王 倩 戴生明

B淋巴細胞活化因子(BAFF)也稱B淋巴細胞激活因子(BLyS)或者TNF超家族13B(TNFSP13B)，在多種自身免疫性疾病的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。臨床上針對BAFF的靶向藥物近年來有了突破性進展，2011年美國FDA批準了BAFF抑制劑貝利木單抗(belimumab)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的治療，為SLE的治療提供了新途徑。近年來，另有大量研究探索了BAFF抑制劑治療其他自身免疫性疾病的療效?，F(xiàn)就BAFF的生物學特性、在自身免疫性疾病中的作用和近年來BAFF靶向抑制劑在臨床上應(yīng)用的進展3個方面進行歸納總結(jié)。

1 BAFF的生物學特性

BAFF來源于TNF超家族，在B淋巴細胞的發(fā)育、成熟、分化中起重要作用。BAFF來源于多種細胞，包括B淋巴細胞、單核巨噬細胞、樹突狀細胞(DC)、中性粒細胞、部分上皮細胞和激活的T淋巴細胞等。BAFF有膜結(jié)合型和可溶型兩種形式，可溶型BAFF對維持B淋巴細胞的穩(wěn)態(tài)更為重要，可溶型BAFF有同型三聚體和60聚體兩種形式，其中三聚體形式是外周循環(huán)中的主要形式，也是其主要活性成分[1]。

BAFF有3種受體，包括BAFF受體(BAFF-R)、跨膜蛋白活化因子親環(huán)蛋白配體耦合子(TACI)和B淋巴細胞成熟抗原(BCMA)。BAFF-R主要通過非經(jīng)典NF-κB途徑、絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Akt)/雷帕霉素靶體蛋白(mTOR)途徑維持未成熟B淋巴細胞的存活和分化，并可能少量激活經(jīng)典NF-κB途徑。TACI和BCMA則主要通過經(jīng)典NF-κB途徑分別促進依賴T淋巴細胞的抗體應(yīng)答、B淋巴細胞分型轉(zhuǎn)換和維持漿細胞存活[2]。

另一方面，BAFF有很多剪接異構(gòu)體，ΔBAFF就是其中之一，它最先在巨噬細胞、小鼠和人類的髓系細胞中被發(fā)現(xiàn)。ΔBAFF通過抑制膜結(jié)合型和可溶型BAFF的釋放，以及抑制BAFF與其受體結(jié)合來進一步抑制BAFF發(fā)揮活性，從而使正常情況下BAFF不至于過度釋放[3]。

2 BAFF在自身免疫性疾病發(fā)病中的作用

2.1 BAFF在SLE發(fā)病中的作用 目前認為，在SLE患者體內(nèi)的一些由凋亡細胞產(chǎn)生的核酸類免疫復合物(包括RNA和DNA)可以與抗體的Fc段相結(jié)合，從而激活Toll樣受體和IFNα的產(chǎn)生。而IFNα又可以刺激BAFF釋放，過多的BAFF則可以與相應(yīng)受體結(jié)合，從而維持B淋巴細胞的過度激活，導致自身免疫反應(yīng)發(fā)生[4]。BAFF轉(zhuǎn)基因小鼠會逐漸出現(xiàn)狼瘡樣表現(xiàn)，如出現(xiàn)高效價的抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA抗體)、類風濕因子陽性、高球蛋白血癥，以及由循環(huán)免疫復合物沉積導致的腎小球腎炎等表現(xiàn)[5]。狼瘡模型鼠(BXSB小鼠)血清中BAFF水平明顯升高，阻斷BAFF可減輕其臨床表現(xiàn)[6]。有研究[7]結(jié)果表明，SLE患者血清中的BAFF水平高于健康對照者，且SLE患者血清中的BAFF水平與疾病活動度有高度的相關(guān)性，合并腎臟損傷的SLE患者中的BAFF表達水平更高。近期一項全基因組關(guān)聯(lián)性研究[8]發(fā)現(xiàn)，TNFSF13B的基因變異與血清BAFF的高表達、B淋巴細胞數(shù)增多、血清免疫球蛋白(Ig)水平升高和SLE的患病風險增加均相關(guān)。

2.2 BAFF在原發(fā)性干燥綜合征(pSS)發(fā)病中的作用 在pSS發(fā)病中，外界病毒感染等因素可導致Ⅰ和Ⅱ型IFN分泌增多，后者刺激BAFF的釋放，作用于生發(fā)中心，促進B淋巴細胞激活，產(chǎn)生大量免疫復合物，進而促進疾病的發(fā)生。BAFF水平與pSS患者血清中抗干燥綜合征A抗原(SSA)抗體、抗干燥綜合征B抗原(SSB)抗體和類風濕因子水平均呈正相關(guān)。由于BAFF大多是由固有免疫細胞產(chǎn)生，然后促進B淋巴細胞激活，說明在pSS發(fā)病中，BAFF起著連接固有免疫和慢性B淋巴細胞激活的作用[9]。值得指出的是，唾液腺上皮細胞是參與pSS發(fā)病的重要細胞，凋亡的唾液腺上皮細胞可釋放自身抗原，進而引起一系列免疫反應(yīng)。pSS患者的唾液腺上皮細胞在IFN的作用下同樣可以分泌BAFF，在原位激活B淋巴細胞，同時可暴露自身抗原成分，進一步加重自身免疫反應(yīng)。過量的BAFF導致了唾液腺中B淋巴細胞凋亡減少，B淋巴細胞的過度激活甚至增加了淋巴瘤的風險。上述研究[10]結(jié)果均表明，BAFF參與了pSS的發(fā)病，可作為該疾病新的治療靶點。

2.3 BAFF在類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用 經(jīng)典類風濕關(guān)節(jié)炎動物模型膠原性關(guān)節(jié)炎(CIA)鼠血清中的BAFF水平明顯升高[11]，抑制BAFF表達后可以減緩CIA小鼠炎性關(guān)節(jié)炎的進展[12]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者血清BAFF的表達水平顯著高于健康對照者，而且與IgM型類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體效價均呈正相關(guān)。已證實類風濕關(guān)節(jié)炎患者炎性滑膜組織表達BAFF mRNA，且其表達水平與滑膜炎嚴重程度呈正相關(guān)[13]。從類風濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜分離出的成纖維樣滑膜細胞可以分泌大量的促炎因子，其中也包括BAFF[14]。上述資料表明，BAFF在類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中也發(fā)揮了一定作用。但也有學者認為血清BAFF水平與類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度無關(guān)。

3 BAFF抑制劑治療自身免疫性疾病的進展

鑒于BAFF在自身免疫性疾病發(fā)病中的重要作用，靶向抑制BAFF成為治療自身免疫性疾病的新熱點。

3.1 貝利木單抗 貝利木單抗是重組全人源化IgG1λ單克隆抗體，主要通過與可溶型BAFF結(jié)合來抑制可溶型BAFF與受體結(jié)合發(fā)揮作用。最早的針對輕-中度活動的SLE患者的一項Ⅰ期臨床試驗證明了其耐受性和安全性，與安慰劑組相比，貝利木單抗有效地減少了外周B淋巴細胞數(shù)量[15]。此后，兩項關(guān)于貝利木單抗治療SLE的大型隨機對照研究即貝利木單抗治療活動性自身抗體陽性的SLE研究(BLISS)-52[16]和BLISS-76[17]對SLE的治療產(chǎn)生了重要的影響，在這兩項研究中，分別納入了867和819例患者，且均有抗核抗體陽性或抗dsDNA抗體陽性。兩項研究均采用1和10 mg/kg兩種劑量的貝利木單抗治療SLE，BLISS-52研究中患者的SLE反應(yīng)指數(shù)得到明顯改善，而在BLISS-76研究中，僅高劑量貝利木單抗治療組患者的SLE反應(yīng)指數(shù)有顯著改善，均未見明顯不良事件發(fā)生?；谏鲜鰞身椦芯浚?011年美國FDA允許將貝利木單抗作為輔助治療藥物，應(yīng)用于活動性、自身抗體陽性同時正接受標準化治療的SLE患者。隨后一項大型隨機對照研究(BLISS-SC)采用皮下注射貝利木單抗治療活動期SLE，該研究再次證實，應(yīng)用貝利木單抗治療組患者的SLE反應(yīng)指數(shù)和達到糖皮質(zhì)激素減量至≤7.5 mg/d的患者比例均較安慰劑組更高，且復發(fā)的時間延長[18]。最近關(guān)于BLISS-76的隨訪發(fā)現(xiàn)，119例患者持續(xù)使用貝利木單抗治療7.5年，其中78.2%的患者SLE疾病活動度評分(SLEDAI評分)下降≥4分，93.7%的患者病情無明顯進展[19]。值得指出的是，雖然最初的貝利木單抗治療SLE的研究均排除了嚴重活動性狼瘡腎炎的患者，但在BLISS-76研究中，仍有16%的患者有腎臟受累，20.4%的患者24 h尿蛋白>0.5 g，在治療52周時，貝利木單抗治療組患者的腎臟損傷恢復比例更高，蛋白尿減少，提示貝利木單抗對狼瘡腎炎有一定療效[20]。

多項研究均證明了貝利木單抗在治療SLE方面發(fā)揮了一定的作用且安全性較好，目前隨訪時間最長(13年)的一項研究[21]證實，貝利木單抗還可以減少SLE患者的臟器損傷，有助于維持患者病情的穩(wěn)定，并降低病死率。但值得指出的是，并非所有SLE患者都對貝利木單抗反應(yīng)良好，在使用貝利木單抗治療的同時仍需繼續(xù)使用常規(guī)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。貝利木單抗暫不能作為一線治療方案，但對于有高效價抗dsDNA抗體、低補體血癥、常規(guī)治療療效不佳的患者可以考慮使用。另一方面，貝利木單抗剛剛在我國上市，且價格昂貴，仍缺乏我國人群的療效經(jīng)驗。

在貝利木單抗獲批治療SLE之后，有學者將其試用于治療pSS。一項研究[22]共納入30例pSS患者，療效評估指標包括干燥癥狀、乏力、肌肉關(guān)節(jié)癥狀和醫(yī)師評判的疾病活動度，以及實驗室檢查指標Ig水平等，結(jié)果顯示，60%的患者在貝利木單抗治療28周時達到了初級終點。后期研究[23]發(fā)現(xiàn)，其中86.7%的患者可以持續(xù)有效至治療52周，但該研究并未納入患者的唾液總流量和淚流量等客觀指標，患者癥狀的改善多為主觀感覺，故研究有一定的局限性。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，停用貝利木單抗后的pSS患者的ESSDAI評分、類風濕因子水平、IgM和血清BAFF水平均較治療52周時(治療終點)明顯升高[24]。表明,貝利木單抗治療pSS有一定的療效，但仍需進行大樣本的臨床研究和長期的隨訪觀察。

貝利木單抗是最早應(yīng)用于類風濕關(guān)節(jié)炎的BAFF抑制劑，一項Ⅱ期臨床試驗[25]納入283例病程>1年、至少使用1種抗風濕藥物但療效仍不佳的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，予以不同劑量的貝利木單抗治療，結(jié)果顯示，只有使用1 mg/kg貝利木單抗的患者在治療24周時達到了美國風濕病學會類風濕關(guān)節(jié)炎20%改善標準(ACR20)，但是無論使用何種劑量的貝利木單抗，在治療48周時達到ACR20的患者比例均達42%。對于類風濕因子陽性、抗CCP抗體陽性、未使用過TNF抑制劑、高CRP、類風濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價(DAS28評分)>5.1或低BAFF水平的患者對貝利木單抗的應(yīng)答更佳。該研究結(jié)果顯示，外周血BAFF水平較低的患者采用貝利木單抗治療的效果更好，推測對于類風濕關(guān)節(jié)炎患者，滑膜組織局部BAFF水平可能比外周血中的更重要，外周血BAFF水平較低的患者，其滑液中可能存在BAFF高表達。表明，對于至少一種抗風濕藥物應(yīng)答不佳的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，聯(lián)合貝利木單抗治療有一定的療效。

3.2 blisibimod blisibimod與貝利木單抗不同，其對可溶型和膜結(jié)合型BAFF均有阻斷作用。一項使用blisibimod的Ⅱ期臨床研究[26]納入了547例SLE患者，blisibimod劑量分別為100或200 mg每周1次，以及200 mg每4周1次。與安慰劑組相比，在治療24周時，使用blisibimod治療的SLE患者的療效并未改善，但是患者的抗dsDNA抗體滴度、補體C3、補體C4和B淋巴細胞的數(shù)量均顯著下降。近期發(fā)表的應(yīng)用blisibimod的Ⅲ期臨床試驗[27]納入了442例高疾病活動度、使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的SLE患者，結(jié)果顯示，在治療52周時，blisibimod組未能達到“SLE治療反應(yīng)指數(shù)≥6”的初級終點。

3.3 他巴魯單抗(tabalumab) 他巴魯單抗同樣對可溶型和膜結(jié)合型BAFF均有阻斷作用，為人源化IgG4單抗。目前已開展了他巴魯單抗治療SLE的臨床研究。隨訪52周，皮下注射他巴魯單抗治療SLE的Ⅲ期臨床研究[28]納入了1 164例SLE患者，分為3組，分別予以安慰劑和2種治療劑量的他巴魯單抗；治療52周后3組間SLE療效的差異并無統(tǒng)計學意義，他巴魯單抗顯著降低了抗dsDNA抗體滴度、補體C3、補體C4和Ig的水平。另有研究[29]發(fā)現(xiàn)，他巴魯單抗治療組(120 mg，每2周1次)患者達到了“SLE反應(yīng)指數(shù)5”的初級終點，但未達到治療的次級終點(包括治療52周時評估嚴重復發(fā)的時間，糖皮質(zhì)激素減量≥25%至≤7.5 mg/d并持續(xù)3個月，以及乏力評分的改善)。這兩項研究的各組間病死率、嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率和藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。有學者[30]比較了上述兩項研究所納入患者基因的差異，發(fā)現(xiàn)SLE患者高表達IFN應(yīng)答相關(guān)基因，其高表達可能是未來疾病復發(fā)的獨立危險因素，也可能與他巴魯單抗的藥效學有關(guān)。

近年有研究著力于應(yīng)用他巴魯單抗治療類風濕關(guān)節(jié)炎，但療效均不理想。一項納入456例活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者的Ⅲ期臨床研究[31]因未能證明他巴魯單抗有明顯療效而提前終止。

4 結(jié)束語

綜上所述，BAFF在自身免疫性疾病的發(fā)病中起到了一定的作用，BAFF抑制劑為SLE的治療帶來了新方向，但仍存在很多問題，如BAFF抑制劑治療活動性狼瘡腎炎和精神狼瘡效果仍缺乏充足的研究數(shù)據(jù)。由于貝利木單抗剛在我國上市，其在我國人群中治療經(jīng)驗相對不足，且仍需在其高額的費用與獲益之間進行權(quán)衡。因此，風濕科醫(yī)師要一方面積累臨床經(jīng)驗，另一方面權(quán)衡利弊，以制定出最適合患者的治療方案。