孫 超 朱 瀅 柴海娜 陳 功 韓維維 劉 軍

江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心(225001)

病例：患者男，50歲，因“間斷上腹部不適半年”于2018年8月15日收治入院。患者半年前出現(xiàn)間斷的上腹部不適，查體未見明顯異常。行胃鏡檢查示：胃體底多發(fā)大小為2～6 mm的微隆起型結(jié)節(jié)，表面光滑，色澤基本正常(圖1)。胃鏡初步診斷：胃多發(fā)性息肉。門診擬“胃多發(fā)性息肉”收治入院行內(nèi)鏡下治療。體格檢查：體溫36.5 ℃，心率70次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，給予放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像(NBI)觀察胃體黏膜隆起處，可見中央凹陷，無pit，擴(kuò)張的深棕色上皮下血管有螺紋樣毛細(xì)血管形(圖2)?；顧z病理(胃體、胃底)示異型細(xì)胞呈腺樣分布，灶區(qū)腺上皮腸化生(圖3)。疑為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN)，建議行免疫組化進(jìn)一步診斷。免疫組化示：異型腺樣細(xì)胞CKpan(+)、Syn(+)、CD56(+)、CgA(+)、Ki-67(約1%+)。腹部CT未見明顯異常。超聲內(nèi)鏡提示：胃體黏膜隆起處可見中等偏高回聲團(tuán)塊，起源于黏膜下層(圖4)。最終診斷為NEN，低級別(NET，G1)。隨后轉(zhuǎn)入胃腸外科行近端胃大部切除手術(shù)，術(shù)中見胃底體多個(gè)大小不等的隆起性病變，最大約0.6 cm×0.6 cm，術(shù)中探查肝膽胰脾未見明顯異常。術(shù)后病理提示NEN。

討論：NEN是一類相對少見、具有較高異質(zhì)性的腫瘤，胃腸道是NEN最常見的發(fā)病部位之一，多發(fā)于小腸(44.7%)，其次為直腸(19.6%)、闌尾(16.7%)、結(jié)腸(10.6%)、胃(7.2%)[1]。NEN根據(jù)病理分化程度可分為分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)以及同時(shí)具有腺癌和NEN兩種成分(各占腫瘤的30%以上)的混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma,MANEC)；根據(jù)病理核分裂象和Ki-67指數(shù)可分為3級，G1級：核分裂象<2/10HPF和(或)Ki-67指數(shù)≤2%；G2級：核分裂象為2～20/10HPF和(或)Ki-67指數(shù)為3%～20%；G3級：核分裂象>20/10HPF和(或)Ki-67指數(shù)>20%[2]。胃NEN目前分為3型，1型和2型為胃泌素依賴的NEN，分別與自身免疫性萎縮性胃炎和胃泌素瘤相關(guān)；而3型為散發(fā)性，與高胃泌素血癥無關(guān)。1型最為常見，多為G1/G2級NET，復(fù)發(fā)多見、轉(zhuǎn)移較少見，預(yù)后較好；2型多為G1/G2級NET；3型多為G3級NEC，轉(zhuǎn)移相對常見，預(yù)后相對較差。

圖1 胃鏡檢查白光下可見胃底體多發(fā)結(jié)節(jié)狀微隆起

圖2 放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI可見中央凹陷，無pit，擴(kuò)張的深棕色上皮下血管有螺紋樣毛細(xì)血管

圖3 活檢病理(胃體、胃底)示異型細(xì)胞呈腺樣分布，灶區(qū)腺上皮腸化生(HE染色，×100)

圖4 超聲內(nèi)鏡提示病變起源于黏膜下層

胃NET的癥狀和體征不典型，臨床表現(xiàn)多種多樣，如腹痛、腹瀉、食欲下降、消瘦等，除非出現(xiàn)上消化道出血、穿孔、梗阻等腹部急癥或類癌綜合征，多數(shù)情況下是由于患者進(jìn)行既往慢性胃部疾病復(fù)查而被發(fā)現(xiàn)。胃單發(fā)NET且個(gè)體較大者較易被發(fā)現(xiàn)，診斷并不困難。微小、多發(fā)的胃NET少見，表現(xiàn)為多發(fā)息肉樣隆起時(shí)易與胃底腺息肉相混淆。內(nèi)鏡下NET-G1常表現(xiàn)為多中心、多灶性胃底息肉樣隆起，直徑多為5.0～8.0 mm，可出現(xiàn)不規(guī)則紅斑或中央潰瘍等相對特異的改變，并伴有周圍神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生[3-4]；NET-G2往往表現(xiàn)為直徑<1.0 cm的胃底小型息肉樣腫瘤；NEC-G3通常表現(xiàn)為胃體、胃底甚至胃竇的孤立、直徑>1.0 cm的病變[5]。NET-G1、NET-G2與胃多發(fā)性息肉在內(nèi)鏡下表現(xiàn)極為相似，不易鑒別。故NEN需依靠組織病理學(xué)和免疫組化法進(jìn)行明確診斷。通過內(nèi)鏡下多點(diǎn)深挖取材，最好全瘤送組織病理學(xué)檢查，檢測胞質(zhì)顆粒內(nèi)激素和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞標(biāo)志物可進(jìn)行確診。超聲內(nèi)鏡可協(xié)助探測腫瘤的起源層次、大小和浸潤范圍。敏感性和特異性較高的68鎵標(biāo)記生長抑素的PET-CT，可用于輔助確定原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶[6]。

胃NET的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，包括內(nèi)鏡下治療、手術(shù)、化療、干擾治療、生物靶向治療等[7]。對于直徑<2 cm的腫瘤建議結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查，詳細(xì)評估腫瘤浸潤深度和胃周淋巴結(jié)情況，可采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)等內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行切除。對于直徑>2 cm的G3級腫瘤，浸潤深度超過肌層時(shí)應(yīng)行根治性手術(shù)。本例胃NET患者為胃底體多發(fā)性隆起型病變，起源于黏膜下層，如給予內(nèi)鏡下治療可能會導(dǎo)致治療不徹底，且出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)大。故給予患者局部手術(shù)切除腫瘤?；颊咝g(shù)后病理提示NET-G1級，術(shù)后無需輔助化療。但仍需定期復(fù)查。

總之，內(nèi)鏡下息肉樣病變可能并非為息肉，應(yīng)盡量結(jié)合多種內(nèi)鏡手段和影像學(xué)檢查，并于不同部位多點(diǎn)取活檢證實(shí)其病理性質(zhì)，以便決定治療方式，避免當(dāng)成良性病變處理從而導(dǎo)致誤診。