茆春陽，牛 陽， 杜 燕

寧夏醫(yī)科大學(銀川750004)

牛陽教授，博士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科溫病學學科帶頭人，長期從事中醫(yī)教學、科研及臨床工作。擅長運用溫病衛(wèi)氣營血辨證思想治療內科疑難雜病等，運用三仁湯治療中醫(yī)內科雜病已有30多年臨床治療經驗，且其治療效果顯著。筆者在跟師學習過程中，受益匪淺，牛陽教授認為斑禿基本病機為濕熱阻滯，肝失條達，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 斑禿中醫(yī)病因病機

斑禿是一種頭發(fā)斑片狀脫落的皮膚病，無自覺癥狀，偶有脫發(fā)區(qū)域頭皮輕度麻、癢[1]。古代文獻中并沒有與斑禿相對應的病名，早在《諸病源候論》中就提出了“鬼舐頭”病名；《外科正宗》中提出了“油風”病名?！锻饪谱C治全書》中寫到“油風，又名鬼薙刺，俗稱落發(fā)”。 因此，將其歸屬于“油風”、“頭風”、“鬼舐頭”等范疇。在《醫(yī)宗金鑒》有“成片脫落，皮紅光亮，癢如蟲行，俗名鬼剃頭”的記載。經查閱大量文獻和眾多醫(yī)家研究，斑禿主要由肝腎虛不足、氣血虛、風邪、血瘀等因素導致，也有發(fā)現(xiàn)斑禿與情志因素關系密切[2]。《黃帝內經·上古天真論篇》曰“腎氣實，發(fā)長齒更；腎氣衰，則發(fā)墮齒槁”?！吨T病源候論》提到“若氣血衰弱，經絡虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落”?！夺t(yī)宗金鑒》曰“毛孔開張，邪風乘虛而入，以致風盛血燥，使毛發(fā)不能榮養(yǎng)”。《醫(yī)林改錯》提到“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”。

2 三仁湯的來源及方藥配伍

三仁湯源于吳鞠通《溫病條辨》，其第四十三條中曰：“身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之”[3]。三仁湯為濕溫初期，邪在氣分，濕重于熱的常用方劑，其原方組成為“杏仁五錢，飛滑石二錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏苡仁六錢，半夏五錢”[4]。此方中杏仁行氣化濕，白蔻仁芳香化濕行氣，薏苡仁健脾滲濕利水，三仁合用共為君藥，以奏宣上焦肺氣、暢中焦脾氣、滲下焦?jié)駸嶂??；?、通草、淡竹葉淡滲利濕，共為臣藥，以增強君藥清熱利濕之功。半夏、厚樸共為佐藥，行氣除滿，化濕散結。綜合全方，體現(xiàn)了三焦宣上、暢中、滲下的配伍特點，使三焦暢通，以達奇效。秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿》中講到：“三仁湯為濕溫病的通用方，其配伍組方中用杏仁以開宣肺氣；白蔻仁、厚樸、半夏以溫通暢中；薏苡仁、通草、滑石以滲下焦?jié)駸?。雖三焦兼顧，但更偏向暢中焦脾氣”[5]?，F(xiàn)代學者平瑞月等[6]使用異病同治法，對病機為脾虛夾濕，氣機不暢之病，均治以三仁湯。通過在臨床中對蕁麻疹、痤瘡、脂溢性脫發(fā)等多種皮膚疾病進行辨證，運用三仁湯加減治療濕重于熱證可在臨床中起到較好的作用。在劉蘭林教授運用三仁湯化裁辨證治療三焦?jié)駸嶙C經驗中，劉教授緊扣臨證之要，認為病機關鍵是濕熱阻滯氣機，在治療上充分體現(xiàn)宣上、暢中、滲下的特點，上焦?jié)駸嶂卦谛ǚ螝?，中焦?jié)駸岱ㄓ谡{暢脾胃，下焦?jié)駸嶂我说瓭B利濕，強調治濕當先理氣，使氣機暢通，氣行則濕化[7]。鄒萍等[8]學者在運用三仁湯加味治療42例濕熱內蘊型功能性消化不良的研究中，借助三仁湯宣上、暢中、滲下功效，切中濕熱內蘊型功能性消化不良病機，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，從而緩解腹痛、腹脹、噯氣、惡心嘔吐等癥狀。

3 病案舉隅

病案1 患者，女，36歲，體質偏胖，平素喜食辛辣刺激之品，2014年9月23日初診，患者1年前因生活不規(guī)律出現(xiàn)脫發(fā)明顯，多次診治療效不明顯。1周前因工作之事生氣后出現(xiàn)枕部2處蠶豆大小頭發(fā)脫落，頭皮瘙癢，發(fā)質油性較大，伴心煩易怒，口干、口苦。納食可，睡眠欠佳，多夢易醒，大便黏膩，不成形，月經期伴有乳房脹痛。舌體胖質紅，苔黃略厚膩，脈沉滑。診斷：斑禿，證屬濕熱阻滯夾郁證，治宜清利濕熱，疏肝解郁。方選三仁湯和丹梔逍遙散加減，處方：生薏苡仁30 g，白蔻仁15 g，滑石(先煎)、茯苓各20 g，杏仁、清半夏、淡竹葉、通草、炒梔子、炒白芍各10 g，酸棗仁25 g，炒丹皮、柴胡、遠志各12 g，厚樸、生甘草各6 g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。配合使用梅花針叩刺，輕叩至頭皮泛紅即可，每日兩次。囑患者清淡飲食，調暢情志，忌辛辣刺激食物。

2014年9月30日二診，自訴頭枕部可見少許新生發(fā)跡，口干口苦較前減輕，偶有心煩，發(fā)質油性仍偏大，頭皮瘙癢減輕，納食可，睡眠較前明顯改善，大便正常。舌尖紅，苔黃略膩，脈滑。上方去淡竹葉，加黃芩、玫瑰花各10 g，酸棗仁減至15 g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。繼續(xù)配合使用梅花針叩刺，輕叩至頭皮泛紅即可，每日兩次。囑患者清淡飲食，條暢情志，忌辛辣刺激食物，月經期繼續(xù)口服中藥治療。

2014年10月14日三診，自訴頭枕部頭發(fā)長出良好，無發(fā)質油膩感，無頭皮瘙癢，偶有心煩，納食可，睡眠調，二便正常。舌尖略紅，苔薄白，脈滑。上方去厚樸、滑石、黃芩、酸棗仁、玫瑰花，陳皮12 g，加炒白術、生山楂各15 g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。繼續(xù)配合使用梅花針叩刺，輕叩至頭皮泛紅即可，每日兩次。囑患者清淡飲食，調暢情志，忌辛辣刺激食物，月經期繼續(xù)口服中藥治療。后隨訪2月，患者訴頭發(fā)長齊，無脫發(fā)。

按語：該例證屬濕熱阻滯夾郁證，患者體質偏胖，平素喜食辛辣刺激之品，且癥見發(fā)質油性較大，大便黏膩，不成形，舌體胖質紅，苔黃略厚膩，脈沉滑，均為濕熱之象；加之患者生活不規(guī)律，因工作之事生氣后出現(xiàn)斑禿，伴口干口苦，心煩易怒，多夢易醒，均因情志失調導致肝氣郁結。因此，在治療選用三仁湯以宣暢氣機、清利濕熱，配合丹梔逍遙散以疏肝解郁。方中加酸棗仁、遠志以養(yǎng)心安神，玫瑰花以寧心健脾利水，黃芩以清心火，陳皮、炒白術以健脾益氣，生山楂以消滯降脂。全方配伍，以達清利濕熱，調暢氣機，疏解肝郁之效。并配合梅花針叩刺刺激頭皮末梢神經，促進血液循環(huán)，從而達到治療的目的。

病案2 患者，女，21歲，2018年3月13日初診，患者2月前因生活壓力大出現(xiàn)前額部小片頭發(fā)脫落，約5～6 cm，脫落處頭皮光亮無發(fā)根，發(fā)質油性偏大，伴心煩急躁，口干，自覺潮熱(午后為主)，汗多，手腳心偏涼。納食可，睡眠欠佳，大便溏，不成形，月經延遲約4～6 d，量可，色正常，無血塊，無痛經。舌尖紅，苔黃，脈細。診斷：斑禿，證屬濕熱阻滯夾郁證，治宜宣暢氣機，清熱除濕，疏肝解郁。方選三仁湯加減，處方：生薏苡仁30 g，滑石20 g(先煎)，白蔻仁、陳皮、郁金各15 g，厚樸、香附、合歡皮各12 g，杏仁、法半夏、淡竹葉、黃芩各10 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。配合使用梅花針叩刺，輕叩至頭皮泛紅即可，每日兩次。囑患者清淡飲食、調暢情志。

2018年3月20日二診，患者訴服藥配合梅花針叩刺后，額頭處可見新生發(fā)跡，心煩、潮熱癥狀較前減輕，仍有多汗，手腳心偏涼較前好轉，納食可，睡眠較前明顯改善，二便正常。舌質紅，苔薄白，脈沉細。上方加連翹、炒丹皮各12 g，炒梔子10 g，茯苓20 g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。繼續(xù)配合使用梅花針叩刺，輕叩至頭皮泛紅即可，每日兩次。囑患者清淡飲食、調暢情志。

2018年3月27日三診，患者病情明顯好轉，前額部生發(fā)良好，偶有心煩、多汗，納食可，睡眠欠佳，二便正常。舌質淡，舌尖稍紅，苔薄白，脈細。上方加酸棗仁15 g，遠志12 g。14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。繼續(xù)配合使用梅花針叩刺，輕叩至頭皮泛紅即可，每日兩次。囑患者清淡飲食、調暢情志。在門診隨訪2月后，患者訴新生毛發(fā)顏色轉黑，頭發(fā)基本長齊。

按語：此例斑禿屬濕熱上犯，熏蒸頭面，肝失條達所致，證屬濕熱阻滯夾郁證，濕為陰邪，發(fā)于陰分，故午后潮熱；濕性重濁、黏滯，故患者發(fā)質油性偏大、汗多，大便稀?。粷穸魵鈾C，中焦失運，故舌苔黃，脈細，均為濕熱之象?；颊咭蛏顗毫Υ?，肝氣不暢，失于調達，故見心煩急躁、口干，睡眠欠佳，舌尖紅。因此，在治療選用三仁湯加減以清利濕熱、疏肝解郁。方中加陳皮、茯苓健脾化濕，黃芩、炒梔子、丹皮以清上焦之火；酸棗仁、遠志以養(yǎng)心安神，香附、郁金、合歡皮以暢通肝氣，調達郁滯。全方配伍，以達清利濕熱、疏解肝郁之效。與案一相同，配合梅花針叩刺以達到治療的目的。

4 牛陽教授治療斑禿濕熱阻滯夾郁證思想

牛陽教授多年潛心對溫病理論的研讀和挖掘，并長期在臨床中通過對大量臨床病例研究，尤其是在中醫(yī)內科雜病及皮膚病等方面。結合臨床患者的體質及生活習慣，他發(fā)現(xiàn)臨床中大多數(shù)患者因生活壓力和長期的肥甘厚膩飲食，導致其體質偏于濕熱之象，故其病機多屬濕熱阻滯夾郁。盡管古代醫(yī)家對斑禿有實則外感風邪、血瘀所致，虛則肝腎不足、氣血虧虛所致，但牛陽教授結合臨床病證，斑禿也可由濕熱阻滯，肝失條達所引起，其治療選用《溫病條辨》中三仁湯加減治療，并結合臨床兼癥靈活加減運用。

《溫病條辨》“濕為陰邪，自長夏以來，其來有漸，且其性氳氳黏膩……惟以三仁湯清開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[3]。李東海等[9]在研究103例斑禿患者中醫(yī)體質特點中發(fā)現(xiàn)，氣郁質、瘀血質、氣虛質、痰濕質四種體質居前，而且斑禿患者復合體質明顯多于單一體質(68.93%)，由此，可以說明斑禿的發(fā)病與情緒、身心健康密切相關，各種因素互相影響，互為因果，故而導致斑禿的發(fā)生。吳祥岷[10]學者在整理分析鄭心教授運用柴胡疏肝散治療中青年斑禿病例發(fā)現(xiàn)，導致斑禿的病因除了常見的血瘀、腎虛、風邪等外，情志因素也是現(xiàn)代生活中斑禿發(fā)生的主要原因，他認為現(xiàn)代青年人生活節(jié)奏快、壓力大，導致情志失調，免疫功能紊亂，從而使機體陰陽失調，臟腑虧虛，肝失濡養(yǎng)。婁衛(wèi)海[11]對411例斑禿患者進行了中醫(yī)辨證分析，發(fā)現(xiàn)濕熱蘊蒸證137例(33.33%)、血熱生風證105例(25.55%)，肝郁血瘀證52例(12.65%)，氣血兩虛證113例(27.49%)，肝腎不足證4例(0.97%)，其中濕熱蘊蒸、肝郁血瘀兩個證型居于前列，而且精神因素也是常見的發(fā)病誘因。因此，斑禿病機多以濕熱蘊蒸、血虛生風、肝郁血瘀為主。牛陽教授從患者體質入手，因生活工作壓力所致情志失調，肝氣不舒；因生活條件的不斷改善，長期不良飲食習慣，多食肥甘辛辣之品，故使脾失運化，濕熱阻滯。肝為“剛臟”，肝失疏泄，肝氣郁結，導致情志異常，而強烈長久的情志刺激可使肝失疏泄，導致肝郁氣滯；加之斑禿本病影響外形美觀，故因病致郁。脾失運化，津液輸布代謝障礙，久而形成痰濕等病理產物；氣機郁滯日久化火與濕相合而形成濕熱。因此，該病證屬濕熱阻滯夾郁證，在治療上主選三仁湯以宣上、暢中、滲下，引濕熱之邪外出；配以疏肝解郁、寧心安神之品以調暢患者情志、舒達氣機、解除郁滯；兼用健脾化濕之品以助脾胃運化和津液輸布功能。全方合用，共奏清利濕熱、宣暢氣機、疏解肝郁之效。此外，梅花針是古代九針中的“饞針”，是針灸學遺產中之一，通過叩刺皮膚表皮層至其皮膚微微泛紅，并不損傷筋肉，采用適度的叩刺來刺激頭皮末梢神經，以此激發(fā)和調節(jié)神經系統(tǒng)，促進血液循環(huán)，從而達到治療的目的[12]。

綜上所述，牛陽教授擅于從患者體質入手，強調整體觀念，綜合臨床癥狀及中醫(yī)四診合參，辨證論治，結合三仁湯臨證及配伍特點，靈活運用，以透濕熱之邪，舒肝郁之氣，達臨床顯效。