楊晨光，王松海，許 鵬

陜西省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 (西安710003)

惡性胸腔積液是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。惡性胸腔積液可出現(xiàn)在幾乎所有的惡性腫瘤中，惡性胸膜間皮瘤、原發(fā)性肺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、卵巢癌、乳腺癌及惡性淋巴瘤等都是出現(xiàn)惡性胸腔積液的常見原因，以肺癌最為多見。原發(fā)灶不明的惡性腫瘤導致的惡性胸腔積液約占5%～10%。約九成惡性胸膜間皮瘤的病人會出現(xiàn)惡性胸腔積液。惡性胸腔積液一旦出現(xiàn)即表明腫瘤胸膜轉移或已至晚期，患者中位生存期僅為為3個月到1年[1]。有效地控制胸腔積液,改善臨床癥狀,提高生活質量進而延長患者生存時間仍是臨床面臨的重要問題之一。

惡性胸腔積液在中醫(yī)內(nèi)科學上隸屬于“懸飲”范疇，如《金匱要略》所言，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。水飲停于脅下，胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥為其基本特點。早在張仲景時代，“病痰飲者當以溫藥和之”的治療原則即以確立，沿用至今。目前臨床上多用葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸、十棗湯、苓桂術甘湯、防己黃芪湯等治療[2]，現(xiàn)代醫(yī)學的胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術、胸膜固定術仍廣泛應用[3]，化療藥物、生物免疫制劑、胸膜硬化劑、中藥制劑均被用于胸腔內(nèi)局部灌注[4]，也有人把自體 CIK 細胞胸腔灌注聯(lián)合靜脈回輸用于惡性胸腔積液[5]，但總體療效仍待提高。

在探索鼓脹的治法時，筆者梳理文獻后發(fā)現(xiàn)，自薛己以下，趙獻可、王應震、張景岳、孫一奎、李中梓等對均對從命門水火論治腹腔積液有深刻認識[6]。惡性腹腔積液和惡性胸腔積液都是腫瘤晚期的常見合并癥，一旦出現(xiàn)往往提示預后不良，此二者共同病理現(xiàn)象都是水飲為患，共同病機都是“久病及腎”，基于此，我們將從命門水火論治的思路試用于惡性胸腔積液的治療，在控制惡性胸腔積液反復發(fā)作方面收到了以往所不能達到的的臨床療效，因此我們認為從命門水火論治惡性胸腔積液有望為本病的治療提供新的思路。

1 從命門學說分析晚期腫瘤的表現(xiàn)

自從《難經(jīng)》明確提出“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系”之后，明代多位醫(yī)家均認為命門是人體的生命根本。孫一奎認為：“命門……,乃造化之樞紐,陰陽之根蒂,即先天之太極,五行由此而生,臟腑以繼而成”[7]。張介賓認為：“命門者,為水火之府,為陰陽之宅,為精氣之海,為死生之竇”，“……命門之水火,即十二臟之化源”[8]。由此可見：命門是高于五臟六腑的人體生命結構[9]；命門包含著真陰、真陽兩方面的內(nèi)涵；命門水火(真陰、真陽)通過經(jīng)絡布散全身，是三焦氣化的功能基礎，對臟腑具有滋養(yǎng)、溫煦、濡潤等功能[10];命門真陰真陽的乏竭，會導致五臟六腑生化無源進而死亡。作為一種慢性消耗性疾病的惡性腫瘤，特別是疾病晚期而趨于死亡，必然存在真陰真陽乏竭的問題。

作為命門學說倡導者的張景岳提出，人的形體衰老與慢性損傷與人體真陰有密切的關聯(lián)，“所謂陰者，即吾之精而造吾之形也。夫無形則無患，有形必有毀。故人生全盛之數(shù)，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年而形體漸衰矣，此誠陰虛之象也”[8]。他說，“形質之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”[8]。換言之，真陰虛還是不虛的判斷標準就是形體的衰損與否。惡性腫瘤一個重要的特征即是體重短期內(nèi)迅速丟失或者暴瘦，甚至表現(xiàn)為《素問·三部九候論篇第二十》所說的“形肉已脫，九候雖調猶死”的惡液質狀態(tài)，這種表現(xiàn)，應當隸屬于張景岳所說的真陰虛范疇。

2 惡性胸腔積液的形成與命門水火乏竭

命門包含真陰、真陽，具有水火兩方面內(nèi)涵，真陰真陽的乏竭皆會導致惡性胸腔積液的形成。

2.1 命門火衰而導致惡性胸腔積液 命門之火，生君相二火。相火以位，游行于三焦，故《難經(jīng)·六十六難》“三焦者，元氣之別使也”。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”。清代段玉裁《說文解字注》曰：“瀆，溝也。……凡水所行之孔曰瀆”。三焦作為人體水液代謝與輸布之腑，其功能有賴命門之火(元氣)來完成。若命門火衰，則水液不運，必致水飲停積為患，故《醫(yī)貫·玄元膚論》曰: “腎無此，則無以作強， 而技巧不出矣；膀胱無此，則三焦之氣不化，而水道不行矣?！币嗳纭妒備洝ぬ碉嫿y(tǒng)論》所說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。三焦調通，氣脈平勻，則能宣通水液，行人于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若三焦氣塞，脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲”[10]。

2.2 真陰虧虛而導致惡性胸腔積液 按照“津血同源”和“精血同源”的理論，人體精、血、津、水之間存在著互相化生、互相補充的關系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸瓣幷撸鼐湄揭病?，張介賓在解釋這句時說: “陰則主內(nèi)而藏精，所以起亟也，陰內(nèi)陽外，氣欲和平，不和則病。‘亟’即氣也。觀《陰陽應象大論》曰:‘精化為氣’，此即‘藏精起氣’之謂?！比梭w真陰具有收藏五臟六腑精氣，并將所藏之精宣行于諸陽的作用[11]。一旦真陰虧虛，藏精與起亟功能失序，則會導致精、血、津、水的化生功能障礙。惡性胸腔積液外觀多呈血性(“血”)、含有大量蛋白(“精”)，這些特點是符合真陰虧虛、藏精起亟功能失序的病理特點的。一旦出現(xiàn)這種情況，張景岳認為，“以精血皆化為水,多屬虛敗，”是為難治。這也是符合臨床實際的。認識到真陰虛會導致病理性積液產(chǎn)生的非獨張景岳。明代趙獻可指出：“醫(yī)見形腫氣喘水證標本之疾，雜用利水之藥而益甚；殊不知陰虛，三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上，由是水從火溢，上積于肺而嗽，甚則為喘呼不能臥，散聚于陰絡而為跗腫，隨五臟之虛者，入而聚之，為五臟之脹，皆相火泛濫其水而生病也”[12]。清代陳士鐸在《辨證奇聞》論曰:“真水足，邪水不橫；真水衰，邪水乃溢。況真水衰,虛火必勝,三焦火與沖脈屬火者，性皆上炎，無不逆沖，水從火泛,上走于肺，喘嗽不寧”[13]。兩位醫(yī)家清晰的揭示了陰虛生水的病機：真陰不足而藏精起亟功能失序的情況下，水液會隨著相火泛濫而為病。雖然他們都是在講鼓脹時所說，但水液代謝之理相同，他們所描述的真陰虛而生水的臨床表現(xiàn)，“嗽”、“喘呼不能臥”、“喘嗽不寧”等也是惡性胸腔積液的常見癥狀。

3 從命門水火(真陰、真陽)論治惡性胸腔積液

按照命門學說，元氣又稱真陽，不可以獨立存載，只有存在與之相匹配的真陰時真陽才會摶聚不散。誠如景岳所言：“所謂真陰之象者，猶家宅也，猶器具也，猶妻妾也。所貴乎家宅者，所以畜財也，無家宅則財必散矣;所貴乎器具者，所以保物也，無器具則物必毀矣;所貴乎妻妾者，所以助夫也，無妻妾則夫必蕩矣”[14]。這個認識繼承了《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也”的論斷，也是對《內(nèi)經(jīng)》說：“五臟主藏精，失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死”的很好詮釋。基于這樣的認識，張景岳提出“形以載氣，治形之法，非止一端，而形以陰言，實惟精血二字足以盡之,……精血即形也，形即精血也，天一生水，水即形之祖也。故凡欲治病者，必以形體為主;欲治形者，必以精血為先。此實醫(yī)家之大門路也”[15]。而“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”，換言之，以補陰之法治療真陰虛為正治之法，對于真陽虛，也應建立在補益真陰這個物質基礎上再補陽，所謂水中補火。按照這一思路，薛己成功的以桂附地黃丸開陽虛鼓脹治療之先河，而趙獻可則創(chuàng)造性的用六味地黃湯加門冬五味治療陰虛鼓脹[6]。而無論陰虛陽虛，作為“精血形質中第一品純厚之藥”，功能“大補血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰”的熟地黃都是其中重要的角色。

如前所述，惡性腹腔積液和惡性胸腔積液都是腫瘤晚期的常見合并癥，一旦出現(xiàn)往往提示預后不良，此二者共同病理現(xiàn)象都是水飲為患，共同病機都是“久病及腎”，我們在驗證了前賢基于命門水火論治惡性腹水確有療效之后[16]，將此理論運用于惡性胸腔積液的治療中。

4 典型病例

趙某，男性，77歲。患者2015年3月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰白易咯，偶有胸悶氣短，不能右側臥位，未引起重視。2015年5月9日就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT示：右肺癌可能性大。行B超檢查示：右側胸腔積液。2015年5月12日抽取胸水，并行胸水病理示：血性滲出胸液，找見少數(shù)成團的高度異型細胞，符合癌細胞形態(tài)，考慮腺癌細胞可能。此后先后共抽取3次血性胸水，總量約2200 ml，未予胸腔灌注化療藥物。2015年6月1日為進一步治療，遂來我處尋求中醫(yī)治療，初診時患者自訴偶有干咳，略有胸悶氣短，間斷性右側背部疼痛，無發(fā)熱，食納可，夜休可，小便調，大便干，1～2日一行。舌質紅，苔少，脈弦大。查體：老年男性，神情，胸廓對稱，右下肺叩診呈濁音，余肺部叩診呈過清音，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。處方峻補真陰為主，如下：熟地黃90 g，北沙參、枸杞子、百合、壁虎各30 g，浙貝母20 g,生地黃、當歸、炒白術、麥冬、玄參各15 g，白芍12 g，雞內(nèi)金、蜂房、生甘草各10 g，柴胡、枳殼各9 g，木蝴蝶5 g，水煎服。此后在此方基礎上加減變化較多，但熟地黃作為君藥并未變化，且劑量逐漸加至150 g，患者無明顯不適，納食可。2015年7月19日復查CT：右側胸腔積液，右側葉間裂積液，較外院片比較減少。2016年1月復查CT，胸水略有增多，但仍可平臥，無顯著胸悶氣短等表現(xiàn)。

此案因患者年高，家屬拒接化療，整個治療過程中從未用過任何化療藥，未服中藥前半月內(nèi)抽取胸腔積液三次，而用中藥后長達10月未因胸腔積液行胸腔穿刺術。

按：此案在診治過程中，綜參脈證，考慮其病位在肺而其本在腎，兼有木火之刑，而致真陰乏竭，水邪泛溢，故方中重用熟地黃為君以滋培真陰，一貫煎合四逆散以柔肝舒郁，麥冬、玄參、百合、木蝴蝶同用以滋養(yǎng)肺陰,兼清上焦虛熱，浙貝母、壁虎、蜂房以化痰通絡解毒，白術、雞內(nèi)金健脾和胃，顧護中焦。全方無利水之藥，卻取制水之功。

5 討 論

命門學說在明代興盛一時，雖因流弊受到以陳修園為代表的醫(yī)家的批判，但其代表人物對命門的深邃認識以及立足于命門學說對某些急難重癥治療的療效卻是不容輕視的[15]。對于腫瘤晚期患者，命門學說彌足珍貴,盡管有學者認識到命門學說與腫瘤防治的關系，但立足于臨床的實踐卻并不多見。本文首次提出以“塞因塞用”為治療原則，通過峻補命門水火以控制惡性胸腔積液，為惡性胸腔積液的治療提供了新的思路,未來需要深入探索以期進一步凝練處方、積累臨床資料，逐漸形成臨床證據(jù)，并從病理學、藥理學角度揭示其內(nèi)在機理。