張培麗

鄭州市中醫(yī)院腦病二科 (鄭州 450000)

張仲景《傷寒論》對引起頭痛的病因做了詳細的論述，在《傷寒論·傷寒例》中大量論述了風、寒、熱、火、濕等外邪引起的頭痛機理，認為寒邪、濕邪為導致頭痛的主要原因。早在戰(zhàn)國、秦、漢、魏、晉、南北朝時期，偏頭痛的治療主要以理療、按摩、針灸及外敷藥物等對癥治療，口服藥物種類及用法介紹很少[1]。而張仲景《傷寒論》中已經(jīng)較為系統(tǒng)的記載了對外感頭痛的“理法方藥”辨證體系?！秱摗肥状螌㈩^痛的論治按六經(jīng)分型，傷寒經(jīng)認為只有上行頭部的三陽經(jīng)和厥陰經(jīng)才會產(chǎn)生頭痛，不直接上行頭部的少陰、太陰兩經(jīng)則不會產(chǎn)生頭痛[2]。三陽經(jīng)中太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)及厥陰經(jīng)發(fā)生病變則會產(chǎn)生頭痛?！短m室密藏》中提到“頭半邊痛者”為偏頭痛，古代對偏頭痛并無詳細論著，但對頭痛的研究卻源遠流長，為了方便論述，在此將頭痛作為主要論述對象，本文就張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證論治方法治療頭痛略論于下。

1 《傷寒論》關于頭痛的六經(jīng)辨證

張仲景《傷寒論》中對頭痛的描述共提到17處，主要分布于六經(jīng)辨證章節(jié)，其中太陽篇出現(xiàn)的最多，太陰和少陰雖然《傷寒論》中未明確提及，但依方測證，亦可對比出此二經(jīng)辨證治療頭痛的規(guī)律。

1.1 太陽經(jīng)頭痛 頭項作為太陽經(jīng)所過之處，故太陽經(jīng)頭痛多以頭項強痛為主。太陽一脈起于目巧化，交攝于上額，從藏匯入腦部，后出于下項，抵達腰部，太陽經(jīng)行身之后，范圍從頭到足。太陽作為諸陽之氣，會于頭部，風寒襲表、正邪相爭、經(jīng)氣不利則引起頭痛[3]。

1.1.1 太陽經(jīng)表頭痛:《傷寒論》中太陽病中就提及“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，引出頭痛這一概念，認為頭痛為外邪犯表，衛(wèi)氣不宜所致。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)經(jīng)絡為基礎，將太陽經(jīng)表所致頭痛分為中風和傷寒，《傷寒論》中第13條和第35條提及太陽經(jīng)表頭痛以桂枝湯或麻黃湯作為主要的治療手段[4]。

1.1.2 太陽頭痛辨證:太陽蓄水證—《傷寒論》提及水氣內停，膀胱氣化失常引起的太陽經(jīng)氣不利可致頭痛?？梢砸詽崈舾疄橹髦嫉墓鹬θス鸺榆蜍甙仔g湯治之。外有表證、內停水濕之頭痛可用化氣行水法治療，方選五苓散可外疏內利，方有良效[5]。

太陽蓄血證——《傷寒論》中關于太陽蓄血證并未提及頭痛，但有“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂”之說。邪熱淤血上行驚擾心神，造成心神狂亂導致頭痛。

1.2 陽明經(jīng)頭痛 胃足為陽明經(jīng)之脈，起于鼻，于發(fā)際循環(huán)，至額顱，下至足。陽明經(jīng)多血多氣，邪入陽明經(jīng)則燥化，病變多以熱證實證為主。邪熱內郁，閉阻陽明之脈則引起頭痛。陽明經(jīng)頭痛多在前額，伴周身發(fā)熱[6]。

1.2.1 陽明經(jīng)表頭痛:張仲景《傷寒論》中對內因引起的頭痛十分重視，雖然未提及陽明經(jīng)表頭痛，但指出癥見頭痛身熱，不惡寒而惡熱者，方選白虎湯[7]。

1.2.2 陽明俯實頭痛:《傷寒論》中第56條指出“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，是濁熱上攻清明之俯所致頭痛。

1.3 少陽經(jīng)頭痛 少陽之脈起于目銳眥，上至頭角，下至耳后，于人身之側循行。少陽作為三陽中樞部分，少陽不利則肝火內郁，直至頭角，上擾清空引起頭痛，并且常伴有寒熱交替，胸悶，脈眩之證。

1.3.1 少陽本經(jīng)頭痛:《傷寒論》提及病邪進退與少陽樞機有關，少陽作為三陽之樞，如不利則會引起膽火淤積，上行至頭引起以額角為主的兩側頭痛。少陽本經(jīng)頭痛屬膽氣郁熱證，《傷寒論》256條提到：“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”治療多采用和解法為主，和解去祛邪，清泄少陽，方選柴胡湯，利樞機，則頭痛休[8]。

1.3.2 少陽兼太陽頭痛:少陽易兼太陽成為太陽少陽合病，可以柴胡桂枝湯治之。仲景云“傷寒六七日，發(fā)熱微惡風寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。柴胡桂枝湯主治少陽樞機不利及太陽外邪不解，本方對不同年齡、不同性別的少陽兼太陽頭痛均有效。

1.4 厥陰經(jīng)頭痛 厥陰作為三陰之盡，足厥陰起源于足，上行挾胃屬肝絡膽，與督脈會于顛頂，造成肝膽受寒、濁陰上逆引起頭痛。仲景多以能起到溫散寒邪、降逆止嘔的吳茱萸湯為主要治療手段。吳茱萸一味能夠通過溫振肝陽來起到辛開苦降之功效。現(xiàn)代有學者也用吳茱萸湯治療頑固性寒性頭痛，取得良好的療效?！秱摗芬嘣疲骸笆肿阖屎?，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，若足厥陰上犯顛頂至血脈空虛，亦可導致頭痛，治療可選當歸四逆湯，方可溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，對厥陰經(jīng)寒頭痛有很好的療效[9]。

1.5 少陰經(jīng)頭痛 少陰經(jīng)頭痛和太陽經(jīng)頭痛在張仲景《傷寒論》中并未明確提及，原文第92條提到：“邪在太陽，則發(fā)熱頭痛，乘虛傳入少陰，故化反沉”，以方測證。少陰病頭痛分少陰寒化頭痛和少陰熱化頭痛。少陰寒化頭痛主要是因陽氣虛衰，陰寒內盛致頭痛難已，脈微而欲絕，精神萎靡，四肢厥冷，《傷寒論》301條云“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。 少陰熱化頭痛是熱邪傷陰，陰虛火旺所致，《傷寒論》303條指出：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”

1.6 太陰經(jīng)頭痛 因《傷寒論》中并無太陰經(jīng)頭痛的明確記載，導致后世對太陰是否能夠引起頭痛看法不一?！秱骼碚摗分姓f到：“太陰少陰二經(jīng)之脈，皆上至頸胸中而還，不上循頭，則無頭痛之證”，認為太陰少陰并未走行至頭部，因此不會有頭痛之證。而《蘭室秘藏·頭痛門》則認為太陰經(jīng)頭痛實際是因脾運失健，痰濁阻滯引起清竅不利，從而導致頭痛，《蘭室秘藏·頭痛門》首次提出了痰厥頭痛之名，為后人以痰論治頭痛打下了良好的基礎。

傷寒383條指出：“問曰：病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何也？答曰：此名霍亂?！蓖瑫r《傷寒論》386條提及：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中湯主之?！碧岢隽颂庮^痛證治之方[10]。

2 《傷寒論》頭痛的治則治法

《傷寒論》六經(jīng)辨證治療頭痛的治法分為：汗法、下法、溫法。汗法治則為解肌和營、散寒解表，以桂枝湯、麻黃湯為主方；下法治則為攻下實熱、瀉水逐飲，以承氣湯、十棗湯為主方；溫法治則為溫中祛寒、溫中散寒、回陽救逆，以理中湯、吳茱萸湯、四逆湯為主方[11]。

3 《傷寒論》治療頭痛的劑型

《傷寒論》記載方劑為115首，除去“禹余糧丸”、“主瓜根方”外還有113方，明確提及治療頭痛的方劑為11首，包括湯劑、丸劑、散劑[12]。湯劑包括：桂枝湯、麻黃湯、桂加茯苓白術湯、白虎湯、承氣湯、柴胡湯、柴胡桂枝湯、吳茱萸湯、四逆湯、麻黃細辛附子湯、黃連阿膠湯、理中湯、十棗湯，以經(jīng)典方桂枝湯為例，方以桂枝(去皮)2錢、赤芍藥2錢、甘草(炙)1錢、生姜2片、紅棗(片)2枚組成。丸劑有理中丸，以人參、甘草、白術、干姜各3錢組方。散劑有五苓散，以豬苓(去皮)18銖、茯苓18銖、白術18銖，澤瀉1兩6銖，桂枝(去皮)半兩組方[13]。

4 討 論

《傷寒論》六經(jīng)辨證的基礎是六經(jīng)病的辨證，其中包含了豐富的臨床辨證法則和內容，完整的敘述了疾病發(fā)展的過程和一般規(guī)律。六經(jīng)病辨證包含六經(jīng)病及每種經(jīng)病中出現(xiàn)的諸多病癥及湯方證[16]。六經(jīng)病按照不同的性質可以分為兩大類，包括：三陽病和三陰病。三陽病又為陽證、實證，正氣抗邪有力而預后較好；三陰病則為陰證、虛癥，抗邪無力而預后較差。仲景總結每種經(jīng)病的概念和基本性質及其特定表現(xiàn)，仲景提出相應的治療大法和代表方劑，但是，臨床上會出現(xiàn)不同的病邪屬性和兼夾癥，以及每個患者的體質不同，而出現(xiàn)病癥的不同表現(xiàn)。因此，仲景又對每種經(jīng)病的多個病證進行分析論述，并提出相應的治療方劑[17]。

偏頭痛是臨床常見的一種以發(fā)作性、搏動性為特征的慢性神經(jīng)血管性疾病，該病多發(fā)偏側，以中重度疼痛為主，發(fā)作時間可持續(xù)4～72 h，安靜狀態(tài)下或充分休息時得以緩解，而光聲或過度勞累等刺激會加重病情。西醫(yī)認為偏頭痛產(chǎn)生的機理主要有3種學說：血管源學說、神經(jīng)源性學說和三叉神經(jīng)血管學說。血管源學說認為偏頭痛是由于顱外血管擴張造成的；神經(jīng)源性學說認為偏頭痛是由于不同神經(jīng)遞質介導的偏側腦內神經(jīng)元活動所致，重點提出皮層擴散性抑制現(xiàn)象，以大腦皮層神經(jīng)元擴散性去極化而引起偏頭痛來解釋；三叉神經(jīng)血管學說則是將血管調節(jié)和神經(jīng)元功能障礙結合在一起，認為偏頭痛的產(chǎn)生是因為三叉神經(jīng)釋放的炎性神經(jīng)肽使得腦血管擴張引起的。而中醫(yī)則認為偏頭痛的病機主要集中在：外邪遏制清陽；內外合邪造成偏頭痛；內傷造成臟腑失和、氣血逆亂。仲景《傷寒論》關于頭痛論述一共17處，其對頭痛的描述病因清楚，方藥嚴謹，治療禁忌及預后論述詳細，為理論與實際相結合之典范，后世各家推崇備至[18]?！秱摗芬粤?jīng)循行作為分證綱領，對頭痛進行分經(jīng)分診，創(chuàng)立了“六經(jīng)辯治”，首次將頭痛分為太陽經(jīng)頭痛、陽明經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛和太陰經(jīng)頭痛，《傷寒論》中辨治頭痛的治法以汗法、下法、溫法為主，以病因病機為基礎，太陽經(jīng)頭痛多以汗法為主；陽明經(jīng)頭痛多以下法為主；少陽經(jīng)頭痛雖未提及治法，但以小柴胡湯和解少陽，當屬和法；陰經(jīng)頭痛多以溫法為主[19]?！秱摗芬嗵峒耙虮硇拔唇饣蛞蛘`治出現(xiàn)的頭痛的相應治法，引申出例如大陷胸湯治療表邪未解所致邪氣內陷，起到瀉熱逐飲之功效，當屬下法?！秱摗分修q治頭痛的手段有內治和外治之分，有藥物治療和非藥物治療之分，具體手段很多，張仲景的《傷寒論》較《黃帝內經(jīng)》新增了煎劑、糖漿劑、軟膏劑和浸劑，并且首次記載了以動物膠汁、淀粉糊等作為丸劑的賦形劑，形成了現(xiàn)代制劑工藝的雛形[20]。

辨證論治是中醫(yī)文化的精髓，長期以來從事中醫(yī)工作者一直致力于能夠達到“精準辨證、對癥治療、高效處方”的境界，但由于六經(jīng)辨證的靈活性，使得即使是一代名家對同一病人的同一癥狀都可能得出不同的辨證結論，并且開具不同的處方。但是由于患者是唯一的，因此，很難判斷那個辨證處方更為有效。臨床實踐中體會到，用六經(jīng)辨證治頭痛，運用得當，不唯對一般的頭痛顯效快，獲愈早，而對多種頑固性頭痛，亦能收到較好療效。更為重要的是與當今大多醫(yī)家治頭痛動則一、二十味藥祛風、通絡、化癖、豁痰諸法并用的大方相比，仲景之方用藥少而精專，然切中病機，效如浮鼓。張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證論及的頭痛雖然作為一個癥狀，但是也是一個動態(tài)發(fā)展的過程，在這個動態(tài)發(fā)展的過程中，外邪侵襲，正邪進退，陰陽消長都決定了頭痛的病理性質、證機概要、治法治則以及潛方用藥等。

張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證通過具體的脈病證治，遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，六經(jīng)辨證的強大理論實踐性和指導性值得我們今后在臨床應用過程中去繼承和發(fā)揚，把中醫(yī)樸素而又豐富的辨證思想應用于頭痛的論治中，為后世各家臨證治療頭痛打下了良好的基礎。