董 肖，劉 斌，曹 輝，楊德錢

（1．湖南中醫(yī)藥大學2012級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2．重慶市墊江縣中醫(yī)院心病科，重慶 墊江 408300）

楊德錢教授從醫(yī)30余年，臨床經驗豐富。現(xiàn)將其從肺論治心力衰竭的經驗介紹如下。

1 肺與心衰的關系

肺主氣，司呼吸。肺吸入自然之氣，并與脾胃生化產生的氣相結合形成宗氣，遍布全身，貫注心脈，推動血液運行。肺主氣的功能正常，是生命活動正常運行的保證［1-2］。《素問·陰陽應象大論》說：“天氣通于肺。”《血證論·陰陽水貨火氣血論》說：“運血者，即是氣?！睔獾某涫ⅲ瑲鈾C調暢，是血液正常運行的基礎。肺病則氣無所生，血的運行需氣的推動，氣虛則血液運行推動無力，從而導致血脈瘀阻，心無所養(yǎng)，故而心衰。

肺主水、宣發(fā)和肅降，可促進和調節(jié)體液的分布和排泄。《黃帝內經素問集注》云：“肺應天而主氣，故能通調水道而下輸膀胱，所謂地氣升為云，天氣降而為雨也?！备叨雀爬朔卧谒捍x中的重要作用［3］。肺功能異常，使全身水液代謝失常，從而導致痰飲、水腫，并進一步影響其他臟腑功能?！饵S帝內經》云：“肺通調水道，下輸膀胱?！闭f明肺是人體水液代謝的一個重要器官［4］。而心主血脈，在液為汗，而肺的宣發(fā)功能使汗液得以排泄。肺宣發(fā)功能失常，則汗液排泄障礙，從而導致廢液停于心中，故而引起水腫。

2 辨證論治

老年患者多久病，故多以虛為主，而心衰患者常以氣虛為主，表現(xiàn)為喘促、呼多吸少，乏力等。病久多瘀，氣虛無以推動血液運行，故見血瘀之象，表現(xiàn)為胸悶、下肢水腫、舌質暗苔薄白、脈細澀。因此，當從肺論治，補肺益氣，促進血液貫注心脈，以改善心衰。

3 病案舉隅

李某，男，76歲，2018年11月20日初診。反復心悸、喘促，伴雙下肢水腫1年余。1年前開始出現(xiàn)喘促、上樓費力，伴雙下肢輕度水腫，當時行心臟彩超提示EF43%，左心房、右心房肥大。予以口服螺內酯、呋塞米后反復發(fā)作，現(xiàn)全身乏力、自汗，上樓梯后喘息、氣促，休息后無緩解，陣發(fā)性心悸、胸悶，伴雙下肢水腫。夜寐差，食納較差，解大便費力，小便量少，舌質暗苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈細澀。既往未行規(guī)律體檢，無特殊不適。西醫(yī)診斷為慢性心力衰竭，心功能III級。中醫(yī)診斷為心衰病，辨為氣血虧虛、氣血雙虧、氣不行血、瘀阻心脈。予以益氣補肺湯加減。藥用人參9g，黃芪18g，熟地黃18g，五味子6g，桑白皮9g，茯苓9g，白術6g，當歸9g，赤芍6g，川芎6g，澤瀉6g，甘草6g。7劑，日1劑，水煎，每日3次溫服。二診，雙下肢水腫明顯緩解，乏力、自汗、喘息、氣促減輕，但仍有陣發(fā)性心悸、胸悶，夜寐仍差。仍有心血虛之癥，原方去茯苓、澤瀉，加雞血藤15g，酸棗仁9g，7劑，水煎服。三診，乏力、自汗大減，上樓梯后仍有輕微喘息、氣促，心悸、胸悶緩解，夜間可入睡約5h，食納稍可，大便較既往時間短，小便如常，舌質稍暗苔薄白，舌下脈絡未見迂曲，脈弦細。予以二診方7劑，鞏固療效。隨訪2個月，未出現(xiàn)全身乏力、自汗征象，非重力勞動后未再有喘促，夜間可入睡5～6h。

按語：患者年老，長期勞作，耗氣傷津，津血同源，《靈樞·營衛(wèi)生會論》謂“奪汗者無血”，故津虧則血虛，血虛則心無所養(yǎng)，故心悸、胸悶。肺為氣之主，氣虛則肺吐故納新失常，則喘息、氣促。氣虛則津液輸布異常，故雙下肢水腫。血液運行無力，血不養(yǎng)神，故夜寐差，瘀阻心脈，舌質暗、舌下脈絡迂曲，脈細澀。證為氣血虧虛，瘀阻心脈。益氣補肺湯方中人參、黃芪補肺益氣，五味子收斂肺氣，桑白皮使肺氣得降，熟地黃補腎固本，當歸養(yǎng)血活血、寧心安神，赤芍、川芎活血化瘀、通心脈之瘀阻，茯苓、白術、澤瀉利水消腫，甘草調和諸藥。全方益氣補肺、降氣平喘、養(yǎng)血活血，使氣血得補，水道通利。服藥后喘息、氣促稍有緩解，但氣虛之癥仍在，水腫消除，故去茯苓、澤瀉，以防傷津。仍有心悸、胸悶，夜寐差，乃心血虧虛合瘀阻之象，故加雞血藤、酸棗仁補血養(yǎng)心安神。藥證相符，故能獲效。