鄒霜梅 陳宏達(dá) 方慶 李江濤 劉秀云 呂寧

作者單位：100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科1；癌癥早診早治辦公室2

鄒霜梅, 陳宏達(dá), 方慶, 等. T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019,8(1): 23-31.

近年來，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在逐年上升，我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例和疾病特異性死亡病例約191 000和376 300人［1］。T1期結(jié)直腸癌的定義是腫瘤穿透結(jié)直腸黏膜肌層累及黏膜下層但沒有累及固有肌層［2］。根治性手術(shù)顯示T1期結(jié)直腸癌總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.2%～16.3%［3］。Kobayashi的研究結(jié)果顯示T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.1%。根治性切除后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者T1期直腸癌5年總生存率分別為82.1%和93.8%。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1期直腸癌復(fù)發(fā)率為 25.0%［4］。

根治性手術(shù)和局部切除手術(shù)都是T1期直腸癌可以選擇的治療方式。但是，近年來的研究結(jié)果顯示T1期直腸癌經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和根治性手術(shù)比較前者的局部復(fù)發(fā)率和總的復(fù)發(fā)率均明顯高于根治性手術(shù)［5］。超過10%的患者為非治愈性的內(nèi)鏡切除，術(shù)后必須接受補(bǔ)充手術(shù)以預(yù)防局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在治療前和局部切除術(shù)后準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，有利于治療方式的選擇及預(yù)后的判斷。對(duì)于高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦進(jìn)一步的根治性手術(shù)和隨訪，避免低風(fēng)險(xiǎn)患者的過度治療，達(dá)到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和收益的平衡［6］。

T1期結(jié)直腸癌局部切除術(shù)后是否需補(bǔ)充根治性手術(shù)主要是根據(jù)病理學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)大小。文獻(xiàn)中報(bào)告的與T1期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素約40余種［7］，目前僅幾個(gè)指標(biāo)研究較多，并且已作為較為明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素寫入相關(guān)的指南中，但是在世界范圍內(nèi)還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本次研究采用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院根治性手術(shù)切除的T1期直腸癌標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析，研究影響其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的組織病理學(xué)指標(biāo)及分子標(biāo)志物，并體現(xiàn)在病理報(bào)告中，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。

資料和方法

一、病例選擇

本項(xiàng)研究選取1999年1月至2017年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院根治性手術(shù)切除的連續(xù)性T1期直腸癌病例共計(jì)251例。直腸癌的定義是腫瘤距肛緣15 cm以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病和同時(shí)性進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者。

二、組織病理形態(tài)學(xué)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）組織病理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

病例的全部HE切片經(jīng)過兩位病理醫(yī)生復(fù)閱，分析相關(guān)臨床組織病理學(xué)指標(biāo)，包括患者的性別、年齡、腫瘤大小、黏膜肌狀態(tài)、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體類型、是否有腺瘤背景、腺瘤的類型、腫瘤分化程度、腫瘤組織學(xué)亞型、低分化腫瘤細(xì)胞 簇（poorly differentiated clusters，PDC）、 腫瘤出芽（tumor budding，TB）、淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、靜脈侵犯（venous invasion，VI）、神經(jīng)侵犯、壞死、腫瘤浸潤最深處的腺體形態(tài)等與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存的關(guān)系。

（二）組織病理學(xué)指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.腫瘤大體分型：根據(jù)Kouyama的標(biāo)準(zhǔn)分為息肉型（0-Ⅰ型）和平坦型（0-Ⅱ型）［8］。

2.腫瘤浸潤深度：絕對(duì)值分別按照息肉型和平坦型的不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，參考Ueno和Nakadoi的方法［9-10］。

3.黏膜肌狀態(tài)：通過免疫組織化學(xué)（immunohistochemstry，IHC）抗體Desmin染色顯示。根據(jù)Nakadoi首次提出的組織形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，將黏膜肌分成3種類型：A型：清晰辨認(rèn)；B型：不完全消失；C型：完全消失［11］。

4.腺瘤背景：定義為良性腺瘤組織與切除的癌組織延續(xù)。根據(jù)癌組織邊緣或表面是否有腺瘤性息肉或鋸齒狀息肉成分分成無腺瘤背景的腺癌或有腺瘤背景的腺癌［12］。

5.腺瘤組織學(xué)分類：根據(jù)WHO 2010年結(jié)直腸癌組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。以篩狀結(jié)構(gòu)為主的腺癌單獨(dú)用于分析［13］（圖1）。

6. PDC：低分化腫瘤細(xì)胞簇的定義是惡性腫瘤細(xì)胞簇≥5個(gè)腫瘤細(xì)胞，缺乏腺管分化。分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)為選擇一個(gè)PDC最多的區(qū)域，在10倍目鏡，20倍物鏡（0.785 mm2）計(jì)數(shù)PDC的個(gè)數(shù)：1級(jí)＜5個(gè)，2級(jí) 5～9個(gè)，3級(jí)≥ 10個(gè)［14］。

7. TB：TB的定義是1～4個(gè)腫瘤細(xì)胞組成的小巢出現(xiàn)在腫瘤浸潤的最深處的前端。分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)是選擇一個(gè)出芽最多的區(qū)域，在10倍目鏡，20倍物鏡（0.785 mm2）下計(jì)數(shù)出芽的數(shù)量：1級(jí)，0～4；2 級(jí)：5～9；3 級(jí)：10 個(gè)及以上［9，15］。

8.淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）：評(píng)價(jià)方法是腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在間質(zhì)的薄壁血管或淋巴管腔隙里。采用免疫組化染色D2-40和CD31用于識(shí)別血管或淋巴管。

9.靜脈侵犯（venous invasion，VI）：采用維多利亞蘭（Victoria blue）法進(jìn)行彈力纖維特殊染色識(shí)別肌壁內(nèi)靜脈侵犯，對(duì)于T1期結(jié)直腸癌，指黏膜下靜脈侵犯。

10.神經(jīng)侵犯：評(píng)價(jià)方法是腫瘤細(xì)胞圍繞在黏膜下層的神經(jīng)周圍。

11.腺體狀態(tài)：腺體狀態(tài)的定義是在腫瘤浸潤最深處，80%以上腺體形狀完整為閉合型，20%以上腺體出現(xiàn)斷裂和不完整為開放型（圖2）。

三、特殊染色及免疫組織化學(xué)染色分析

免疫組化染色采用抗體CD31（UMAB30，工作液，邁新公司），Desmin（D33，工作液，邁新公司），D2-40（D2-40，工作液，邁新公司）。采用Ventana Benchmark Ultra免疫組化儀，超敏一步法聚合物染色系統(tǒng)（UltraView Multimer）顯色。彈力纖維染色采用維多利亞藍(lán)法。彈力纖維呈藍(lán)色、細(xì)胞核呈紅色。

四、隨訪

隨訪資料包括是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間、轉(zhuǎn)移部位、是否死亡、死亡時(shí)間、死亡原因、最近一次的隨訪時(shí)間、術(shù)后是否接受化療、化療方案、化療周期、副作用情況等。總生存率（overall survival，OS）觀察終點(diǎn)為死亡。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R3.3.2統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)研究目標(biāo)，分別采用有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、有無腺瘤背景、大體類型等作為結(jié)局終點(diǎn)事件，描述不同組間的病理特征分布，采用χ2檢驗(yàn)（分類變量）或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（連續(xù)變量）比較不同組別間的差異。通過單因素分析篩選出與結(jié)局變量相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并采用多元logistic回歸進(jìn)一步分析相關(guān)危險(xiǎn)因素與結(jié)局變量的關(guān)聯(lián)，計(jì)算相應(yīng)危險(xiǎn)因素的比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）。根據(jù)隨訪結(jié)果采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，Kaplan-Meier法繪制不同組別的生存曲線，采用Log-Rank法比較其差異性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本信息

圖1 伴有篩狀結(jié)構(gòu)的癌。1A：篩狀結(jié)構(gòu)為主的腺癌；1B：篩狀粉刺樣癌；1C：腺腔內(nèi)壞死（HE 100×）

圖2 癌浸潤深處腺體狀態(tài)（HE染色）。2A、2B、2C：閉合型，浸潤最深處為完整的腺體；2D、2E、2F：開放型，浸潤最深處為開放的腺體；2D：伴有間質(zhì)反應(yīng)；2E：伴有大量中性粒細(xì)胞；2F：伴有壞死；2G、2H、2I：伴隨腺體的破壞產(chǎn)生PDC和TB（箭頭）

共計(jì)251例連續(xù)性T1期直腸癌根治性手術(shù)患者用于研究。其中男性123例，女性128例，中位年齡60歲（23～81歲）。根據(jù)AJCC第七版病理分期，其中28例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（11.2%）。N0期223例（88.8%），N1a期14例（5.6%），N1b期9例（3.2%），N1c期1例（0.3%），N2a期3例（1.2%），N2b期1例（0.3%）。所有病例手術(shù)時(shí)均為cM0期。臨床TNM分期：Ⅰ期223例（88.8%），Ⅲ期28例（11.2%）。所有的病例均未經(jīng)術(shù)前新輔助放、化療，11例經(jīng)過術(shù)后輔助放化療，4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的患者術(shù)后輔助放化療。

二、組織病理學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

1.腫瘤大?。耗[瘤平均最大直徑2.37 cm（0.6 cm～7 cm）。腫瘤直徑1 cm及以下17例（6.8%），沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；直徑1 cm～2 cm者112例（44.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例（12.5%）；直徑2 cm以上者122例（48.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例（11.5%）。

2.腫瘤大體類型：息肉型98例（39.1%），平坦型153例（60.9%）。

3.浸潤深度絕對(duì)值：（1）平坦型：浸潤深度平均 7 510 μm（100 μm～18 000 μm），浸潤深度＜1 000 μm 3例（1.9%），≥1 000 μm 150例（98.1%）。（2）息肉型：1 838 μm（200 μm～6 000 μm）。浸潤深度＜ 1 000 μm 4例（4.1%），≥ 1 000 μm 94例（95.9%）。

4.黏膜肌狀態(tài)：A型（清晰辨認(rèn)）4例（1.6%），B型（不完全消失）39例（15.5%），C型（完全消失）208例（83%）。

5.腺瘤背景：無腺瘤背景的腺癌55例（22%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例（25.5%）；有腺瘤背景的腺癌196例（78%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例（7.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

6.腫瘤病理組織學(xué)類型：篩狀型為主的腺癌共84例（33.5%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例（17.9%）；其中篩狀粉刺樣癌15例（6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例（40%）。

7.低分化腫瘤細(xì)胞簇：無149例（59.4%），低級(jí)別38例（15.1%），高級(jí)別64例（25.5%）。

8.TB：無101例（40.2%），低級(jí)別42例（16.7%），高級(jí)別108例（43.0%）。

9.淋巴管血管侵犯：無177例（70.5%），有74例（29.5%）。

10.黏膜下靜脈侵犯：無176例（70.1%），有75例（29.9%）。

11.神經(jīng)侵犯：無229例（91.2%），有22例（8.8%）。

12.腫瘤浸潤最深處的腺體狀態(tài)：腺體閉合型84例（33.5%）、腺體開放型167例（66.5%）。

三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1期直腸癌臨床病理特征差異性分析

（一）與T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床病理特征

251例T1期直腸癌根治性切除標(biāo)本中，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例（28/251，11.2%）。單因素分析顯示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例平均年齡大于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例（60.0±10.0 vs 56.1±10.2，P=0.05）；無腺瘤背景的腺癌（P＜0.01）、腺瘤成分為管狀腺瘤（P＜0.01）、組織學(xué)分化為高級(jí)別癌（P＜0.01）、組織學(xué)有篩狀結(jié)構(gòu)（P=0.03）、有高級(jí)別PDC（P=0.02）或TB（P=0.01）、有淋巴管血管侵犯（P＜0.01）、有黏膜下靜脈侵犯（P＜0.01）、浸潤深部腺體為開放型（P=0.04）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高；患者性別、腫瘤大體類型、腫瘤大小、黏膜肌狀態(tài)、浸潤深度、有無神經(jīng)侵犯、有無壞死在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見表1）。

多因素logistic回歸分析顯示，患者年齡（P=0.02）、無腺瘤背景（P＜0.01）、組織學(xué)高級(jí)別癌（P=0.04）、黏膜下靜脈侵犯（P=0.02）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（詳見表2）。

（二）腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

腫瘤浸潤深度結(jié)果顯示，浸潤深度＜1 000 μm的病例沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在平坦型病變中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小浸潤深度為1 200 μm；如果不伴有其他危險(xiǎn)因素，包括組織學(xué)高級(jí)別癌、PDC、TB、淋巴管血管侵犯、黏膜下靜脈侵犯時(shí)，2例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤深度分別為6 400 μm和6 500 μm。息肉型病變中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小浸潤深度為2 000 μm；如果不伴有其他危險(xiǎn)因素包括組織學(xué)高級(jí)別癌、PDC、TB、有淋巴管血管侵犯、黏膜下靜脈侵犯時(shí)，沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組臨床病理特征單因素分析（例，%）

續(xù)表

續(xù)表

表2 T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移組臨床病理特征多因素分析

（三）腫瘤浸潤深部腺體狀態(tài)和臨床病理特征的關(guān)系

腫瘤浸潤最深處的腺體狀態(tài)，腺體閉合型84例（33.5%）、腺體開放型167例（66.5%）。腺體的開放型顯示通常伴有癌組織中腺體結(jié)構(gòu)內(nèi)的壞死和炎癥細(xì)胞浸潤，特別是中性粒細(xì)胞浸潤（圖2），部分腺體的開放伴隨有腺體癌細(xì)胞的脫落，形成TB和低分化腫瘤細(xì)胞簇。單因素分析顯示，腺體的開放型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P=0.04）。多因素分析未顯示與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，腺體的開放型還顯示與腫瘤大體平坦型（P=0.03），無腺瘤背景（P=0.03），黏膜肌完全消失（P=0.05）、高級(jí)別腫瘤出芽（P＜0.001）和腫瘤內(nèi)壞死（P＜0.001）有關(guān)。

四、病例隨訪結(jié)果

病例平均隨訪時(shí)間為63.4個(gè)月（5～223個(gè)月）。隨訪120個(gè)月，失訪35例（35/251，13.9%）。3年、5年和10年的總生存率分別為98.6%，96.8%，94.9%。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3年、5年和10年的總生存率分別為100%，95.6%和90.9%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3年、5年和10年的總生存率分別為99%，96.9%和95.4%，高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組的總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。手術(shù)后復(fù)發(fā)部位為肺、肝、會(huì)陰。術(shù)后5年復(fù)發(fā)率3.2%，10年復(fù)發(fā)率4.6%。

圖3 T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組生存分析

討 論

T1期結(jié)直腸癌的總體預(yù)后較好。研究影響T1期直腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素，有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞郊芭袛囝A(yù)后，特別是對(duì)于低位直腸癌患者，可避免低風(fēng)險(xiǎn)患者的過度治療，改善患者的生活質(zhì)量［6］。

表淺結(jié)直腸癌大體類型分為息肉型和平坦型。我們的研究顯示，平坦型153例（60.9%），息肉型98例（39.1%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為12.4%和9.2%，平坦型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56）。平坦型和息肉型的總生存率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，平坦型腺癌還表現(xiàn)出浸潤深度深，無腺瘤背景腺癌的比例高，伴有絨毛狀腺瘤成分較多，篩狀結(jié)構(gòu)為主的癌較多和伴有TB多的不良病理學(xué)特征。

伴隨腫瘤的黏膜下層浸潤會(huì)導(dǎo)致黏膜肌層形態(tài)改變，Nakadoi等［11］首次根據(jù)黏膜肌的組織形態(tài)進(jìn)行分型，單因素和多因素分析顯示C型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性，同時(shí)與淋巴管侵犯有關(guān)。按照這個(gè)分類方法，我們的病例經(jīng)免疫組化染色明確黏膜肌狀態(tài)后顯示，83%的病例為C型，但黏膜肌狀態(tài)未顯示與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

我們采用了測量黏膜下層浸潤深度絕對(duì)值的方法明確腫瘤浸潤深度［9，16-17］。根據(jù)JSCCR的研究結(jié)果，黏膜下浸潤深度≥1 000 μm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是12.5%，推薦黏膜下浸潤深度≥1 000 μm作為補(bǔ)充手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)［18］。我們的結(jié)果顯示，無論是平坦型或是息肉型病變，黏膜下層浸潤深度＜1 000 μm的病例均未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，支持上述觀點(diǎn)。但是，我們也注意到＜1 000 μm的病例僅7例（2.7%），對(duì)≥1 000 μm的病例有必要進(jìn)一步分層。我們發(fā)現(xiàn)在平坦型病變中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小浸潤深度為1 200 μm；如果不伴有其他組織學(xué)危險(xiǎn)因素，如高級(jí)別癌、PDC、TB、淋巴管血管侵犯、黏膜下靜脈侵犯時(shí)，僅2例（0.7%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤深度分別為6 400 μm和6 500 μm。息肉型病變中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小浸潤深度為2 000 μm；如果不伴有其他組織學(xué)危險(xiǎn)因素時(shí)，沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其他研究也顯示如果僅有浸潤深度≥1 000 μm一個(gè)危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為1.2%～2.2%［19-20］。Ueno 等［13］研究顯示浸潤深度以2 000 μm為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率才有明顯差異。Nakadoi等［10］研究顯示如果沒有其他的危險(xiǎn)因素，黏膜下層浸潤超過1 800 μm才出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)上述研究結(jié)果，我們與JSCCR的觀點(diǎn)一致，即除黏膜下層浸潤深度以外，還要考慮患者的生理和社會(huì)因素以及意愿［18］，并要結(jié)合其他危險(xiǎn)因素綜合考慮。

Han等［12］研究顯示，沒有腺瘤背景的腺癌和有腺瘤背景的腺癌顯示出一些不同的臨床病理特征。原發(fā)腺癌腫瘤較小（通常＜20 mm），分化較差，大體為扁平或凹陷型，黏膜下浸潤深度更深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，TB分級(jí)高，提示原發(fā)腺癌有更強(qiáng)的侵襲性［21-22］。我們的研究得到了一致的結(jié)果，這兩種類型的直腸癌發(fā)生的分子機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

篩狀粉刺樣癌是獨(dú)立的組織學(xué)類型，但是文獻(xiàn)中報(bào)道很少，這種類型的癌被認(rèn)為惡性程度高，預(yù)后較差［13，23-24］。我們的病例中，篩狀型為主的腺癌共84例（33.5%），其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例（17.9%）；篩狀粉刺樣癌15例（6%），其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)6例（40%）。單因素分析顯示，以篩狀結(jié)構(gòu)為主的腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高（P=0.03），證實(shí)篩狀結(jié)構(gòu)是高級(jí)別的組織學(xué)類型。

TB和PDC是近年來提出的病理學(xué)指標(biāo)，是T1期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素［15，20］。Ueno等對(duì)3 556例T1期結(jié)直腸癌進(jìn)行多中心回顧性研究顯示，39.4%T1期結(jié)直腸癌中有PDC，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在PDC陽性和陰性腫瘤中分別為17.4%和 6.9%（P＜0.001）［13，17］。我們的病例中，單因素分析顯示高級(jí)別TB和PDC是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（分別為P=0.01，P=0.02），但多因素分析未顯示出與轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

淋巴管血管侵犯包括淋巴管和毛細(xì)血管侵犯，統(tǒng)稱為小血管受侵，而不必區(qū)分淋巴管和血管［9］。多項(xiàng)研究顯示淋巴管血管侵犯是T1期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素［20］。HE染色的標(biāo)本中經(jīng)常難以辨認(rèn)內(nèi)皮細(xì)胞，出現(xiàn)的腔隙可能是標(biāo)本制備過程中的假象。僅用HE染色評(píng)價(jià)淋巴管血管侵犯的陽性率為5%～54%，平均17%，不同研究中的陽性率差異較大。D2-40和CD34免疫組化染色有助于識(shí)別淋巴管和毛細(xì)血管侵犯［18］。使用免疫組化方法的發(fā)現(xiàn)淋巴管血管侵犯陽性率為32.3%～35%，平均34%［13，25-26］，提示免疫組化染色有助于更加準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)淋巴管血管侵犯，結(jié)果更為穩(wěn)定可靠。我們采用免疫組織化學(xué)染色的方法，發(fā)現(xiàn)有淋巴管血管侵犯74例（29.5%）。單因素分析顯示淋巴管血管侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。

大血管受侵一般指靜脈侵犯。靜脈侵犯是影響疾病進(jìn)展和生存的獨(dú)立預(yù)后因素。靜脈壁結(jié)構(gòu)有平滑肌和彈力纖維，使用特殊染色方法，如elastica van Gieson（EVG）染色或Victoria blue染色有助于識(shí)別靜脈侵犯，可以使靜脈侵犯的發(fā)現(xiàn)率增加近3倍［27］。我們的病例中，黏膜下靜脈侵犯有75例（29.9%）。單因素分析和多因素分析均顯示黏膜下靜脈侵犯栓是T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.01和P=0.02）。

黏膜下層浸潤前端的腺體形態(tài)是我們首次提出的組織學(xué)特征，將其定義為在腫瘤浸潤最深處，80%以上腺體形狀完整為閉合型，20%以上腺體出現(xiàn)斷裂和不完整為開放型。我們的病例中，腺體閉合型84例（33.5%）、腺體開放型167例（66.5%）。腺體的開放型通常伴有癌組織中腺體結(jié)構(gòu)內(nèi)的壞死和炎癥細(xì)胞浸潤，特別是中性粒細(xì)胞浸潤，部分腺體的開放伴隨有腺體破壞和癌細(xì)胞的脫落，形成TB和低分化腫瘤細(xì)胞簇的形態(tài)。單因素分析顯示，腺體的開放型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P=0.04）。腺體的開放型還顯示與腫瘤大體平坦型（P=0.03）、無腺瘤背景（P=0.03）、黏膜肌完全消失（P=0.05）、高級(jí)別腫瘤出芽（P＜0.001）和腫瘤內(nèi)壞死（P＜0.001）的不良組織學(xué)形態(tài)有關(guān)。提示腺體狀態(tài)可能作為T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素，但需要更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證，這種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的成因以及腫瘤與炎癥反應(yīng)和預(yù)后的相關(guān)性也需要進(jìn)一步研究。

本項(xiàng)研究有一些局限性，首先，這是一個(gè)單中心的回顧性研究，有一些病例在隨訪過程中失訪，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，需要多中心更多的病例進(jìn)行驗(yàn)證。其次，選擇的病例均為根治性手術(shù)的患者，而近年來本中心內(nèi)鏡下切除的T1期直腸癌比例在逐年增加，進(jìn)行根治性手術(shù)的患者可能是在術(shù)前評(píng)價(jià)為內(nèi)鏡下切除不能治愈的患者，屬于相對(duì)較晚的早期患者，因此會(huì)出現(xiàn)病例選擇偏移的問題。故根據(jù)上述結(jié)果對(duì)內(nèi)鏡下切除的T1期腸癌患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和長期的隨訪觀察研究十分必要。

本項(xiàng)研究重點(diǎn)關(guān)注于與患者生活質(zhì)量和臨床處置關(guān)系密切的T1期直腸癌患者，結(jié)果驗(yàn)證了無腺瘤背景的腺癌、組織學(xué)為高級(jí)別的癌、黏膜下靜脈侵犯、高級(jí)別PDC和TB、淋巴管血管侵犯與T1期直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。此外，我們還提出了篩狀結(jié)構(gòu)、腺體為開放型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。