韓加剛 王振軍

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科

韓加剛, 王振軍. 直腸癌ELAPE手術會陰操作的神經保護[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 12-15.

2007年，Holm等［1］首次報道了肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），手術的切除范圍包括全部肛提肌、直腸系膜和肛管，顯著增加了直腸癌灶周圍的組織切除量，標本為沒有狹窄腰部的近似圓柱形。國內的多項初步研究結果顯示，ELAPE具有能夠降低CRM陽性率和術中腸穿孔率，可能降低局部復發(fā)率的優(yōu)勢［2-4］。

多項研究認為，與全直腸系膜切除術相比，腹會陰聯(lián)合切除術會增加患者術后的泌尿生殖功能的損傷幾率，并被認為是影響術后性功能的最重要因素［5］。ELAPE手術在提高腫瘤根治性的同時，切除了更多的直腸周圍組織，形成盆底巨大缺損，可能會增加盆腔和會陰神經損傷的發(fā)生率，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術后并發(fā)癥的發(fā)生；此外，ELAPE的腹部操作終止平面較高，會陰操作多采取俯臥位，容易影響術者對正常的解剖間隙的判定，也會增加盆腔和會陰神經損傷的發(fā)生率。

一、ELAPE手術的神經解剖學基礎

合理的外科技術應該建立在精準的解剖學理論基礎之上，ELAPE的安全實施依靠的是對盆腔和會陰解剖準確而深刻的理解。作為一種切除肛門的破壞性手術，部分學者把關注點集中在如何擴大切除范圍、降低復發(fā)率和提高術后生存率上，而較少關注神經保護和保證術后生活質量。

解剖學研究發(fā)現(xiàn)［6-7］，在會陰解剖操作過程中，與泌尿、生殖相關的神經容易在3處部位受損。第一處是解剖直腸，位于前列腺間隙過程中前列腺的后外側，包括海綿體神經在內的自主神經在該處與Denonvillier筋膜交織，該處的解剖如果過于靠近前列腺則可能會損傷海綿體神經，導致勃起功能障礙（圖1）；第二處是坐骨直腸窩側壁，陰部神經的終末支行走在肛提肌與坐骨直腸窩側壁的交角處，沿著恥骨直腸肌的下緣走向生殖器官，如果完全在起始部切除肛提肌，可能會損傷陰部神經（圖2）；第三處在肛管前方，容易受損的重要結構包括：位于會陰淺橫肌和會陰體后方的陰部神經分支；走行在前列腺或陰道壁兩側的盆自主神經，即神經血管束。因此，在ELAPE手術操作過程中，有必要也完全有可能對上述神經予以保護。

圖1 前列腺的后外側解剖示意圖。包括海綿體神經在內的自主神經（箭頭處）在該處與Denonvillier筋膜交織［6］

圖2 坐骨直腸窩側壁解剖示意圖。陰部神經的終末支行走在肛提肌與坐骨直腸窩側壁的交角處［7］

研究認為，陰部神經參與生殖器感覺，而保護該神經對性功能十分重要，該神經損傷還可能影響膀胱和排便功能［8］；球海綿體肌和坐骨海綿體肌的節(jié)律性收縮引起射精，支配上述肌肉的神經發(fā)自陰部神經［9］；此外，陰部神經發(fā)出的陰莖背神經和陰蒂背神經是影響性功能的重要神經［10］，損傷陰部神經將導致術后的性功能障礙。因此對陰部的神經的保護有助于保留直腸癌術后的泌尿和性功能。此外，位于前列腺兩側的神經血管束是影響性功能的重要結構，如果在游離直腸前壁時損傷，將對術后的性功能產生影響。

依據對會陰解剖學的研究，結合臨床研究的術后并發(fā)癥，國內韓加剛等［11-12］認識到傳統(tǒng)ELAPE在提高組織切除量和降低局部復發(fā)率的同時，有增加術后泌尿生殖系統(tǒng)和慢性疼痛等并發(fā)癥的可能，因此結合腫瘤的垂直浸潤深度和環(huán)周生長情況，提出了個體化ELAPE技術。這就要求在ELAPE術前常規(guī)行MRI或超聲內鏡檢查，準確了解直腸癌的術前分期和腫瘤對直腸壁的侵犯范圍，以指導手術。

二、ELAPE手術神經保護操作［11-12］

（一）腹部操作步驟遵循全直腸系膜切除術的原則，直腸系膜的銳性分離在抵達肛提肌起始部后停止，直腸系膜不從肛提肌解剖分離。

（二）患者翻轉，取俯臥折刀位，根據術前內鏡和MRI分期的判斷情況確定以下操作（圖3）：

1.從腫瘤垂直浸潤深度方面考慮：（1）若腫瘤未侵犯坐骨直腸窩脂肪或肛提?。═3分期），則會陰部的操作沿外括約肌外側和肛提肌下緣游離，保留部分坐骨直腸窩脂肪，同時保留與盆側壁附著的部分肛提肌；（2）若腫瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛門外括約肌（T4分期），則盡可能切除坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，但在切斷肛提肌盆側壁的起點時，應注意對陰部神經的保護。

2.從腫瘤環(huán)周生長情況考慮：（1）若腫瘤僅局限于一側直腸壁，則對側的切除平面靠近直腸，以增加對側坐骨直腸窩脂肪和肛提肌的保留量；（2）若腫瘤局限于直腸前壁，可以保留骶尾骨，以減少術后慢性會陰部疼痛的發(fā)生；（3）若腫瘤局限于直腸后壁，則切除尾骨或S4～5，前壁的切除平面應盡可能貼近直腸，以減少對陰部神經分支和盆自主神經（神經血管束）的損傷；（4）若腫瘤侵犯直腸環(huán)周，則在起點部位切斷肛提肌。

三、ELAPE手術神經保護的經驗

結合手術經驗和解剖學研究，筆者自2011年6月起開始實施個體化ELAPE手術，研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)ELAPE手術組相比，兩組的手術時間、術中失血量和手術根治性方面無明顯差異，但個體化ELAPE手術顯著降低了術后性功能障礙和慢性會陰部疼痛的發(fā)生率［11］。這提示個體化ELAPE手術在不影響直腸癌根治性的前提下，能夠降低術后泌尿、生殖神經相關并發(fā)癥的發(fā)生率，確切結論仍需進一步的大樣本對照研究來證實。

圖3 個體化ELAPE手術示意圖。3A：若腫瘤未侵犯坐骨直腸窩脂肪或肛提肌，會陰部的操作沿外括約肌外側和肛提肌下緣游離，保留坐骨直腸窩脂肪和盆側壁附著的1 cm肛提??；3B：若腫瘤局限于一側直腸壁，對該側的切除平面按照經典EALPE操作平面進行，對側的切除平面可靠近直腸，增加坐骨直腸窩脂肪和肛提肌的保留量；3C：若腫瘤浸透外括約肌或侵犯肛提肌，則要求擴大切除坐骨直腸窩脂肪；3D：若腫瘤浸透一側外括約肌或侵犯肛提肌，對側局限于內括約肌，則要求一側擴大切除坐骨直腸窩脂肪，對側保留坐骨直腸窩脂肪和1 cm肛提肌

筆者認為，ELAPE手術可根據術前MRI提示腫瘤所在位置、外侵范圍及術中探查所見，個體化地決定肛提肌切除范圍，術中盡量切除原腫瘤所在側的肛提肌以確保CRM陰性。術中若能保證CRM陰性（特別是T3期的患者），則無需切除全部肛提肌及尾骨，即患側肛提肌可多切除，健側可少切，該技術可以適當縮小手術范圍及降低盆底修補的難度。而這種可靈活調節(jié)的肛提肌切除范圍在腹腔鏡下完全容易實現(xiàn)。

個體化ELAPE手術目的不僅僅是減少正常組織切除和降低術后并發(fā)癥，重要的仍然是保證腫瘤的根治性［13-14］。因此，如果MRI判斷腫瘤肛提肌或坐骨直腸窩脂肪，切除平面應該包括坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，以保證CRM的陰性，盡管這種情況在新輔助治療后日益減少。若T4期腫瘤位于后方直腸并累及肛尾韌帶或尾骨，仍應考慮切除尾骨及部分骶骨。

近年來ELAPE手術開展日益增多，如何在積極開展ELAPE的同時，制定ELAPE手術的盆腔和會陰切除范圍和手術操作要點，在不降低手術根治性的前提下，減少患者的創(chuàng)傷，降低術后患者盆腔和會陰神經損傷相關的并發(fā)癥發(fā)生率，對提高直腸癌的治療水平、改善患者預后無疑具有重要的意義。