王 超，盧曉慶，羅 拯，王思翔，唐震宇

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006)

隨著人們生活水平的提高，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率越來(lái)越高，并且其發(fā)病率與年齡成正相關(guān)；如今頸動(dòng)脈狹窄已經(jīng)成為缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[1]。本文就頸動(dòng)脈狹窄及解除頸動(dòng)脈狹窄后對(duì)認(rèn)知功能的影響的研究進(jìn)展作一綜述。

1 頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能障礙

頸動(dòng)脈狹窄是臨床常見病。治療頸動(dòng)脈狹窄，不僅在腦卒中的預(yù)防中起重要的作用，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。頸動(dòng)脈狹窄最常見的病因?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化可引起內(nèi)-中膜厚度增加斑塊形成，最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞。頸動(dòng)脈超聲、MRA(磁共振血管成像)、CTA(CT掃描血管成像)、DSA(數(shù)字減影血管成像)檢查可明確頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況和頸動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度。其中頸動(dòng)脈超聲是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)可靠的檢查手段，廣泛用于臨床，而DSA則為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。目前其治療方式主要有藥物治療、內(nèi)膜剝脫和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，其中嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄一般以頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或者支架置入術(shù)為主。

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程。它包括記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面。認(rèn)知功能障礙是指上述幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，當(dāng)上述認(rèn)知域有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上受累，并影響個(gè)體的日常社會(huì)能力時(shí)，可考慮為癡呆。

頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能為以下幾個(gè)方面：1)長(zhǎng)期腦血流低灌注。頸動(dòng)脈狹窄使腦組織血液灌注量下降，而在長(zhǎng)期低灌注狀態(tài)下，可引起能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)遞質(zhì)改變、膽堿受體缺失、腦白質(zhì)損害和神經(jīng)元缺失等，從而構(gòu)成了慢性腦缺血，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[2]。2)頸動(dòng)脈斑塊脫落形成栓子造成腦內(nèi)多發(fā)的微小腔隙性梗死灶。有研究[3]認(rèn)為栓子形成與認(rèn)知功能障礙顯著相關(guān)，并認(rèn)為栓子可能是潛在的、可預(yù)防和可治療的癡呆病因。ELIASZIW等[4]也認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄患者腦缺血的主要原因是血栓栓塞導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞。3)頸動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈壓力感受器和化學(xué)感受器功能紊亂。DOUX等[5]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈壓力感受器和化學(xué)感受器功能紊亂而出現(xiàn)了缺氧和低血壓，造成交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)、腦血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂，隨即引發(fā)炎性反應(yīng)、血凝增高等一系列病變，促使頸動(dòng)脈高度狹窄甚至閉塞導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。癡呆是進(jìn)展性疾病，目前尚無(wú)有效的治療方式，而頸動(dòng)脈狹窄不僅是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且在其進(jìn)展為癡呆中起著重要作用[1]；但頸動(dòng)脈狹窄卻是可預(yù)防并可提前干預(yù)以減少癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架置入術(shù)成為了嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的主要治療方式。

2 解除頸動(dòng)脈狹窄對(duì)認(rèn)知障礙的治療效果

目前無(wú)論是頸動(dòng)脈支架置入術(shù)還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的結(jié)果都有爭(zhēng)議。

2.1 頸動(dòng)脈置入術(shù)的效果

目前大部分臨床研究提示頸動(dòng)脈置入手術(shù)可以有效地改善認(rèn)知功能：楊歡等[6]對(duì)96例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，同時(shí)對(duì)90例患者行內(nèi)科保守治療，發(fā)現(xiàn)即使是無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，除了能降低頸動(dòng)脈狹窄程度外，對(duì)認(rèn)知功能也有改善作用。陸照璇等[7]對(duì)33例重度頸動(dòng)脈狹窄患者中的17例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)、16例行藥物保守治療并進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)較藥物治療組總體認(rèn)知功能改善，認(rèn)為其可能與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)機(jī)制有關(guān)。有研究[8]對(duì)64例重度頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，發(fā)現(xiàn)治療后3、12個(gè)月，患者的MMSE(簡(jiǎn)易精神量表)、VRT(視覺保持測(cè)試)及DS(數(shù)字廣度)評(píng)分均明顯升高，而ADL(日常生活能力量表)評(píng)分顯著降低，其中治療后12個(gè)月的升高及降低程度明顯大于治療后3個(gè)月；治療后3個(gè)月，患者VRT正確評(píng)分及WHOQOL(生活質(zhì)量量表)評(píng)分顯著增加，而VRT錯(cuò)誤評(píng)分明顯降低：這表明頸動(dòng)脈支架置入術(shù)能改善認(rèn)知功能，同時(shí)這種改善與時(shí)間相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)216例患者實(shí)行了頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后的研究[9]提示，治療后l、3、6、12個(gè)月患者的MMSE、FOM(Fuld物體記憶測(cè)驗(yàn))、RVR(語(yǔ)言流暢性測(cè)驗(yàn))評(píng)分與治療前比較，明顯改善(P<0.01)，且隨隨訪時(shí)間延長(zhǎng)變化越明顯；狹窄程度越高的患者術(shù)后認(rèn)知改善越明顯，認(rèn)知改善程度無(wú)癥狀患者>短暫性腦缺血(TIA)患者>腦梗死患者。楊華等[10]對(duì)腔隙性腦梗死的研究表明，腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能損害在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)2年后明顯改善，且以視空間功能、注意力、延遲回憶為著。翟國(guó)杰等[11]根據(jù)磁共振檢查結(jié)果將166例頸動(dòng)脈狹窄患者分為合并腦白質(zhì)損害組及對(duì)照組且均行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者認(rèn)知功能改善，且合并腦白質(zhì)損害組認(rèn)知功能改善更明顯。YAN 等[12]的研究對(duì)具有嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者分別行支架置入術(shù)(36例)和藥物治療(29例)，隨訪1、3、6、12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，行藥物治療的患者M(jìn)oCA量表和日常生活簡(jiǎn)易量表得分有所下降，而行手術(shù)治療的患者這兩項(xiàng)得分較手術(shù)前有所提高，并且這種提高與時(shí)間有顯著相關(guān)性：這提示支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響可能是長(zhǎng)期的。CHENG等[13]對(duì)頸動(dòng)脈狹窄伴有輕度認(rèn)知功能障礙的患者實(shí)行頸動(dòng)脈置入手術(shù)發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月后MMSE評(píng)估、MoCA量表評(píng)估、及成人韋氏智力量表評(píng)估與手術(shù)前相比得分都有所提高并且這種提高與通過(guò)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注密切相關(guān)，而相比之下藥物治療的控制組則評(píng)分有所下降：這提示了頸動(dòng)脈置入術(shù)能改善總體認(rèn)知功能并且是通過(guò)提高大腦灌注來(lái)改善的。WANG等[14]通過(guò)脈沖自旋標(biāo)記(pASL)靜息狀態(tài)磁共振研究24例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的無(wú)癥狀嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果提示頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可以改善無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能，歸因于左旋額葉腦回灌注增加，右前中回低頻波幅增加以及右上回連通性增加。XIA等[15]通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄伴有腔隙性梗死的患者做多中心性研究及長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈置入手術(shù)后在第6個(gè)月開始MMSE及MoCA量表評(píng)分就有顯著的提高，并且這種認(rèn)知功能改善可持續(xù)或進(jìn)一步提高可持續(xù)到第3年，這提示頸動(dòng)脈置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的改善是有效的并且可能跟術(shù)后時(shí)間有關(guān)。

然而有些研究發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的改善是有爭(zhēng)議的，YOON等[16]對(duì)31例實(shí)施了頸動(dòng)脈置入術(shù)及11例拒絕手術(shù)的患者進(jìn)行了為期3個(gè)月的隨訪，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有23例和10例隨訪成功，研究發(fā)現(xiàn)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者(既往有過(guò)TIA或者缺血性卒中病史)行頸動(dòng)脈置入術(shù)后在視空間能力和漢城神經(jīng)心理癡呆篩選評(píng)分中有明顯改善；而無(wú)癥狀并且行支架置入術(shù)組與藥物治療組無(wú)明顯改善：這提示頸動(dòng)脈置入術(shù)對(duì)有癥狀者認(rèn)知功能有改善，對(duì)無(wú)癥狀者認(rèn)知功能無(wú)效果，即是有爭(zhēng)議的。另有研究提示頸動(dòng)脈置入術(shù)可能導(dǎo)致短期認(rèn)知功能下降：HITCHNER等[17]對(duì)40例頸動(dòng)脈置入術(shù)患者及40例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者研究，單一變量分析顯示與手術(shù)相關(guān)的微栓塞導(dǎo)致了1個(gè)月后的詞匯記憶及連線測(cè)試得分下降；多變量分析顯示1個(gè)月后聽覺詞匯測(cè)試及延遲回憶測(cè)試有所下降，但6個(gè)月后這兩項(xiàng)測(cè)試并沒(méi)有明顯改變：由此得出微栓塞導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降是短期的。另外兩項(xiàng)研究[18-19]也提示頸動(dòng)脈置入術(shù)效果有爭(zhēng)議。

2.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的效果

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的效果目前研究結(jié)果也不一致。有多項(xiàng)研究提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是有效果的：王旗等[20]研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前無(wú)明顯變化，而術(shù)后MoCA評(píng)分較術(shù)前有顯著提高；MoCA單項(xiàng)評(píng)分中，視空間執(zhí)行能力[(2.4±0.9)分 比(2.84±0.7)分]、命名[(2.0±0.7)分 比(2.3±0.6) 分]、注意力[(2.3±0.6)分 比(2.64±0.5)分]及抽象概括能力[(1.2±0.7)分 比(1.6±0.6)分]與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.015～0.029，均P<0.05)；磁共振PWI結(jié)果顯示，術(shù)后病變側(cè)血流灌注情況較術(shù)前明顯改善，血流達(dá)峰時(shí)間[(29±9)s比(23±4)s]、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間[(22±8)s比(14±6)s]、血流到達(dá)時(shí)間[(21±8)s比(15±4)s]明顯縮短，相對(duì)腦血容量[(11.6±3.5)mL·min-1·(100 g)-1比(7.5±3.2)mL·min-1·(100 g)-1]明顯下降(t=1.31～5.24，均P<0.05)：由此推測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)能不同程度地改善由頸動(dòng)脈狹窄引起的認(rèn)知功能障礙，且這種改善與腦血流灌注情況得到改善由關(guān)。何子駿等[21]通過(guò)對(duì)43例實(shí)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月MoCA評(píng)分[(26.02±2.9)分]和相對(duì)腦血容量[(1.00±0.08)mL·min-1·(100 g)-1]較術(shù)前明顯改善[(24.1±2.2分、(0.97±0.08)mL·min-1·(100 g)-1]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在MoCA評(píng)分改善明顯患者中，術(shù)后相對(duì)腦血容量、相對(duì)腦血流量、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間3項(xiàng)參數(shù)值較術(shù)前均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：而在MoCA評(píng)分無(wú)明顯改善患者中，這3項(xiàng)參數(shù)術(shù)前與術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：這提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)能改善癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能，這種改變可能與腦血流灌注改善有關(guān)。CARTA等[22]對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的患者韋氏智力量表評(píng)分有所提高，因此得出頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)能夠改善認(rèn)知功能的結(jié)論。USMAN等[23]對(duì)79例頸動(dòng)脈閉塞后實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后4、12周ACE(Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表)及GPCOG評(píng)分(全科醫(yī)師認(rèn)知功能評(píng)估)等有所提高，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)能改善認(rèn)知功能。

然而有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)導(dǎo)致短暫的認(rèn)知功能下降：有學(xué)者[23]對(duì)124例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者進(jìn)行了術(shù)前和術(shù)后24 h的神經(jīng)心理評(píng)估，通過(guò)經(jīng)顱多普勒測(cè)量在十字鉗夾閉頸動(dòng)脈期間大腦中動(dòng)脈平均血流速度,提示在頸動(dòng)脈夾閉期間，大腦中動(dòng)脈平均血流速度較低的人群在行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能更容易下降。BELOV等[24]研究了100例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期認(rèn)知功能可能短暫下降，但長(zhǎng)期是可以改善認(rèn)知功能的；同時(shí)提示術(shù)后早期出現(xiàn)抑郁癥可能會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[25]對(duì)15例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)心理評(píng)估，對(duì)照組在同一時(shí)間進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)：在糾正了“練習(xí)效應(yīng)”后術(shù)后24 h認(rèn)知功能是減退而不是改善的。

也有研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者認(rèn)知功能既有改善趨勢(shì)也有減退趨勢(shì)：SAITO等[26]研究發(fā)現(xiàn)100例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者中分別有10%、80%、10%在術(shù)后l個(gè)月后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退、不變和認(rèn)知功能改善，提示大部分人認(rèn)知功能在術(shù)后保持不變。

還研究認(rèn)為無(wú)論是支架置入術(shù)還是內(nèi)膜剝脫術(shù)其結(jié)果都是未定的：ZHOU等[27]研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)的患者及37.1%的行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者出現(xiàn)成人聽覺詞匯測(cè)試得分下降，并通過(guò)DWI發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)的微栓塞事件比頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)高，這提示微栓塞可能與認(rèn)知功能下降有關(guān)；HITCHNER等[17]通過(guò)磁共振彌散成像研究頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的變化，也提示術(shù)后可出現(xiàn)短暫認(rèn)知功能下降，且微栓子可能是術(shù)后認(rèn)知功能下降的原因：所以頸動(dòng)脈支架置入術(shù)及剝脫術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的影響仍然是未確定的。

綜上，總體上頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)認(rèn)知功能改善是改善的且改善的程度與術(shù)后時(shí)間相關(guān)即長(zhǎng)期預(yù)后較好。

3 手術(shù)對(duì)認(rèn)知功能影響的機(jī)制

術(shù)后認(rèn)知功能障礙改善機(jī)制有：1)腦血流流量增加，腦灌注狀態(tài)得到改善[13]。一項(xiàng)對(duì)12例行頸動(dòng)脈置入術(shù)10例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的無(wú)癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者的研究[28]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月語(yǔ)言詞匯的流利性和數(shù)字即刻回憶測(cè)試提示術(shù)后認(rèn)知明顯改善且兩種手術(shù)效果并沒(méi)有明顯的差別，進(jìn)一步支持了改善大腦的低灌注狀態(tài)就能改善認(rèn)知功能的假設(shè)。2)腦白質(zhì)病變得到改善。一項(xiàng)對(duì)118例中老年頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床研究[29]發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后6個(gè)月，頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)顯著性改善，隨著支架置入時(shí)間的延長(zhǎng)，入組患者的認(rèn)知功能在多個(gè)領(lǐng)域逐漸得到改善，且這種改善作用可持續(xù)到支架置入治療后的第18個(gè)月；且頸動(dòng)脈支架置入可以部分地逆轉(zhuǎn)己病損的腦白質(zhì)病灶，這種改變?cè)谏畈磕X白質(zhì)區(qū)更為明顯。3)腔隙性的梗死減少。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙加重的機(jī)制有：1)手術(shù)期間腦灌注壓的降低；2)微栓子的脫落；3)術(shù)后的高灌注損傷均有可能引起術(shù)后認(rèn)知功能受損。

4 解除頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)的前景

綜上所述，目前頸動(dòng)脈置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的效果仍有爭(zhēng)議，主要是因?yàn)檠芯咳狈υO(shè)立對(duì)照組、單純地比較術(shù)前術(shù)后、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估量表及隨訪時(shí)間，缺乏大量多中心隨機(jī)研究實(shí)驗(yàn)、以及很難避免“練習(xí)效應(yīng)”，從目前的研究資料來(lái)看總體上這兩種手術(shù)認(rèn)知功能功能是得到改善的，且這種改善與術(shù)后時(shí)間有關(guān)；當(dāng)然進(jìn)一步的研究仍得繼續(xù)，以指導(dǎo)臨床治療。