江 靜，肖 剛，田 博，李 晶，侯俊明

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712000)

乳痛癥在臨床上多以單側(cè)或者雙側(cè)的乳腺脹痛、刺痛為突出表現(xiàn)，以乳房外上象限多見，好發(fā)于中、青年女性，常與月經(jīng)來潮息息相關(guān)。近年來，該病有逐漸年輕化的趨勢，發(fā)病患者也逐年增加，是乳腺門診常見疾病之一[1]。侯俊明教授耕耘杏林30余載，在中醫(yī)藥治療乳腺相關(guān)疾病方面具有獨特見解。通過臨床總結(jié)，發(fā)現(xiàn)臨床近年來多以肝郁脾虛型乳痛癥居多，筆者有幸拜師于門下，耳濡目染，收獲頗多，現(xiàn)將吾師治療肝郁脾虛型乳痛癥之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨證分型，直指病機

乳痛癥是屬中醫(yī)“乳癖”、“經(jīng)行乳房脹痛”范疇，與經(jīng)前期臟腑功能失調(diào)有關(guān)。情志、飲食、勞倦是誘發(fā)本病的重要因素。乳痛癥病位在乳房，涉及臟腑有肝、脾胃、腎；病性屬本虛標(biāo)實，氣滯痰凝血瘀為發(fā)病之標(biāo)，腎精虧損、沖任失調(diào)為發(fā)病之本[2]?！锻饪普凇吩唬骸叭轳蹦巳橹薪Y(jié)核，形如丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消漲……多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結(jié)而成。”[9]《瘍科心得集》認(rèn)為：“乳癖由肝氣不舒郁結(jié)而成?！盵12]王清任《醫(yī)林改錯》云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”。所以我們也可以認(rèn)為，在氣機不暢，痰邪內(nèi)生的同時，瘀血經(jīng)絡(luò)，也是乳痛癥的病因之一。 歷代醫(yī)家通過臨床總結(jié)，多將乳痛癥的證型分為肝郁脾虛型，肝腎陰虛型，痰瘀凝結(jié)型，沖任失調(diào)型[3-7]。

侯俊明教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，目前好發(fā)于年輕女性的乳痛癥多以肝郁脾虛為本，痰凝，氣結(jié)為標(biāo)。病機為肝氣郁結(jié)，脾失健運。肝主疏泄，條暢氣機，脾主運化，化生氣血。肝氣郁結(jié)于內(nèi)，周身氣機不調(diào)，肝郁脾虛，則肝氣乘脾，使得脾胃之氣不得舒，健運失施，兩臟主導(dǎo)水濕的升降功能失常，繼而導(dǎo)致痰邪內(nèi)生，阻滯氣血，甚至出現(xiàn)氣滯血瘀，阻于乳絡(luò)，發(fā)為乳痛。同時脾胃氣虛，化生無源，從另一方面使得腎精不藏，天癸不得按時而下，沖任失調(diào)，氣血失常，最終導(dǎo)致 乳房痰濁凝結(jié)發(fā)為乳痛。侯師認(rèn)為：總結(jié)歷代各家醫(yī)案，乳痛癥的發(fā)生往往難逃氣滯，痰凝，腎虛，血瘀及沖任不調(diào)等原因，當(dāng)時其發(fā)病的根本還因歸結(jié)于肝郁脾虛這一根本現(xiàn)象，正是這一根本的病因，使得乳痛癥此病有反復(fù)發(fā)作且病程較長的特點。故此，充分認(rèn)識到肝郁脾虛這一疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，才能夠真正把握乳痛癥的發(fā)生發(fā)展。

2 結(jié)合臨床，靈活用藥

對于乳痛癥的診治，總結(jié)前人驗方經(jīng)驗，往往對癥施為疏肝理氣，活血化瘀，消腫散結(jié)之法[8-9]?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄瀉之”?！秼D人大全良方》中則有提及使用益氣養(yǎng)榮湯，加味逍遙散治療乳癖的記載。侯師指出，目前乳痛癥的發(fā)生，往往都是初發(fā)于肝氣郁結(jié)，脾失榮養(yǎng)，繼而出現(xiàn)痰凝氣滯，瘀血內(nèi)生，沖任失調(diào)的表現(xiàn)。故治療上應(yīng)當(dāng)積極把握肝郁脾虛這一疾病根本，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，加以活血散結(jié)，益腎培本的治療。切記不可著眼于疾病的表象，一味施以橘核、瓜蔞、丹參、昆布等散結(jié)消腫之藥。這樣往往使得患者在服藥后病情得以控制，但不久又復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)。

3 運籌帷幄，合理選方

《外科理例》有云：“乳頭厥陰所經(jīng)，乳房陽明所屬，厥陰者肝也，乃女子致命之地，宗筋之所?！薄锻庾C醫(yī)案匯編》中亦提及：“治乳者，不出一氣字定之矣……無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通，氣行則血行，……自然壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅者易軟”。侯師對于肝郁脾虛型的乳痛癥主張以疏肝理氣，健脾固本的治療大發(fā)為主，同時針對不同患者所具有的不同臨床癥狀，依癥加以活血，散結(jié)之品。以肝脾胃同治為核心，臨床驗方，多有見效。常用方劑組成：柴胡12g，白術(shù)15g，當(dāng)歸9g，香附、砂仁、山楂、延胡索、赤芍、白芍、甘草各10g。柴胡，入肝膽經(jīng)，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：主心腹胃中結(jié)氣，飲食積聚。為疏肝理氣之要藥，香附為血中氣藥，疏肝解郁又可行氣活血，常適用于肝郁所引起的乳房脹痛。砂仁，白術(shù)補氣健脾。赤，白芍與甘草同用，酸甘化陰，合以柴胡，則增氣機條暢之力，無以耗傷陰血之憂。當(dāng)歸氣輕而辛，故又能行血，既可通經(jīng)調(diào)經(jīng)，又能活絡(luò)止痛。山楂消食化積，本草有云：山楂能入脾胃消積滯，散宿血……行結(jié)氣。故山楂在此方中起到了同達(dá)肝脾之功效。延胡索，味甘，苦，入肝，脾，胃，心，肺經(jīng)?！侗静萸笳妗分杏涊d到：延胡索，不論是血是氣，積而不散者，服此力能通達(dá)，以其性溫，則于氣血能行能暢，味辛則于氣血能潤能散，所以理一身上下諸痛，往往獨行功多。諸藥同用，肝氣疏泄得暢，脾胃生化有源，有形之塊得以消，有形之血得之以化。先天得養(yǎng)，后天充實，氣機暢達(dá)，血液流通，營養(yǎng)乳絡(luò)，乳痛以消[10-11]。

4 病案分析

案1 原某，女，24歲，陜西寶雞人，自訴雙側(cè)乳房憋脹刺痛3月余，3月前患者因與人爭吵后乳房憋脹刺痛，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，自服“逍遙丸”、“乳癖消”后稍有改善，停藥后上述癥狀加重，于我院門診行乳腺B超示：雙側(cè)乳腺增生?？滔拢弘p乳憋脹疼痛，肢體困重，食納可，夜休可，大便黏，小便正常，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。查體：雙乳腺體增粗，未觸及明顯團塊，外上象限觸痛(+)。辨證：肝脾不和，痰瘀凝結(jié)(因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，或憂思傷脾，運化失司，痰濁內(nèi)生，沖任失調(diào)，氣滯血瘀痰凝所表現(xiàn)出來的一類病證)。治法：疏肝健脾，化痰通絡(luò)。處方：柴胡、茯苓、砂仁、蘇梗、白芍各12g，瓜蔞20g，郁金、澤瀉、白術(shù)、丹參、延胡索、甘草各10g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后溫服。服藥期，忌辛辣油膩，條暢情志。7 d后復(fù)診，患者自覺胸部疼痛感較前減輕，但近日來出現(xiàn)口甜，不欲飲食表現(xiàn)。舌診：苔白膩，脈滑。問其是否有忌食辛辣，答曰：非辣醬不食。遂以原方不變，加山楂12g，繼服7劑，囑患者忌辣?；颊呶缚诨謴?fù)后，減山楂6g，加減服用1月后，患者電話隨診，已無明顯胸痛表現(xiàn)。隨訪2月，未見復(fù)發(fā)。

按：以上病例中患者由情志原因而導(dǎo)致雙側(cè)乳房疼痛的發(fā)生，臨床表現(xiàn)有明顯的雙側(cè)乳房疼痛，情志改變，初步可判斷為肝氣失于疏泄而導(dǎo)致的乳痛癥，患者服用“逍遙丸”等疏肝理氣藥后，癥狀能夠改善可作為其推斷依據(jù)之一，患者臨床變現(xiàn)的身體困重，大便黏膩，可視為脾失健運，水失內(nèi)停之癥狀。故方以疏肝理氣，健脾化痰之法。服藥后患者癥狀減輕，但出現(xiàn)脾虛加重的表現(xiàn)，經(jīng)問診，該婦人嗜食辛辣，在驅(qū)逐寒氣，增加食欲的同時，日久傷胃，自此脾胃失調(diào)，作息不得安穩(wěn)，加重痰邪，亦影響情志，損傷肝脾。痰邪阻于乳絡(luò)，不通則痛，肝脾氣機失調(diào)，氣血無以滋養(yǎng)乳房，不榮則痛。經(jīng)云：“知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。故此加用山楂健脾運氣，消食，忌辣后，癥狀緩解。侯老師認(rèn)為對于這種肝郁脾虛的乳痛癥，在疏肝理氣的同時應(yīng)當(dāng)結(jié)合調(diào)理脾胃的協(xié)同治療。而不應(yīng)一味的以疏肝之法。因知見肝之病，當(dāng)先治脾。而該患者特殊的飲食習(xí)慣所造成的脾虛表現(xiàn)，更是清楚地說明了這一點。侯師辨證用藥以砂仁，白術(shù)顧護胃氣，瓜蔞化痰散結(jié)。山楂消食行氣；兼用柴胡，香附疏導(dǎo)氣機，疏肝理氣；延胡索行氣止痛。行肝脾胃同治之法，使得脾胃得榮，情志暢達(dá)，乳痛得消。辨證詳實，切中病機。