王玉柳明 張騫 郁雷 湯慶超 黃睿 陳瑛罡 王貴玉 王錫山

作者單位：150081 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科1；100021 北京，國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2

王玉柳明, 張騫, 郁雷, 等. 結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)203例回顧性研究 [J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2019, 8(1): 32-37.

自20世紀(jì)80年代腹腔鏡手術(shù)問(wèn)世以來(lái)，微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展，微創(chuàng)理念深入人心［1］。隨著腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，結(jié)直腸外科醫(yī)生手術(shù)方式的選擇也變得多元化。不同于以往只能選擇開腹手術(shù)，如今傳統(tǒng)或手輔助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)都可供醫(yī)生選擇，甚至還出現(xiàn)了達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人［2］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)相比于開腹手術(shù)具有切口小、疼痛少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等近期療效上的優(yōu)勢(shì)，而遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)也并無(wú)差異［3-6］。但是，腹腔鏡手術(shù)仍然需要在腹壁開一個(gè)輔助切口取出標(biāo)本，由此增加了術(shù)后腹部切口疼痛及切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)切口疤痕的存在會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生長(zhǎng)期的不良心理暗示，無(wú)法滿足部分患者從事特定職業(yè)的美容效果需求。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的問(wèn)世帶來(lái)了微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新變革。NOSES的定義是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)［7］。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES的最大優(yōu)勢(shì)就在于避免了輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕，將“無(wú)疤”理念發(fā)揮到極致。目前，可開展NOSES術(shù)的組織器官主要涉及結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾以及婦科腫瘤等［7-9］。

自問(wèn)世以來(lái)，NOSES術(shù)不斷成熟和進(jìn)步，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)多個(gè)省市推廣，關(guān)于NOSES術(shù)的病例報(bào)道和相關(guān)研究也日漸增多［8-10］。但我們也清楚地認(rèn)識(shí)到，目前NOSES術(shù)仍處于起步和探索階段，其可行性與安全性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，NOSES術(shù)也面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)［10-11］。本科室是最早開展NOSES術(shù)的中心之一，積累了大量的臨床病例。本研究目的在于通過(guò)對(duì)本科室開展的NOSES術(shù)病例的術(shù)前一般資料、術(shù)后病理信息、手術(shù)信息和隨訪信息等資料進(jìn)行大樣本回顧性研究，結(jié)合本科室數(shù)據(jù)探討NOSES術(shù)的可行性和安全性，同時(shí)為NOSES術(shù)的推廣和發(fā)展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究為單中心回顧性研究，選取2013年5月至2017年5月在哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤外科行結(jié)直腸腫瘤NOSES的患者。統(tǒng)計(jì)的信息包括：（1）術(shù)前一般資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前CEA及CA199水平、腫瘤位置及術(shù)前是否接受新輔助化療；（2）術(shù)后病理信息：腫瘤大體分型、分化程度、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)檢出數(shù)、腫瘤TNM分期、神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、環(huán)周切緣及癌結(jié)節(jié)形成情況；（3）患者手術(shù)信息及術(shù)后康復(fù)信息：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式（舊法統(tǒng)計(jì)）、標(biāo)本取出途徑、標(biāo)本取出方式、是否預(yù)防性造口、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況以及是否圍術(shù)期二次手術(shù)；（4）隨訪信息：包括末次隨訪狀態(tài)、患者術(shù)后肛門功能狀態(tài)、陰道功能狀態(tài)以及是否進(jìn)行輔助治療。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前完善腸鏡檢查并經(jīng)腸鏡取活檢，病理證實(shí)為惡性腫瘤或病理證實(shí)為良性腫物但無(wú)法局切或經(jīng)肛切除者；③術(shù)前影像學(xué)檢查（CT和磁共振成像）提示腫瘤直徑≤6.0 cm；④取得患者知情同意，愿意配合的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②因急性腸梗阻、穿孔或出血行急診手術(shù)的病例；③合并其他臟器惡性腫瘤（非轉(zhuǎn)移瘤）或（和）腫瘤直徑＞6.0 cm；④同時(shí)合并其他部位手術(shù)的病例；⑤腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑥病例信息不完整者；⑦不愿合作，依從性不佳者。

三、標(biāo)本取出方式

按照我國(guó)首部《結(jié)直腸腫瘤 NOSES 專家共識(shí)》要求，本研究中納入的結(jié)直腸腫瘤NOSES 術(shù)的標(biāo)本取出方式包括三種：（1）切除拖出式：標(biāo)本在體內(nèi)完全切除，并經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拖出體外，該術(shù)式主要適用于高位直腸及結(jié)腸腫瘤；（2）拉出切除式：將標(biāo)本經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拉出至體外，并在體外將標(biāo)本切除，該術(shù)式主要適用于中位直腸腫瘤；（3）外翻切除式：將標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外，并在體外將標(biāo)本切除，該術(shù)式主要適用于低位直腸腫瘤［11］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中，對(duì)于患者的計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

一、患者一般資料

本科室自2013年5月至2017年5月期間共有238例患者施行結(jié)直腸腫瘤NOSES，排除手術(shù)資料及病理資料等不完整的病例后，共納入有效病例203例。其中，女性患者96例，占總例數(shù)的47.3%，男性患者107例，占總例數(shù)的52.7%?；颊咂骄挲g為（58.7±11.9）歲，平均BMI指數(shù)為（22.6±3.0）kg/m2，其中BMI正常者占總例數(shù)的57.6%，無(wú)重度肥胖患者。本研究中，有40例患者術(shù)前CEA水平異常增高，占總例數(shù)的19.7%，13例患者術(shù)前CA19-9水平異常增高，占總例數(shù)的6.4%。此外，6例患者術(shù)前行新輔助化療，僅占總例數(shù)的3.0%。按照結(jié)直腸腫瘤發(fā)生部位分類，共144例直腸腫瘤患者行NOSES術(shù)，占總例數(shù)的70.8%，其次是乙狀結(jié)腸腫瘤患者，共35例，占總例數(shù)的17.2%，而其余部位腫瘤的患者行NOSES術(shù)的例數(shù)則相對(duì)較少?；A(chǔ)疾病方面，26例患者有冠心病史，11例患者有腦血管疾病史，39例患者有高血壓病史，10例患者有糖尿病史，15例患者有其他基礎(chǔ)疾病。具體信息詳見表1。

二、患者術(shù)后病理資料

本研究中，術(shù)后病理證實(shí)為良性腫物的病例有16例，惡性腫物的病例有187例。腫瘤大體類型最多見的為潰瘍型，占總例數(shù)的51.7%，其次是隆起型，占總例數(shù)的40.4%。分化程度上，以中分化腺癌最為多見，占總例數(shù)的69.4%，其它類型如黏液腺癌、上皮內(nèi)瘤變等則相對(duì)少見，分別僅占5.4%和1%。平均腫瘤最大直徑為（3.6±1.4）cm，其中腫瘤最大直徑在3～5 cm的最多，占總例數(shù)的49.8%，最大直徑超過(guò)5 cm的僅占12.8%。檢出淋巴結(jié)數(shù)目≥12枚的患者占總例數(shù)的64.5%，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)為（12.9±5.1）枚。按照腫瘤TNM分期法，Ⅱ期的患者最多，占總例數(shù)的41.4%，其次是Ⅲ期和Ⅰ期的患者，分別占總例數(shù)的24.1%和23.2%，Ⅳ期患者僅占總例數(shù)的3.4%。根據(jù)腫瘤局部浸潤(rùn)深度分期，T2期和T3期患者最多，分別占惡性腫瘤患者的22.5%和50.8%，T4期僅占19.2%。根據(jù)轉(zhuǎn)移情況分類，70.1%的惡性腫瘤患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅有7例患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此外，47.8%的患者神經(jīng)侵犯陽(yáng)性，30.0%的患者血管侵犯陽(yáng)性，40.9%的患者淋巴管侵犯陽(yáng)性，5.4%的患者形成癌結(jié)節(jié)，全部患者環(huán)周切緣（包括上下切緣）均為陰性。具體信息詳見表2。

表1 患者基本資料

三、患者圍術(shù)期資料及隨訪資料

本研究中，203例患者均順利完成全腹腔鏡下NOSES，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。平均手術(shù)時(shí)間為（198.9±55.2）分鐘，平均術(shù)中出血量為（73.7±54.2）mL。按照舊法統(tǒng)計(jì)手術(shù)方式，行直腸前切除術(shù)的患者例數(shù)最多，達(dá)到148例，占總例數(shù)的72.9%，其次是乙狀結(jié)腸切除術(shù)，占總例數(shù)的17.2%，右半結(jié)腸切除術(shù)和左半結(jié)腸切除術(shù)例數(shù)較少，分別占總例數(shù)的6%和3.4%，另有1例患者行全結(jié)腸切除術(shù)。根據(jù)標(biāo)本取出途徑分類，87.2%的患者經(jīng)直腸取出標(biāo)本，12.8%的患者經(jīng)陰道取出標(biāo)本。按照標(biāo)本取出方式分類，31%的患者采用了外翻切除式，20.2%的患者采用了拉出切除式，48.3%的患者采用了切除拖出式。14例患者行預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)，占總例數(shù)的6.9%。術(shù)后患者的平均排氣時(shí)間為（44.5±20.5）小時(shí)，平均進(jìn)食時(shí)間為（63.8±15.5）小時(shí)，平均術(shù)后住院天數(shù)為（12.3±4.1）天。術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，24例患者發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，僅占總例數(shù)11.9%。其中，吻合口漏9例，吻合口出血4例，腹腔感染2例，腸梗阻4例，肺感染3例及下肢深靜脈血栓2例，無(wú)術(shù)后并發(fā)腹腔出血和直腸陰道瘺的病例。出現(xiàn)上述并發(fā)癥的患者僅有2例吻合口漏患者二次手術(shù)造口，其余22例患者給予保守對(duì)癥治療或腸鏡下治療。全部患者經(jīng)治療后均康復(fù)出院，無(wú)住院期間死亡病例。根據(jù)目前隨訪資料，僅2.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)肛門功能異常，無(wú)術(shù)后陰道功能異常的患者。具體信息詳見表3。

討 論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)外科的理念深入人心［1］。在外科醫(yī)生追求通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)解決結(jié)直腸腫瘤的同時(shí)，患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的了解和需求也在與日俱增，尤其是從事特殊職業(yè)的人群以及年輕女性對(duì)于腹壁美容的需求更為強(qiáng)烈。在此背景下，將“無(wú)疤”理念發(fā)揮到極致的NOSES手術(shù)成為了微創(chuàng)領(lǐng)域的新星，受到的關(guān)注和國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道也在逐年增加［8，12-13］。結(jié)合本科室203例病例的分析結(jié)果，下面我們將從NOSES手術(shù)的可行性和安全性兩方面進(jìn)行討論。

一、NOSES手術(shù)可行性探討

在此前本科室參與的，由中國(guó)NOSES聯(lián)盟發(fā)起的全國(guó)范圍內(nèi)NOSES手術(shù)開展情況的調(diào)查中，全國(guó)共有79家醫(yī)院開展了NOSES手術(shù)，累計(jì)病例達(dá)718例［14］。這一結(jié)果證明了NOSES手術(shù)的推廣和發(fā)展取得了一定的成功，同時(shí)也在一定程度上印證了NOSES手術(shù)的可行性。

表2 術(shù)后病理信息

當(dāng)然，對(duì)于手術(shù)可行性的評(píng)估分析離不開對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的探討。NOSES術(shù)的適應(yīng)證首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求。此外，NOSES術(shù)本身也有其特殊的適應(yīng)證要求，包括：腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑3～5 cm為宜［7］。另一方面，NOSES術(shù)的相對(duì)禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大以及重度肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）［14］。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來(lái)看，T2期和T3期患者最多，分別占22.5%和50.8%。腫瘤最大直徑在3 cm～5 cm的最多，占總例數(shù)的49.8%，腫瘤最大直徑超過(guò)5 cm僅占12.8%。此外，患者平均BMI指數(shù)為（22.6±3.0）kg/m2，BMI正常的患者占總例數(shù)的57.6%，無(wú)重度肥胖患者。由此可見，NOSES術(shù)的適應(yīng)人群實(shí)際上十分廣泛，這也在一定程度上體現(xiàn)了NOSES術(shù)的可行性。

此外，根據(jù)NOSES專家共識(shí)的推薦，對(duì)于良性腫瘤、Tis、Tl期腫瘤病灶較大，無(wú)法經(jīng)肛門切除或局切失敗者，也可行NOSES術(shù)［7］。本科室行NOSES術(shù)的患者中有合計(jì)30例的良性腫瘤和Tis、T1期患者即屬此類情況。這類患者的局部病期較早，相應(yīng)地對(duì)于腸鏡下治療或經(jīng)肛治療的意愿也較為強(qiáng)烈，但腫瘤病灶又過(guò)大，無(wú)法滿足局切或經(jīng)肛的手術(shù)條件下完整切除。NOSES術(shù)的應(yīng)用可以最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效的滿足這類患者的腹部美容需求，同時(shí)又能完整切除腫瘤，解除病痛。因而，這類患者施行NOSES術(shù)也是可行的。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)，僅有19.2%的患者局部病期為T4期，目前NOSES專家共識(shí)只推薦在有經(jīng)驗(yàn)的中心團(tuán)隊(duì)選擇性開展。鑒于隨訪時(shí)間較短，對(duì)于這類患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存率無(wú)法預(yù)判，這一類患者的可行性分析尚待更多跟蹤隨訪的進(jìn)行和相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究的開展。

二、NOSES手術(shù)安全性分析

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究來(lái)看，目前針對(duì)NOSES手術(shù)的安全性分析主要結(jié)合術(shù)中無(wú)菌原則與無(wú)瘤原則、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（尤其是吻合口漏和腹腔感染）、術(shù)后肛門或陰道功能異常、腫瘤的局部復(fù)發(fā)率與患者的遠(yuǎn)期生存率［12-14］。

關(guān)于NOSES術(shù)中的無(wú)菌操作，一直存在著部分爭(zhēng)議。因?yàn)镹OSES術(shù)中涉及到在腹腔內(nèi)切開腸管，吻合器釘座在腹腔內(nèi)置入腸管以及經(jīng)肛門送入吻合器釘座等操作步驟，這些步驟從理論上講可能會(huì)增加腸內(nèi)容物及糞便等進(jìn)入腹腔造成感染的機(jī)會(huì)。但結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來(lái)看，術(shù)后僅有2例患者發(fā)生了腹腔感染，僅占總例數(shù)的1%。2例患者在給予經(jīng)引流管腹腔沖洗的保守治療后都好轉(zhuǎn)出院，并未二次手術(shù)。這表明在實(shí)際操作中進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，結(jié)合術(shù)中進(jìn)行大量碘伏鹽水沖洗腸道和沖洗盆腔、碘伏紗布條的妙用以及術(shù)者與助手在充分掌握手術(shù)操作技巧的前提下密切配合，可以保證充分的無(wú)菌操作，將NOSES手術(shù)的術(shù)后腹腔感染率控制到最低，確保手術(shù)的安全性。

無(wú)瘤原則是腫瘤外科手術(shù)安全性和可行性的根本要求。隨著NOSES術(shù)式的發(fā)展進(jìn)步，對(duì)相應(yīng)腸段的淋巴、血管進(jìn)行完全游離［11］，對(duì)適應(yīng)證的掌握以及保護(hù)套等的應(yīng)用，大大降低了腫瘤在切除過(guò)程中受擠壓擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來(lái)看，全部患者的環(huán)周切緣（包括上下切緣）均為陰性，這表明NOSES手術(shù)能夠完整切除病灶。此外，結(jié)合TNM分期來(lái)看，絕大部分患者為早中期結(jié)直腸癌，預(yù)后相對(duì)樂(lè)觀，僅有3.4%的患者為晚期結(jié)腸癌。受限于隨訪時(shí)間較短，對(duì)于NOSES術(shù)患者的遠(yuǎn)期生存率判斷仍需要更進(jìn)一步的密切跟蹤隨訪和更多的循證醫(yī)學(xué)研究的開展。

除保證術(shù)中無(wú)菌操作和無(wú)瘤操作外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也是判斷手術(shù)安全性的要素之一。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來(lái)看，僅有11.9%的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的例數(shù)為9例，占總例數(shù)4.4%。這9例患者多為低位甚至超低位保肛的患者，其中2例患者在住院期間二次手術(shù)造口。除吻合口漏外，其余并發(fā)癥發(fā)生率均不超過(guò)2%，而且NOSES手術(shù)由于沒有腹壁的輔助切口，基本上不會(huì)發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥。此外，術(shù)前有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者術(shù)后病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)病情加重或復(fù)發(fā)。所有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后均康復(fù)出院，無(wú)住院期間死亡病例發(fā)生。此外，根據(jù)目前隨訪資料，僅2.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)肛門功能異常，無(wú)術(shù)后陰道功能異常的患者。這些結(jié)果表明，NOSES術(shù)并不會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，在一定程度上也印證了NOSES術(shù)的安全性。

綜上所述，隨著微創(chuàng)外科的技術(shù)進(jìn)步和理念發(fā)展，NOSES手術(shù)也在不斷進(jìn)步和發(fā)展。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)的回顧性研究顯示NOSES術(shù)具有良好的可行性、安全性及近期療效。并且，NOSES手術(shù)可以顯著減少切口相關(guān)并發(fā)癥，避免腹壁疤痕造成的長(zhǎng)期不良心理暗示，更加符合微創(chuàng)外科和醫(yī)學(xué)美容的要求。在實(shí)際臨床工作中，我們應(yīng)當(dāng)合理掌握NOSES的適應(yīng)證和禁忌證，在規(guī)范化和合理化治療的前提下不斷創(chuàng)新與探索，才能詮釋微創(chuàng)外科的真正意義。