭(zhēng)議仍較大［2］。就循證醫(yī)學(xué)的角度而言，目前發(fā)表的主流文獻(xiàn)還不足以得出一期腸造口為優(yōu)先術(shù)式，還缺乏大樣本的臨床對(duì)照研究［3］。因此，本研究采用Meta分析方法，對(duì)國內(nèi)回腸袢式造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)在老年乙狀結(jié)腸癌、直腸癌合并梗阻患者治療中的臨床療效給予分析評(píng)價(jià)，期望能作為老年乙狀結(jié)腸癌、直腸癌合并梗阻患者合理治療的參考循證依據(jù)。

材料與方法

一、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入研究對(duì)象：（1）隨機(jī)對(duì)照臨床研究實(shí)驗(yàn)（RCT）；（2）確診為乙狀結(jié)腸癌或直腸癌，進(jìn)行一期手術(shù)切除腫瘤并腸造口，二期手術(shù)閉合腸造口的患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非一期手術(shù)切除腫瘤并腸造口，二期手術(shù)閉合腸造口術(shù)；（2）兩種以上干預(yù)措施；（3）無對(duì)照組的研究；（4）數(shù)據(jù)缺失過多或數(shù)據(jù)不全；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（6）非中文文獻(xiàn)。

3.干預(yù)措施：一期手術(shù)切除腫瘤并回腸袢式造口，二期手術(shù)閉合腸造口術(shù)式為試驗(yàn)組；一期手術(shù)切除腫瘤并結(jié)腸造口，二期手術(shù)閉合腸造口術(shù)式為對(duì)照組；且兩組患者在年齡、性別、病理類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。

4.結(jié)局指標(biāo)：一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；二期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

二、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，搜集國內(nèi)老年直腸癌、結(jié)腸癌的患者進(jìn)行一期手術(shù)切除腫瘤并腸造口，二期手術(shù)閉合腸造口，檢索時(shí)限均為從建庫至2017年4月。此外，補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)，最大限度增加樣本量。以“回腸袢式造口”“回腸造口”“結(jié)腸造口”“乙狀結(jié)腸腫瘤”“乙狀結(jié)腸癌”“直腸癌”“直腸惡性腫瘤”為檢索詞，第1、2個(gè)檢索詞采用“OR”的檢索策略，第4、5、6、7個(gè)檢索詞也采用“OR”的檢索策略，以上得到的兩個(gè)結(jié)果與第3個(gè)檢索詞采用“AND”檢索策略，分別從上述數(shù)據(jù)庫初步篩選出文獻(xiàn)。

三、文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名評(píng)價(jià)者按照事前制定的納入和排出標(biāo)準(zhǔn)，篩選文獻(xiàn)和提取資料的工作獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)同一個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議時(shí)，由第3名評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)，決定是否需要納入并獲得最終納入的文獻(xiàn)。提取資料的內(nèi)容有：（1）題目、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、第一作者等基本信息；（2）研究對(duì)象的一些基本特征，回腸袢式造口和結(jié)腸造口組的患者數(shù)、平均年齡、男女?dāng)?shù)量；（3）至少擁有一樣以下研究結(jié)局指標(biāo)：一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；二期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

四、納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用最新版Jadad量表，根據(jù)以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入后的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生，（2）隨機(jī)化隱藏，（3）盲法，（4）撤出與退出。前三項(xiàng)以恰當(dāng)、不清楚、不恰當(dāng)評(píng)價(jià)，并分別以相應(yīng)的2分、1分、1分計(jì)算分?jǐn)?shù)，第四項(xiàng)以1分和0分計(jì)算分?jǐn)?shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料則采用均數(shù)差（mean difference，MD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（rates ratios，RR）或比值比（odds ratio，OR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各效應(yīng)量均用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。如各個(gè)研究結(jié)果的效應(yīng)具有同質(zhì)性（I2＜50%），需采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析處理；如果不具有同質(zhì)性（I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行解釋。

結(jié) 果

一、資料來源

文獻(xiàn)檢索結(jié)果最初檢索出文獻(xiàn)共301篇，其中，維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)檢出99篇，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索出79篇，萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索出117篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索出6篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要后初步篩得到文獻(xiàn)58篇，再進(jìn)一步篩選，排除重復(fù)文章，最終有13篇文獻(xiàn)納入。見表1。

二、納入研究的基本特征與Jadad評(píng)分

按照改良Jadad量表的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果 9項(xiàng)［4，7-12，14-15］為高質(zhì)量研究（均為5分），4項(xiàng)［5-6，13，16］為中等質(zhì)量研究（均為4分），無低質(zhì)量研究。

三、Meta分析結(jié)果

（一）一期手術(shù)時(shí)間

共有12篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.04，95%CI：（-0.03～0.11），P=0.25］（圖 1）。

表1 納入研究的基本特征

圖1 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期手術(shù)時(shí)間的Meta分析森林圖

圖2 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期術(shù)后排氣時(shí)間的Meta分析森林圖

（二）一期術(shù)后排氣時(shí)間

共有8篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，一期術(shù)后排氣時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.87，95%CI：（-2.20～-1.54），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的一期術(shù)后排氣時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖2）。

（三）一期術(shù)后禁食時(shí)間

共有7篇文獻(xiàn)納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，一期術(shù)后禁食時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.11，95%CI：（-2.28～-1.94），P＜0.00001］， 回 腸 袢式造口組的一期術(shù)后禁食時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖3）。

（四）一期術(shù)后住院時(shí)間

共有10篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，一期術(shù)后住院時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.53，95%CI：（-0.97～-0.10），P=0.02］，回腸袢式造口組的一期術(shù)后住院時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖4）。

（五）一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

共有12篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.55，95%CI：（0.32～0.97），P=0.04］，回腸袢式造口組的一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于結(jié)腸造口組（圖5）。兩組一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)表偏倚識(shí)別：如（圖6）所示，漏斗圖基本對(duì)稱，提示發(fā)表性偏倚得到較好控制，結(jié)論的可靠性較好。

圖3 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期術(shù)后禁食時(shí)間的Meta分析森林圖

圖4 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析森林圖

圖5 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖6 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析漏斗圖

（六）二期手術(shù)時(shí)間

共有12篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.04，95%CI：（-1.22～-0.86），P ＜ 0.00001］回腸袢式造口組的二期手術(shù)時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖7）。

（七）二期術(shù)后排氣時(shí)間

共有7篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，二期術(shù)后排氣時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.67，95%CI：（-1.89～-1.45），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術(shù)后排氣時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖8）。

（八）二期術(shù)后禁食時(shí)間

共有6篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，二期術(shù)后禁食時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.67，95%CI：（-1.90～-1.44），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術(shù)后禁食時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖9）。

（九）二期術(shù)后住院時(shí)間

圖7 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組二期手術(shù)時(shí)間的Meta分析森林圖

圖8 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組二期術(shù)后排氣時(shí)間的Meta分析森林圖

圖9 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組二期術(shù)后禁食時(shí)間的Meta分析森林圖

圖10 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組一期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

共有9篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，二期術(shù)后住院時(shí)間在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.19，95%CI：（-2.58～-1.79），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術(shù)后住院時(shí)間短于結(jié)腸造口組（圖10）。

圖11 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組二期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖12 回腸袢式造口和結(jié)腸造口組二期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析漏斗圖

（十）二期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

共有11篇文獻(xiàn)被納入，根據(jù)固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，二期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在回腸袢式造口組和結(jié)腸造口組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.19，95%CI：（0.11～0.33），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于結(jié)腸造口組（圖11）。兩組二期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)表偏倚識(shí)別：如（圖12）所示，漏斗圖分布欠對(duì)稱，發(fā)表偏倚相對(duì)偏大。

討 論

結(jié)腸造口術(shù)和回腸袢式造口術(shù)是臨床上乙狀結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)中為了預(yù)防吻合口漏最常用的兩種手術(shù)方案，目前臨床上對(duì)于以上兩種造口方式的優(yōu)劣存在爭(zhēng)議［3］，本文資料表明結(jié)腸造口組和回腸袢式造口組兩組患者在住院時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、二期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與結(jié)腸造口組相比，回腸袢式造口組一期術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間兩個(gè)方面均較短，這與小腸的腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)快于大腸有直接的關(guān)系，同時(shí)由于回腸袢式造口術(shù)對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷程度較小，手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)患者腹腔腸管的干擾相對(duì)較小，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)也就相對(duì)較快。以上便是回腸袢式造口組患者一期手術(shù)術(shù)后排氣時(shí)間早于結(jié)腸造口組的兩個(gè)原因，相對(duì)應(yīng)的一期術(shù)后禁食時(shí)間也會(huì)明顯短于結(jié)腸造口組，這樣便為患者術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了寶貴的時(shí)間，靜脈補(bǔ)液時(shí)間減少，患者術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的可能性也就降低，由此術(shù)后住院時(shí)間也會(huì)縮短。Rondelli等［17］的一項(xiàng)大宗Meta分析結(jié)果也表明，回腸袢式造口組的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，特別是發(fā)生造口脫垂和膿毒癥的可能性相對(duì)較低。在二期造口還納手術(shù)中，回腸袢式造口組二期手術(shù)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間幾個(gè)方面均較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，這與手術(shù)復(fù)雜程度有直接的關(guān)系。在二期手術(shù)中，回腸袢式造口組的手術(shù)時(shí)間短于結(jié)腸造口組，因?yàn)樵诨啬c袢式造口組手術(shù)過程中僅需在原來的造口附近分離出與腹壁粘連的小腸，之后再進(jìn)行吻合便可完成整個(gè)手術(shù)；而結(jié)腸造口組則更復(fù)雜，必須重新進(jìn)入腹腔分離腹腔粘連，尋找遠(yuǎn)端封閉的直腸或結(jié)腸，行大腸吻合，因此，回腸袢式造口組的手術(shù)難度就會(huì)大大的降低；相應(yīng)的，回腸袢式造口組因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短，切口小等優(yōu)勢(shì)，其術(shù)后并發(fā)癥如切口感染，切口疝等的發(fā)生率會(huì)明顯較結(jié)腸造口組低；同時(shí)，由于術(shù)中術(shù)者對(duì)腹腔腸管的干擾小，患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)較早，術(shù)后排氣時(shí)間就會(huì)短于結(jié)腸造口組。相應(yīng)的二期手術(shù)術(shù)后回腸袢式造口組的禁食時(shí)間也會(huì)較結(jié)腸造口組縮短，患者術(shù)后腸外營養(yǎng)時(shí)間大大縮短，電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的發(fā)生率較結(jié)腸造口組也會(huì)明顯降低。另外回腸袢式造口二期造口還納手術(shù)一般采用腰硬聯(lián)合麻醉即可，而結(jié)腸造口組則多需要采取全麻方案，這樣回腸袢式造口組的肺部感染率也會(huì)明顯低于結(jié)腸造口組的患者。

針對(duì)此次Meta分析各納入研究間存在一定程度異質(zhì)性的原因，分析可能為以下幾點(diǎn)：（1）在治療過程中，有關(guān)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的評(píng)估方式與手術(shù)者的手術(shù)熟練程度、主觀期望以及患者腫瘤的性質(zhì)和位置有很大程度的關(guān)系，這些原因帶來了不可避免的偏倚；（2）不同地區(qū)、等級(jí)的醫(yī)院在制定患者手術(shù)后的治療方案時(shí)會(huì)有所不同，從而對(duì)住院時(shí)間、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)造成一定程度的影響。

納入本次Meta分析研究的所有患者資料全部來自國內(nèi)，其最終的結(jié)論對(duì)其他國家的病例可能不適用，對(duì)外推性有一定的影響；與國外醫(yī)療中心相對(duì)比，國內(nèi)大部分會(huì)采用住院期間的指標(biāo)，缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)，對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期的臨床療效，患者的2年、5年生存率等缺乏相應(yīng)的證據(jù)支持，影響了對(duì)遠(yuǎn)期臨床效果的研究。因此術(shù)后應(yīng)進(jìn)行隨訪。綜上所述，回腸袢式造口組在住院時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、二期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率幾個(gè)方面要優(yōu)于結(jié)腸造口組。但上述結(jié)論，仍需要大樣本、高質(zhì)量研究加入進(jìn)來，進(jìn)一步加以驗(yàn)證。