滿洪杰

2019年1月，全國(guó)人大常委會(huì)發(fā)布了《民法典侵權(quán)責(zé)任編(草案)(二次審議稿)》(以下簡(jiǎn)稱《草案》)并公開(kāi)征求意見(jiàn)?！恫莅浮返?章醫(yī)療損害責(zé)任基本沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》第7章的立法模式，僅略有改動(dòng)。對(duì)現(xiàn)有法條的全盤繼受，反映出立法者對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》立法效果持滿意態(tài)度。然而筆者認(rèn)為，《草案》和《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害責(zé)任簡(jiǎn)單地看作是醫(yī)務(wù)人員對(duì)其個(gè)人過(guò)失所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任，未能反映出現(xiàn)代醫(yī)療滿足社會(huì)需要的同時(shí)又不斷制造風(fēng)險(xiǎn)的特征，未能合理地解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范、控制與分配問(wèn)題。為此，我們應(yīng)當(dāng)從風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論的視角，調(diào)整我們對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療損害責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)知，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建真正符合現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)律的醫(yī)療損害責(zé)任法律體系，以保護(hù)患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

一、風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)視角下的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及法律應(yīng)對(duì)

(一)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)基本理論

在對(duì)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展理念與方式的反思和批判中，德國(guó)思想家烏爾里希·貝克提出的“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”理念具有重要地位。根據(jù)貝克的理論，風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)在于科學(xué)技術(shù)，呈現(xiàn)于使用科學(xué)技術(shù)創(chuàng)造財(cái)富的過(guò)程中或轉(zhuǎn)移至所創(chuàng)造的財(cái)富中，并通過(guò)系統(tǒng)(自然或市場(chǎng))傳導(dǎo)或伴隨著物質(zhì)財(cái)富消費(fèi)的潛在的、不確定的有害性。[注]劉水林：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)大規(guī)模損害責(zé)任法的范式重構(gòu)——從侵權(quán)賠償?shù)匠杀痉謸?dān)》，《法學(xué)研究》2014年第3期。在傳統(tǒng)社會(huì)中，自然風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式，國(guó)家的建立、政權(quán)的組織以及政府的運(yùn)作都必須有效地回應(yīng)自然風(fēng)險(xiǎn)，以此幫助個(gè)體驅(qū)逐來(lái)自于自然風(fēng)險(xiǎn)的恐懼和壓力。隨著現(xiàn)代文明的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵杏袁F(xiàn)代性內(nèi)涵的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，更多地來(lái)自于技術(shù)的高度發(fā)展和人力的構(gòu)建。隨著科技的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的焦慮取代了對(duì)短缺資源的需求成為社會(huì)的主要矛盾，如貝克所言：“階級(jí)社會(huì)的驅(qū)動(dòng)力可以歸結(jié)為：我餓！反之，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)所觸發(fā)的運(yùn)動(dòng)可以表述為：我怕！共同的焦慮取代了共同的需求?！盵注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，張文杰、何博聞譯，南京：譯林出版社，2018年，第48頁(yè)。同時(shí)，財(cái)富的社會(huì)化生產(chǎn)與風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化生產(chǎn)系統(tǒng)相伴，相應(yīng)的稀缺社會(huì)的分配問(wèn)題和分配沖突，也同科技引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在生產(chǎn)、界定及分配過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題和沖突疊合在一起[注]烏爾里希·貝克：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第3頁(yè)。。

(二)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特征

在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論視角下，現(xiàn)代醫(yī)療是一種典型的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，其主要特征為：

第一，現(xiàn)代醫(yī)療在消除風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)又在不斷創(chuàng)造風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代社會(huì)得到了迅猛發(fā)展，極大地提高了所有階層的預(yù)期壽命，促進(jìn)了人口的增長(zhǎng)，“改變了人與其自身，與疾病、苦難和死亡的聯(lián)系，它甚至改變了世界”[注]烏爾里希·貝克：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第259頁(yè)。。此種發(fā)展，在很大程度上滿足了人們的健康需求，但是，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也給社會(huì)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。一方面，醫(yī)學(xué)發(fā)展給醫(yī)學(xué)本身提出了新的更高的要求。“科學(xué)診斷的全套儀器設(shè)備，大量涌現(xiàn)的心理診斷理論和術(shù)語(yǔ)，對(duì)人的身體和心靈的‘深層’所迸發(fā)的前所未有的科學(xué)興趣：所有這一切都脫離了治療能力，并開(kāi)始責(zé)備后者‘拖了后腿’?！盵注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第259-260頁(yè)。為了解決這些新問(wèn)題，醫(yī)學(xué)獲得了“轉(zhuǎn)化或檢驗(yàn)‘技術(shù)創(chuàng)新’的自由通行證”[注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第265頁(yè)。，并籍由其技術(shù)與行業(yè)壟斷而脫離了公眾的外部監(jiān)督。另一方面，新的技術(shù)、設(shè)備、藥物，如基因技術(shù)、各種新藥物、新設(shè)備帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，成為風(fēng)險(xiǎn)控制、管理與分散的難題。

第二，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是技術(shù)性與社會(huì)性的結(jié)合。風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中的風(fēng)險(xiǎn)是“自然科學(xué)和精神科學(xué)、日常理性和專家理性，乃至利益和事實(shí)的共生”[注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第17頁(yè)。?，F(xiàn)代醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)也是技術(shù)性和社會(huì)性共同作用的產(chǎn)物。一方面，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為患者個(gè)體生命健康利益的損害，但同時(shí)越來(lái)越具有主體間性，可以來(lái)源自或者誘發(fā)公共風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)既可能是來(lái)自于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部自生的風(fēng)險(xiǎn)，也可能是來(lái)源于醫(yī)療系統(tǒng)之外的輸入性風(fēng)險(xiǎn)。[注]張博源：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——簡(jiǎn)評(píng)〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉(送審稿)》，《河北法學(xué)》2016年第11期。更為重要的是，現(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越多表現(xiàn)為醫(yī)患之間溝通性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的變遷，打破了醫(yī)生在醫(yī)療決策上的壟斷，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是包括醫(yī)患雙方在內(nèi)的社會(huì)群體通過(guò)科學(xué)理性和社會(huì)理性共同定義和建構(gòu)的?！艾F(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題不再是純粹的科學(xué)問(wèn)題，而是社會(huì)行為主體的觀念和理性重構(gòu)的結(jié)果?！盵注]張博源：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——簡(jiǎn)評(píng)〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉(送審稿)》，《河北法學(xué)》2016年第11期。正如貝克所言：“在界定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，科學(xué)的理性壟斷訴求破滅了?，F(xiàn)代化的執(zhí)行者和受害群體分別有著不同的訴求、利益和觀點(diǎn)，相互競(jìng)爭(zhēng)，相互沖突。他們被迫從原因和結(jié)果、發(fā)動(dòng)者和受害者的角度共同界定風(fēng)險(xiǎn)?！盵注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第17頁(yè)。在醫(yī)療關(guān)系中，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的界定、控制和防范不再是醫(yī)務(wù)人員的壟斷領(lǐng)域，而應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方在充分溝通基礎(chǔ)上共同決定的過(guò)程。醫(yī)療的過(guò)程不僅要關(guān)注科學(xué)理性上的決策，更有注意塑造醫(yī)患之間的信任關(guān)系，以尊重和保護(hù)多元化的價(jià)值理念和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。

第三，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制是醫(yī)療活動(dòng)的目標(biāo)。在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中，人們一方面需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，另一方面在風(fēng)險(xiǎn)不確定的情況下仍然需要進(jìn)行決策或采取行動(dòng)，因此風(fēng)險(xiǎn)是一種獨(dú)特的“知與不知的合成”。風(fēng)險(xiǎn)可以為人們的理性所推知但不可精確的預(yù)測(cè)，僅靠科學(xué)理性是無(wú)法完全認(rèn)識(shí)和克服的。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)，雖然通過(guò)對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，可以評(píng)估診療風(fēng)險(xiǎn)，但在多數(shù)情況下風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)法完全預(yù)測(cè)和避免的。為了保障患者的生命健康，使醫(yī)學(xué)在延長(zhǎng)人類壽命、改善生活狀態(tài)方面的作用發(fā)揮到最大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)了一系列復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)控制和防范機(jī)制，以減少風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)化。

第四，醫(yī)療活動(dòng)的剩余風(fēng)險(xiǎn)需要分配。“風(fēng)險(xiǎn)損害是風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)的結(jié)果，是高科技、社會(huì)化生產(chǎn)條件下財(cái)富生產(chǎn)的副產(chǎn)品，是社會(huì)為財(cái)富生產(chǎn)而付出的代價(jià)，或者說(shuō)是財(cái)富生產(chǎn)的社會(huì)成本?！盵注]劉水林：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)大規(guī)模損害責(zé)任法的范式重構(gòu)——從侵權(quán)賠償?shù)匠杀痉謸?dān)》，《法學(xué)研究》2014年第3期。因此，風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)展的成本，對(duì)于經(jīng)過(guò)控制和防范機(jī)制仍然無(wú)法避免的風(fēng)險(xiǎn)，必須通過(guò)一定的機(jī)制進(jìn)行分配，如貝克所言，“風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)富一樣，他們都是分配的對(duì)象”[注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第14頁(yè)。。醫(yī)療活動(dòng)中經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)控制和防范機(jī)制過(guò)濾的剩余風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)由法律通過(guò)正當(dāng)機(jī)制在社會(huì)成員之間加以分配，以“使他們?cè)谏鷳B(tài)上、醫(yī)學(xué)上、心理上和社會(huì)上既不妨害現(xiàn)代化進(jìn)程，又不超出‘可以容忍’的限界”[注]劉水林：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)大規(guī)模損害責(zé)任法的范式重構(gòu)——從侵權(quán)賠償?shù)匠杀痉謸?dān)》，《法學(xué)研究》2014年第3期。。

(三)醫(yī)療損害責(zé)任立法對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)有回應(yīng)

從風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論出發(fā)，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，立法應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行回應(yīng)：

第一，立法目標(biāo)不應(yīng)僅是救濟(jì)因醫(yī)療過(guò)失遭受損害的患者，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理。傳統(tǒng)的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任體系除解決醫(yī)療糾紛、實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償功能外，也希望達(dá)到威懾和預(yù)防的效果，通過(guò)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其過(guò)失向患者承擔(dān)責(zé)任，促使醫(yī)務(wù)人員更為審慎地實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)，避免醫(yī)療過(guò)失。但是，現(xiàn)代社會(huì)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)往往不再來(lái)自于醫(yī)務(wù)人員主觀上具有可非難性的個(gè)人疏失，而更多地源于人類自身對(duì)技術(shù)的過(guò)度或不合理利用[注]楊春福：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的法理解讀》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2011年第6期。。因此，醫(yī)療損害責(zé)任立法應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)預(yù)防原則，不僅要致力于風(fēng)險(xiǎn)損害后果的救濟(jì)，而且要參與到減少風(fēng)險(xiǎn)與消解風(fēng)險(xiǎn)中來(lái)，從源頭上減少風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源?！霸诹?chǎng)上轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人和社會(huì)并重：社會(huì)本位的安全與核心價(jià)值成為侵權(quán)法的任務(wù)，侵權(quán)法不僅需要針對(duì)個(gè)案損害的矯正，同時(shí)安全與和諧價(jià)值也必須確立起來(lái)。在視角轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑芭c事后并重：不僅要向后看，致力于加強(qiáng)致害行為救濟(jì)、確保損害能得以填平，同時(shí)向前看對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行事前的預(yù)防和控制”[注]何國(guó)強(qiáng)：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)、風(fēng)險(xiǎn)分配與侵權(quán)責(zé)任法的變革》，《廣東社會(huì)科學(xué)》2018年第3期。。

第二，應(yīng)當(dāng)盡可能的吸收福利立法的思想，將風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行分配。風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)條件下風(fēng)險(xiǎn)分配的理想狀況應(yīng)當(dāng)是通過(guò)法律機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)以風(fēng)險(xiǎn)為核心的風(fēng)險(xiǎn)分配并進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義，否則弱勢(shì)群體、低收入者永遠(yuǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的最不利承擔(dān)者。這就要求國(guó)家不僅要承擔(dān)“總守夜人”的消極角色，更要積極地參與到社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的分配中去，特別是在面對(duì)如藥害事故、疫苗事故等公眾性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中，福利立法可以及時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)作出反應(yīng)，并且最大限度地保障人民的生命健康安全。風(fēng)險(xiǎn)損害是社會(huì)發(fā)展的代價(jià)，因此，風(fēng)險(xiǎn)成本應(yīng)由社會(huì)分擔(dān)，而不僅僅由風(fēng)險(xiǎn)行為者承擔(dān)[注]劉水林：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)大規(guī)模損害責(zé)任法的范式重構(gòu)——從侵權(quán)賠償?shù)匠杀痉謸?dān)》，《法學(xué)研究》2014年第3期。。

第三，應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的科學(xué)理性與患者的自主價(jià)值之間的協(xié)調(diào)?！皼](méi)有社會(huì)理性的科學(xué)理性是空洞的，沒(méi)有科學(xué)理性的社會(huì)理性是盲目的?！盵注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第19頁(yè)。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是為了人類的福利，但不能以犧牲人的尊嚴(yán)和自由為代價(jià)。醫(yī)療活動(dòng)的最終目標(biāo)是保障患者的健康安全，應(yīng)當(dāng)將患者的權(quán)利作為基本出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)尊重醫(yī)學(xué)的科學(xué)理性，保障醫(yī)患雙方之間真正有效的溝通，并在此基礎(chǔ)上共同決策。要避免將科學(xué)理性強(qiáng)加于患者的父權(quán)主義醫(yī)療，也要避免違背醫(yī)學(xué)規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)則的“消費(fèi)主義醫(yī)療觀”。

從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特征和法律應(yīng)由回應(yīng)出發(fā)，筆者認(rèn)為《草案》應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療活動(dòng)中的組織風(fēng)險(xiǎn)、溝通風(fēng)險(xiǎn)和輸入風(fēng)險(xiǎn)作出回應(yīng)。

二、組織風(fēng)險(xiǎn)的防范：組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任的確立

對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)首先應(yīng)當(dāng)考慮的是現(xiàn)代醫(yī)療的組織性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的屬性，《草案》第993條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！睂?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的性質(zhì)，當(dāng)前主流觀點(diǎn)認(rèn)為屬于替代責(zé)任，是《侵權(quán)責(zé)任法》第34條規(guī)定的用人單位責(zé)任在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的延續(xù)。[注]全國(guó)人大常委會(huì)法工委民法室：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法條文說(shuō)明、立法理由及相關(guān)規(guī)定》，北京：北京大學(xué)出版社，2010年，第225頁(yè)?！恫莅浮返?93條與《侵權(quán)責(zé)任法》第54條相對(duì)照，唯一區(qū)別在于將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)”改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)”。從文義上理解，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員”應(yīng)理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其醫(yī)務(wù)人員均有過(guò)錯(cuò)，而“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員”則意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身有過(guò)錯(cuò)，或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)均可以構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。雖然立法機(jī)關(guān)對(duì)此種變化并未給出理由，但筆者猜測(cè)有兩種可能性。第一，《草案》的表達(dá)更符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的替代責(zé)任的性質(zhì)。替代責(zé)任不應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)為前提，故《侵權(quán)責(zé)任法》第54條“及其”的表達(dá)欠妥當(dāng)。第二，從另一個(gè)角度說(shuō)，這種改變意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在不以其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)為基礎(chǔ)的“獨(dú)立”的過(guò)錯(cuò)。這種過(guò)錯(cuò)，不同于醫(yī)務(wù)人員“未達(dá)到當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的”診療過(guò)錯(cuò)，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療活動(dòng)的組織者和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者所可能產(chǎn)生的組織過(guò)錯(cuò)。從上面兩種可能的解釋看，《草案》第993條在突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任的基礎(chǔ)上，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任留下了空間，形成替代責(zé)任與組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任的“混合責(zé)任體系”。但是，筆者認(rèn)為，此種以替代責(zé)任為主體的混合責(zé)任，并不能滿足對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效控制和分配。

(一)替代責(zé)任與其不足

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系發(fā)展之前，醫(yī)師獨(dú)立執(zhí)業(yè)并承擔(dān)個(gè)人責(zé)任。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療逐漸演變?yōu)橐葬t(yī)院為載體的系統(tǒng)性醫(yī)療服務(wù)，而現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障制度，特別是以“診斷相關(guān)組”(Diagnosis-Related Groups, DRGs)為代表的醫(yī)療費(fèi)用控制體系推廣后，加速了醫(yī)療從一種“純粹的專業(yè)活動(dòng)”向“提供專業(yè)服務(wù)的企業(yè)活動(dòng)”的轉(zhuǎn)變。[注]Kenneth S. Abraham, Paul C. Weiler, “Enterprise Medical Liability and the Evolution of the American Health Care System”, Harvard Law Review, 1994, 108 (2), p.394.為了解決傳統(tǒng)的醫(yī)師個(gè)人責(zé)任與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體制高度組織化所帶來(lái)的矛盾，普通法上通過(guò)以respondeatsuperior(拉丁語(yǔ)原意為“讓主人負(fù)責(zé)”)原則建立起替代責(zé)任，使醫(yī)院對(duì)于醫(yī)師的過(guò)失承擔(dān)共同責(zé)任(joint liability)。[注]Marésa Cronjé-Retief, The Legal Liability of Hospitals, Heidelberg: Spinger, 2000, pp.66-69.其適用條件有三：第一，個(gè)人是否構(gòu)成侵權(quán)；第二，該個(gè)人是否是被告的雇員；第三，該個(gè)人是否是在其雇傭行為的過(guò)程中造成的侵權(quán)。[注]Keith Syrett, “Institutional Liability”, in Judith Laing and Jean McHale, (eds.), Principles of Medical Law, Oxford: Oxford University Press, 2017, p.373.

但是，替代責(zé)任說(shuō)不符合現(xiàn)代醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的組織性特征：

第一，替代責(zé)任不符合現(xiàn)代醫(yī)療中風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源的多樣性。替代責(zé)任著眼于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的雇傭關(guān)系，其責(zé)任構(gòu)成的核心仍然是醫(yī)務(wù)人員的主觀過(guò)錯(cuò)，是個(gè)人過(guò)錯(cuò)基于雇傭關(guān)系向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折射。但是，現(xiàn)代醫(yī)療不再是醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院之間單純的雇傭關(guān)系，而是一系列復(fù)雜系統(tǒng)的集合。在這個(gè)系統(tǒng)集合中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是由多種多樣的原因和情況共同造成的，包括：“人的因素：訓(xùn)練和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的差異、疲勞、厭倦、沮喪和精疲力盡；患者的多樣性：年齡、病情的嚴(yán)重性以及并發(fā)癥等方面的差異；工作時(shí)長(zhǎng)：輪班制度和工作時(shí)間；復(fù)雜的技術(shù)：設(shè)備、任務(wù)要求和程序；藥物：計(jì)量、藥名的相似性、處方、數(shù)據(jù)化處方和警示系統(tǒng)；設(shè)計(jì)：包裝、標(biāo)示和設(shè)備的不良設(shè)計(jì)；入院時(shí)長(zhǎng)：延長(zhǎng)住院或多次轉(zhuǎn)院；溝通、移交、信息溝通的不暢”等等。[注]Suzette Woodward, Rethinking Patient Safety, Boca Raton: CRC Press, 2017, p.36.其中任何因素或者因素的組合，都可能蘊(yùn)含醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并現(xiàn)實(shí)化為患者的損害。實(shí)際上，醫(yī)務(wù)人員能力不足很大程度上也來(lái)源于系統(tǒng)未能為其提供相關(guān)的訓(xùn)練、教育、支持、監(jiān)督，以保證個(gè)體的適任。[注]Suzette Woodward, Rethinking Patient Safety, p.46.替代責(zé)任說(shuō)忽略此種組織性風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)化為醫(yī)務(wù)人員自身未能盡到謹(jǐn)慎義務(wù)，顯然仍停留在以個(gè)人過(guò)錯(cuò)作為規(guī)制對(duì)象的前工業(yè)時(shí)代思維場(chǎng)景中。

第二，替代責(zé)任專注于事后損害轉(zhuǎn)嫁而忽視了事前的風(fēng)險(xiǎn)防范。替代責(zé)任模式以轉(zhuǎn)嫁和分散患者的醫(yī)療損害為首要目標(biāo)，雖然也標(biāo)榜遏制或預(yù)防功能，但“在醫(yī)療替代責(zé)任模式下，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防功能取決于看醫(yī)院在‘代醫(yī)師受過(guò)’后，能否‘懲前毖后’地強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，預(yù)防類似不良事件重演”[注]張博源：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——簡(jiǎn)評(píng)〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉(送審稿)》，《河北法學(xué)》2016年第11期。。其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防控，完全依托于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后的經(jīng)濟(jì)壓力?！叭欢?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在‘公立身份、私人行為’的人格扭曲和價(jià)值偏離之下，只能在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)效益最大化兩者之間進(jìn)行艱難權(quán)衡，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、為患者提供安全醫(yī)療服務(wù)的公益性目標(biāo)，始終缺乏堅(jiān)定的制度根基?！盵注]張博源：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——簡(jiǎn)評(píng)〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉(送審稿)》，《河北法學(xué)》2016年第11期?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的是采取“壓力向下傳導(dǎo)”的方法，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)內(nèi)部考核和效益管理機(jī)制轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)務(wù)人員，把風(fēng)險(xiǎn)防范變?yōu)榻?jīng)濟(jì)利益的算計(jì)。這種規(guī)范模式，并不能從根本上實(shí)現(xiàn)對(duì)組織性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范，反而將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中畏首畏尾，以保全自己為一切活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步加大了系統(tǒng)裂隙，增大了系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。

第三，現(xiàn)有的替代責(zé)任規(guī)則造成了責(zé)任性質(zhì)上的混亂。在語(yǔ)言學(xué)上，替代責(zé)任具有為他人承擔(dān)責(zé)任、其本人不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的含義[注]朱巖：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)與現(xiàn)代侵權(quán)責(zé)任法體系》，《法學(xué)研究》2009年第5期。。替代責(zé)任的顯著特點(diǎn)是行為人與責(zé)任人相分離，責(zé)任人為他人行為負(fù)責(zé)的前提必須是其自身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。傳統(tǒng)的替代責(zé)任來(lái)源于人與人之間的特殊關(guān)系，如監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人之間的關(guān)系，但是從醫(yī)療關(guān)系看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就應(yīng)當(dāng)為其組織活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，其歸責(zé)的依據(jù)并非特殊關(guān)系，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的責(zé)任。如果責(zé)任人對(duì)于損害的發(fā)生具有過(guò)錯(cuò)，那么其需要承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任而非替代責(zé)任[注]鄭曉劍：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉第54條解釋論之基礎(chǔ)》，《現(xiàn)代法學(xué)》2014年第1期。。第993條以從“及其”到“或者”的改變，使承認(rèn)獨(dú)立于醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織過(guò)錯(cuò)成為可能，不啻為一種進(jìn)步。但是，該條規(guī)定使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任成為兩種責(zé)任形態(tài)的混合，即醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)而醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)過(guò)錯(cuò)時(shí)的替代責(zé)任和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)時(shí)的組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任，成為自己責(zé)任與替代責(zé)任、過(guò)錯(cuò)責(zé)任與無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的“雙面怪”，在邏輯上難以自洽。

(二)組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任的產(chǎn)生

上世紀(jì)90年代，美國(guó)以Kenneth S.Abraham教授和Paul C.Weiler教授為代表的法學(xué)界提出了企業(yè)責(zé)任(enterprise liability)的概念，并希望以之全面取代醫(yī)師的個(gè)人責(zé)任[注]Kenneth S. Abraham, Paul C. Weiler, “Enterprise Medical Liability and the Evolution of the American Health Care System”, Harvard Law Review, 1994, 108 (2), p.392.。該說(shuō)認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織上過(guò)失造成的醫(yī)療損害，均無(wú)需由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)責(zé)任，而無(wú)需考慮醫(yī)務(wù)人員的身份是雇員、獨(dú)立承包人(independent contractor)，或是其他獲得特許參與醫(yī)療者，也不考慮醫(yī)療過(guò)失的發(fā)生地點(diǎn)[注]Kenneth S. Abraham, Paul C. Weiler, “Enterprise Medical Liability and the Evolution of the American Health Care System”, Harvard Law Review, 1994, 108 (2), p.393.。這被認(rèn)為是一種可使患者更為便捷地獲得賠償，使醫(yī)療糾紛以更低的成本解決，并最大可能避免醫(yī)療損害發(fā)生的機(jī)制[注]Paul Fenn, Alastair Gray, Neil Rickman, Dev Vencappa, Oliver Rivero, Emanuela Lotti, “Enterprise Liability, Risk Pooling, and Diagnostic Care”, Journal of Public Administration Research and Theory, 2010, 20, p.225.。陳聰富教授也指出，《侵權(quán)責(zé)任法》第54條實(shí)際上使醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為唯一可能承擔(dān)責(zé)任的主體，與其他國(guó)家立法上醫(yī)療損害責(zé)任的性質(zhì)均有不同，其實(shí)質(zhì)即為企業(yè)責(zé)任[注]陳聰富：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人組織與責(zé)任》，載陳學(xué)德主編：《醫(yī)療糾紛處理之法制與實(shí)證》，臺(tái)北：元照出版公司，2015年，第230-232頁(yè)。。

此種企業(yè)責(zé)任的產(chǎn)生并非單純基于醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員身份關(guān)系的轉(zhuǎn)變，其根本原因是現(xiàn)代醫(yī)療體系中醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)樣態(tài)的深刻變化?，F(xiàn)代醫(yī)療已基本上不再是單個(gè)醫(yī)生的診療行為，而更多地表現(xiàn)為醫(yī)療體系的系統(tǒng)性活動(dòng)，是一種“組織醫(yī)療”，即“復(fù)數(shù)醫(yī)療人員的運(yùn)作群體，各自依自己專業(yè)分擔(dān)醫(yī)療行為之一部分，完成病患治療的組織態(tài)樣”[注]黃丁全:《醫(yī)事法新論》，北京：法律出版社，2013年，第450頁(yè)。。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也主要表現(xiàn)為組織性風(fēng)險(xiǎn)。1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院出版的研究報(bào)告《孰能無(wú)過(guò)：構(gòu)建更安全的醫(yī)療體系》即指出，現(xiàn)代醫(yī)療體系中90%以上的醫(yī)療過(guò)失并非基于個(gè)人原因，而是復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)中某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)的結(jié)果，表現(xiàn)為系統(tǒng)失靈[注]Linda T. Kohn et al. (eds.),To Err Is Human: Building a Safer Health System，Washington, D.C.: National Academy Press，1999，pp.3- 4.。組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任，是在認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)療行為的高度組織性后，從組織性風(fēng)險(xiǎn)的角度，將醫(yī)務(wù)人員的行為作為組織行為的一環(huán)來(lái)看待，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織過(guò)失吸收雇員的個(gè)人過(guò)失。在組織體系化的醫(yī)療中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并非來(lái)自個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，而是整個(gè)醫(yī)療組織風(fēng)險(xiǎn)的體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以組織系統(tǒng)是否達(dá)到應(yīng)有的醫(yī)療水平進(jìn)行過(guò)錯(cuò)判斷[注]鄭曉劍：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉第54條解釋論之基礎(chǔ)》，《現(xiàn)代法學(xué)》2014年第1期。。

(三)組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任說(shuō)的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于傳統(tǒng)的替代責(zé)任說(shuō)，組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任說(shuō)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

第一，有利于形成以患者安全為核心的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理體系。應(yīng)因醫(yī)療體系化的現(xiàn)實(shí)，組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任可以避免醫(yī)務(wù)人員為規(guī)避個(gè)人責(zé)任采取的防衛(wèi)性醫(yī)療，及出現(xiàn)不良后果后采取對(duì)抗性策略，否認(rèn)和掩蓋醫(yī)療行為中的疏失，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加謹(jǐn)慎地審視其醫(yī)療系統(tǒng)，及時(shí)總結(jié)和糾正醫(yī)療系統(tǒng)中暴露出的風(fēng)險(xiǎn)，不斷提高患者安全保障水平。一個(gè)圍繞患者安全建立起來(lái)的醫(yī)療系統(tǒng)不是限制個(gè)人能力，而是使個(gè)體的作用更安全和有效地發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)尊重其判斷力和獨(dú)創(chuàng)性[注]Suzette Woodward, Rethinking Patient Safety, Boca Raton: CRC Press, 2017, p.37.。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠善盡組織義務(wù)，就可以在很大程度上降低醫(yī)務(wù)人員過(guò)失行為發(fā)生的幾率與頻率[注]鄭曉劍：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉第54條解釋論之基礎(chǔ)》，《現(xiàn)代法學(xué)》2014年第1期。。

第二，減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)?；颊邿o(wú)需證明診療過(guò)失是某個(gè)具體醫(yī)務(wù)人員造成的，也無(wú)需證明是醫(yī)療系統(tǒng)哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了差錯(cuò)，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的選任、管理、培訓(xùn)、組織上有過(guò)失，而只需要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的診療活動(dòng)沒(méi)有達(dá)到客觀上應(yīng)當(dāng)具有的診療注意義務(wù)水平，即可完成對(duì)過(guò)失的證明，從而減輕了證明負(fù)擔(dān)。

第三，使醫(yī)療損害責(zé)任體系更具有邏輯性。組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任不僅包括了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中因責(zé)任心或者醫(yī)療水平的欠缺而產(chǎn)生的損害，也包括了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療系統(tǒng)設(shè)計(jì)和執(zhí)行上的差錯(cuò)而產(chǎn)生的損害，即楊立新教授所主張的“醫(yī)療管理?yè)p害責(zé)任”[注]楊立新：《醫(yī)療管理?yè)p害責(zé)任與法律適用》，《法學(xué)家》2012年第3期。。同時(shí)，組織過(guò)錯(cuò)責(zé)任還可以包括由于科學(xué)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的損害，如新技術(shù)、新藥物等使用所產(chǎn)生的損害。

三、溝通風(fēng)險(xiǎn)的防范：從知情同意到共同決定

醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)在我國(guó)由于醫(yī)生對(duì)患者的治療措施和預(yù)后告知不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的占比達(dá)60%以上[注]張博源：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——簡(jiǎn)評(píng)〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉(送審稿)》，《河北法學(xué)》2016年第11期。。治理溝通風(fēng)險(xiǎn)需要通過(guò)強(qiáng)化患者的知情同意權(quán)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患對(duì)醫(yī)療的共同決定。對(duì)于患者知情同意權(quán)，《草案》第994條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”對(duì)比《侵權(quán)責(zé)任法》第55條，《草案》將原來(lái)取得患者的“書(shū)面同意”修改為“明確同意”，改變了患者作出同意的形式要件要求，有利于應(yīng)對(duì)不同的情形；同時(shí)規(guī)定了“不能”向患者說(shuō)明的情形，填補(bǔ)了《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的法律漏洞[注]滿洪杰：《論成年被監(jiān)護(hù)人醫(yī)療決定問(wèn)題:以被監(jiān)護(hù)人意愿為中心》，《山東大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2016年第3期。。但是，該條規(guī)定并未真正將患者作為定義和治理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主體來(lái)看待，有檢討之必要。

(一)作為科學(xué)理性與社會(huì)理性結(jié)合的知情同意

有學(xué)者提出，《草案》第994條延續(xù)了《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，將“知情同意規(guī)則”僅適用于實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形，而不適用于一般的診療活動(dòng)，因此“該法第55條第1款第1句的規(guī)定是不必要的，我國(guó)民法典侵權(quán)責(zé)任編應(yīng)對(duì)此不做規(guī)定?！盵注]周友軍：《我國(guó)〈侵權(quán)責(zé)任法〉修訂入典的初步構(gòu)想》，《政治與法律》2018年第5期。筆者卻認(rèn)為，《草案》第1款第1句的規(guī)定不僅不應(yīng)當(dāng)刪除，而且應(yīng)當(dāng)加以完善和強(qiáng)化，蓋因知情同意在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論下著扮演者醫(yī)患雙方共同對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行界定的使命。

在傳統(tǒng)工業(yè)社會(huì)，科學(xué)理性與社會(huì)理性之間存在一定程度的分離。掌握了科學(xué)技術(shù)的專家階層，在知識(shí)和技術(shù)上相對(duì)于社會(huì)公眾保持不可侵犯的權(quán)威性，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，則表現(xiàn)為醫(yī)事父權(quán)主義。在這種醫(yī)患關(guān)系模型下，醫(yī)生無(wú)所不知無(wú)所不能，對(duì)一切風(fēng)險(xiǎn)了然于心，控于掌股，對(duì)于患者則如慈父般“懷保小民”，對(duì)于其基于醫(yī)學(xué)專業(yè)的科學(xué)理性所作出的決定患者必須接受，無(wú)從質(zhì)疑。如貝克所言：“在19世紀(jì)的歐洲，醫(yī)學(xué)取得了職業(yè)化發(fā)展。醫(yī)學(xué)通過(guò)運(yùn)用技術(shù)消除疾病，對(duì)它實(shí)現(xiàn)了職業(yè)化壟斷與管理。疾病或病痛被批量委托給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便依靠專家實(shí)現(xiàn)外在的掌握。在營(yíng)房一般的醫(yī)院里，醫(yī)生以這種或那種方式‘消除’疾病，而在很大程度上，病人對(duì)此一無(wú)所知”[注]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：新的現(xiàn)代性之路》，第260-261頁(yè)。。

但是，正如上文所述，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中的風(fēng)險(xiǎn)是技術(shù)性與社會(huì)性的結(jié)合，對(duì)于不可知、不可控而又無(wú)處不在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而言，需要由醫(yī)患雙方共同參與治理與分擔(dān)?！霸陲L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中專家的功能已經(jīng)日益退卻，技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)日益擺脫人力的控制。因此，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)呼喚著合作與團(tuán)結(jié)，更呼喚著公民參與。”[注]楊春福：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的法理解讀》，《法制與社會(huì)發(fā)展》2011年第6期。醫(yī)患關(guān)系作為一種以專業(yè)技術(shù)和信賴為基礎(chǔ)的特殊社會(huì)關(guān)系，更需要患者的充分參與。這是因?yàn)椋F(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)在使人們獲得極大收益的同時(shí)也充斥著風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。風(fēng)險(xiǎn)在相當(dāng)程度上是由社會(huì)定義和建構(gòu)的，這個(gè)過(guò)程需要代表技術(shù)性的醫(yī)方和代表社會(huì)性的患者共同參與、共同決定?；颊呤轻t(yī)療活動(dòng)的親歷者，也是醫(yī)療活動(dòng)結(jié)果的承受者，其對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的參與程度決定著風(fēng)險(xiǎn)如何界定。作為個(gè)體，患者有不同的價(jià)值觀和風(fēng)險(xiǎn)觀。只有充分尊重患者自身的價(jià)值觀和風(fēng)險(xiǎn)觀，才能夠使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的范圍之內(nèi)。只有通過(guò)患者的參與，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方充分的溝通，維護(hù)和保持醫(yī)患信任關(guān)系，形成以醫(yī)患和諧為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)治理。

(二)《草案》關(guān)于知情同意權(quán)規(guī)定的不足

《草案》延續(xù)《侵權(quán)責(zé)任法》的老路，“只是‘單向度’地把‘風(fēng)險(xiǎn)’作為告知患者的一項(xiàng)具體內(nèi)容，而不是作為患者雙方共同治理的對(duì)象?！盵注]張博源：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理模式轉(zhuǎn)型與制度構(gòu)建——簡(jiǎn)評(píng)〈醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例〉(送審稿)》，《河北法學(xué)》2016年第11期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療活動(dòng)中僅需要向患者“說(shuō)明”病情和診療措施，而無(wú)需接受患者的回應(yīng)。只有在進(jìn)行侵入性診療時(shí)，才需要取得患者的同意。此時(shí)，與其說(shuō)是尊重患者的知情同意，不如說(shuō)是回避責(zé)任的擋箭牌。正是由于參與主體不夠廣泛，造成了醫(yī)務(wù)界對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的高度壟斷，更加劇了醫(yī)療知識(shí)和信息的不對(duì)稱性，從而使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)制陷入難以自拔的惡性循環(huán)。

對(duì)于患者而言，由于被排斥在醫(yī)療活動(dòng)的主體之外，其在醫(yī)患關(guān)系中的地位總是消極的、配合性的。在《草案》第6章的全部條文中，涉及患者與醫(yī)方互動(dòng)的只有第999條規(guī)定的“患者在診療活動(dòng)中受到損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療。”在此語(yǔ)境下，患者配合治療僅為其必為的義務(wù)，除此之外則不享有任何積極主動(dòng)的權(quán)利。同時(shí)，除了配合治療外，《草案》也未規(guī)定患者具有其他誠(chéng)信義務(wù)，而醫(yī)患活動(dòng)必須建立醫(yī)患的信賴與交流基礎(chǔ)之上。

(三)關(guān)于知情同意權(quán)立法的建議

基于上述分析，筆者對(duì)《草案》關(guān)于知情同意權(quán)的規(guī)定提出以下建議：

第一，強(qiáng)化醫(yī)方對(duì)患者的告知義務(wù)。不同于《草案》采用的侵入性診療告知模式，《荷蘭民法典》對(duì)于告知范圍和告知程度有更為明確和嚴(yán)格的要求。該法第448條規(guī)定，醫(yī)務(wù)服務(wù)提供者必須清楚(經(jīng)過(guò)要求則需書(shū)面)告知患者準(zhǔn)備實(shí)施的檢查和預(yù)期的治療，診斷和治療的進(jìn)展，以及患者的健康狀況。對(duì)于未滿12周歲的患者醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)根據(jù)其智力能力對(duì)其進(jìn)行告知。對(duì)于告知程度，則要求醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使患者可以合理地理解：(a)其認(rèn)為必須并應(yīng)當(dāng)采取的檢查和治療的性質(zhì)與目的；(b)可能給患者帶來(lái)的收益及風(fēng)險(xiǎn)；(c)可以考慮的替代性方案；(d)患者健康狀況對(duì)于檢查和治療的影響。同時(shí)，該條規(guī)定了醫(yī)事特權(quán)，即在相關(guān)信息明顯將給患者帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，可免于向患者告知，并為患者利益告知患者之外的其他人。為了避免醫(yī)事特權(quán)的濫用，醫(yī)師行使醫(yī)事特權(quán)時(shí)必須征詢其他醫(yī)療服務(wù)提供者的同意。當(dāng)相關(guān)信息不會(huì)再損害患者利益時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知患者。同時(shí)，根據(jù)該法第449條的規(guī)定，雖然患者可以實(shí)現(xiàn)放棄其被告知的權(quán)利，但在由此造成的損害可能大于患者因此所獲得利益時(shí)，患者仍然應(yīng)獲得告知[注]Hans Warendorf, Richard Thomas, Ian Curry-Sumner (trans.), The Civil Code of the Netherlands, Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, 2013, p.853.?！兜聡?guó)民法典》第630c條規(guī)定：“醫(yī)療者有義務(wù)于醫(yī)療開(kāi)始時(shí)，且必要時(shí)于整體醫(yī)療過(guò)程中，向病人以可理解的方式說(shuō)明醫(yī)療之重要情形，即如診斷、可預(yù)期之健康發(fā)展、療法及治療時(shí)或治療后采取之措施?！钡?36e條規(guī)定：“醫(yī)療者有向病人就全部同意為重大情形之說(shuō)明義務(wù)。如措施之種類、范圍、實(shí)施、可期待之后果及風(fēng)險(xiǎn)，與其診斷上或治療上之必要性、急迫性、合適性及成功率。多數(shù)醫(yī)療上同等及通常之方法導(dǎo)致重大之不同負(fù)擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)及治愈機(jī)會(huì)者，于說(shuō)明時(shí)，如有其他選擇措施，亦應(yīng)告知?！盵注]臺(tái)灣大學(xué)法律學(xué)院、臺(tái)大法律基金會(huì)編譯：《德國(guó)民法典》，第588-590頁(yè)。該條也規(guī)定了告知的方法、程序和程度要求，以及免于告知的情形。《草案》應(yīng)當(dāng)以此為借鑒，擴(kuò)展告知的范圍，明確告知的程度，并規(guī)范醫(yī)事特權(quán)等免于告知的情形。

第二，強(qiáng)化醫(yī)患之間的合作與協(xié)調(diào)。醫(yī)患之間的合作與共同決定不僅需要醫(yī)方向患者的告知，也需要患者的積極合作。對(duì)此，《德國(guó)民法典》第630c條明確規(guī)定，醫(yī)療者與患者應(yīng)就醫(yī)療之實(shí)施共同協(xié)力?！逗商m民法典》第452條規(guī)定：“患者應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療服務(wù)提供者履行其醫(yī)療合同的義務(wù)盡其所知向其告知信息并提供合作?！盵注]Hans Warendorf, Richard Thomas, Ian Curry-Sumner (trans.), The Civil Code of the Netherlands, Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, p.854.因此，患者在醫(yī)療活動(dòng)中不應(yīng)僅僅是“配合治療”，更應(yīng)當(dāng)盡到其誠(chéng)信義務(wù)，以最大誠(chéng)信向醫(yī)方提供與診療相關(guān)的信息，并與醫(yī)方合作與協(xié)作，共同決定醫(yī)療的過(guò)程，選擇符合其意愿的治療方案，共同治理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

第三，對(duì)醫(yī)療不良后果的告知義務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)中一旦發(fā)生不良后果，相關(guān)信息在醫(yī)患之間進(jìn)行共享，是醫(yī)患合作關(guān)系的必然要求。特別是患者在了解不良信息后，可以更好地理解相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，作出更有利的決定。而傳統(tǒng)的以懲罰性、對(duì)抗性和過(guò)失為基礎(chǔ)的醫(yī)療侵權(quán)體系，將醫(yī)方注意力過(guò)度集中于避免責(zé)任，對(duì)患者安全有逆向誘導(dǎo)，只會(huì)在更大程度上激勵(lì)醫(yī)生基于自我保護(hù)目的否認(rèn)過(guò)失，拒絕將醫(yī)療過(guò)失和不良后果的信息進(jìn)行披露，從而損害了醫(yī)患合作與信任。當(dāng)前醫(yī)患糾紛之所以多發(fā)，主要是由于患者擔(dān)心醫(yī)方運(yùn)用其信息上的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，對(duì)其隱瞞相關(guān)信息，損害其合法權(quán)益。要避免此種情況，必須重塑醫(yī)患信任，其途徑即為促進(jìn)和保護(hù)醫(yī)方充分披露相關(guān)信息。

《草案》因循《侵權(quán)責(zé)任法》，所規(guī)定的知情同意的范圍并未包括醫(yī)療不良后果。因此，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療不良后果時(shí)，醫(yī)方不負(fù)有向患者告知的義務(wù)。這使在對(duì)醫(yī)療不良后果的認(rèn)知上，醫(yī)患雙方之間仍處于極不對(duì)等的地位，妨礙了患者及時(shí)獲得醫(yī)療信息并據(jù)此做出自主的醫(yī)療決定，也不利于醫(yī)患互信的建立和維持。對(duì)此，《德國(guó)民法典》630c條第二段規(guī)定：“醫(yī)療者發(fā)現(xiàn)顯然構(gòu)成醫(yī)療瑕疵之情形者，其應(yīng)按需要或?yàn)楸苊饨】滴ｋU(xiǎn)告知病人?！蓖瑫r(shí)，為了鼓勵(lì)醫(yī)方充分履行告知義務(wù)，該條同時(shí)規(guī)定了該種醫(yī)療瑕疵的告知在相關(guān)的刑事和行政訴訟程序中未經(jīng)醫(yī)方許可不得作為證據(jù)使用[注]臺(tái)灣大學(xué)法律學(xué)院、臺(tái)大法律基金會(huì)編譯：《德國(guó)民法典》，第588頁(yè)。。我國(guó)立法也應(yīng)當(dāng)明確，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療不良后果時(shí)醫(yī)方有義務(wù)告知患者。告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療不良后果的性質(zhì)、可能的原因、后續(xù)將采取的補(bǔ)救和治療方案、預(yù)后療效等信息，并告知患者所享有的相關(guān)權(quán)利[注]滿洪杰：《醫(yī)療道歉法與醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的發(fā)展——美國(guó)經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)進(jìn)路》，《當(dāng)代法學(xué)》2017年第6期。。

四、輸入風(fēng)險(xiǎn)的防范：醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任之檢討

醫(yī)療產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)是來(lái)源于醫(yī)療系統(tǒng)之外的輸入性風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任《草案》第998條一字不差地照搬了《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的規(guī)定，即患者因缺陷醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入不合格的血液造成損害的，可以向醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者或者血液提供者請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于《侵權(quán)責(zé)任法》第41條所規(guī)定的產(chǎn)品銷售者的地位。該條規(guī)定自《侵權(quán)責(zé)任法》立法以來(lái)就爭(zhēng)議不斷，風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的視角下更值得推敲。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為銷售者地位的質(zhì)疑與改變

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任，源自“齊二藥”“欣弗”等藥害事件發(fā)生后因藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)力賠償患者損害產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，目的是使患者可以方便和充足地獲得賠償。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為銷售者的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任立法，不符合醫(yī)療產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)，無(wú)法產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、控制和分配的有效機(jī)制。

第一，醫(yī)療產(chǎn)品損害往往是產(chǎn)業(yè)鏈風(fēng)險(xiǎn)的累積。藥品等醫(yī)療產(chǎn)品在研發(fā)、制造、使用中本身即包含著大量風(fēng)險(xiǎn)，而很多風(fēng)險(xiǎn)并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能掌握和控制的。例如齊二藥事件經(jīng)調(diào)查原因在于“王桂平偽造了系列文件，將工業(yè)用二甘醇冒充為丙二醇賣給了齊齊哈爾第二制藥廠；二藥只注重了書(shū)面材料，化驗(yàn)室也沒(méi)有分辨出真?zhèn)尉蛯⒉牧先霂?kù)，并且貼上了合格標(biāo)簽；此后這五桶假冒輔料一路順風(fēng)地被用在了齊二藥的五種制品中”。而兩種輔料需要依靠光譜分析才能區(qū)分開(kāi)來(lái)，制造為成藥后醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是無(wú)從分辨[注]王愷：《齊二藥事件調(diào)查：二甘醇與強(qiáng)勢(shì)資本》，《三聯(lián)生活周刊》2006年第19期。。藥品中的風(fēng)險(xiǎn)，并非由醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至是藥品生產(chǎn)者自身過(guò)錯(cuò)造成，而是漫長(zhǎng)的產(chǎn)業(yè)鏈條中各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)累積的結(jié)果。

第二，醫(yī)療產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)具有不可預(yù)見(jiàn)性和長(zhǎng)期性。醫(yī)藥企業(yè)研制的各種新藥、新器材，在給患者帶來(lái)希望的同時(shí)不可避免地包含風(fēng)險(xiǎn)。藥品經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)，只是通過(guò)抽樣比例的方法，評(píng)估其安全性和有效性保持在社會(huì)所接受的范圍之內(nèi)，而不能排除其風(fēng)險(xiǎn)的存在，且相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可具有長(zhǎng)期性和潛伏性。如DES(己烯雌酚)這種經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的緩解孕早期嘔吐的藥物，數(shù)十年后才發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致服用者女性后代生殖系統(tǒng)癌癥發(fā)病率上升。

第三，醫(yī)療產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)具有不可避免性和分擔(dān)需求。醫(yī)藥產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)法避免的。近年來(lái)多次出現(xiàn)的疫苗傷害事件，使廣大公眾“談苗色變”，似乎疫苗不良反應(yīng)皆來(lái)自醫(yī)藥企業(yè)的過(guò)錯(cuò)。但是，公眾卻忽略了因疫苗免疫機(jī)理和人體差異性所造成的不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，此種風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，即可能給患者個(gè)體造成難以獨(dú)立承受的重大損害，必須以適當(dāng)?shù)耐緩椒稚⒊鋈ァ?/p>

《草案》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療產(chǎn)品損害承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，實(shí)際是將醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和使用中的風(fēng)險(xiǎn)，特別是生產(chǎn)者因財(cái)產(chǎn)能力所限無(wú)法對(duì)受害人進(jìn)行適當(dāng)賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)完全轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有學(xué)者指出：“之所以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)產(chǎn)品損害賠償責(zé)任，我國(guó)司法看重的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品銷售鏈條中的商業(yè)化身份(作為藥品銷售者的身份)，并沒(méi)有對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)的特殊性質(zhì)給予過(guò)多關(guān)注。對(duì)受害患者的救濟(jì)之考慮壓倒了醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益保護(hù)之需要，對(duì)‘社會(huì)效果’的追逐壓倒了對(duì)應(yīng)有法律規(guī)則的尊重?！盵注]趙西巨：《再訪我國(guó)〈侵權(quán)責(zé)任法〉第59條：情景化、類型化與限縮性適用》，《現(xiàn)代法學(xué)》2014年第2期。這決定了此種立法不僅在風(fēng)險(xiǎn)治理上是低效的，在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)上也是不公正的。

因此，筆者建議，《草案》應(yīng)放棄將醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為醫(yī)療產(chǎn)品銷售者的立法模式，而對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)以綜合立法模式進(jìn)行控制和分擔(dān)，具體包括：

第一，社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)，是現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展?jié)M足人們健康需求的過(guò)程中產(chǎn)生的不可避免的風(fēng)險(xiǎn)，既不能由受害人自行承擔(dān)，也不應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁，而應(yīng)采用社會(huì)化的分擔(dān)機(jī)制，由與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的主體根據(jù)其社會(huì)分工進(jìn)行分擔(dān)。例如，對(duì)于藥害事故，德國(guó)《藥品法》的做法是要求制藥企業(yè)以保險(xiǎn)的形式建立賠償準(zhǔn)備金，同時(shí)要求制藥企業(yè)所投保的保險(xiǎn)公司建立資金池，即由各保險(xiǎn)公司以民法上合伙的再保險(xiǎn)共同體(die Rückversicherungsgemeinschaft)的形式共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，為了反映藥品風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)性，藥品責(zé)任采用最高限額制，對(duì)每個(gè)損害事故的最高責(zé)任限額為60萬(wàn)歐元，對(duì)一個(gè)供應(yīng)商的多個(gè)損害事故的責(zé)任限額為1.2億歐元一次性賠償金或者每年720萬(wàn)歐元的定期金。[注]艾爾溫·多伊奇、漢斯 - 于爾根·阿倫斯：《德國(guó)侵權(quán)法——侵權(quán)行為、損害賠償及痛苦撫慰金》，葉名怡、溫大軍譯，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2016年，第195頁(yè)。當(dāng)然，制藥企業(yè)可將保險(xiǎn)費(fèi)用以成本機(jī)制向社會(huì)公眾進(jìn)行分擔(dān)。此種模式，不僅可以合理分配剩余風(fēng)險(xiǎn)，也可以避免醫(yī)藥企業(yè)因財(cái)產(chǎn)能力問(wèn)題無(wú)法為受害人提供充分的賠償，方便受害人尋求救濟(jì)，達(dá)到《侵權(quán)責(zé)任法》第59條所希冀的目標(biāo)。

第二，情景化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任制度。在社會(huì)分擔(dān)機(jī)制的前提下，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)藥產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制能力以及在醫(yī)療產(chǎn)品供應(yīng)鏈條中所起到的不同作用，確定其所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制醫(yī)藥產(chǎn)品致害、對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的不當(dāng)保管、使用等所造成的損害，顯然應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于因超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制能力的產(chǎn)品自身風(fēng)險(xiǎn)造成的損害，不應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。

(二)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輸入不合格血液的責(zé)任

《草案》第998條第二款保留了《侵權(quán)責(zé)任法》第59條，將不合格血液與缺陷醫(yī)療產(chǎn)品并列，規(guī)定輸入“不合格的血液”由血液提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

對(duì)于“缺陷產(chǎn)品”與“不合格血液”之間有何種關(guān)系，學(xué)者有不同認(rèn)識(shí)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，立法使用“不合格血液”與“缺陷產(chǎn)品”只是基于語(yǔ)言習(xí)慣上的差異。根據(jù)第59條將不合格血液與缺陷產(chǎn)品并列的立法本意，只要是輸血造成患者的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或血液提供機(jī)構(gòu)即應(yīng)當(dāng)承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，而不應(yīng)區(qū)分血液缺陷形成的原因。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“不合格”與“缺陷”不同。對(duì)于血液而言，血液提供者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血液采集、檢驗(yàn)、加工、保管、運(yùn)輸、分裝、儲(chǔ)存過(guò)程中，應(yīng)該按照衛(wèi)生部發(fā)布的《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》《單采血漿站基本標(biāo)準(zhǔn)》等行政規(guī)章和技術(shù)性規(guī)范進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血液提供者遵循上述規(guī)范的，血液即為“合格”。但是，“合格”并不意味著血液一定沒(méi)有“缺陷”。只有血液“不合格”時(shí)，血液提供者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)責(zé)任。此處的“不合格”，實(shí)際上是指血液提供者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血液有缺陷具有過(guò)錯(cuò)，也就是說(shuō)，此處的“合格”表面上指向的是血液，實(shí)則根據(jù)血液提供者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行判斷，故《侵權(quán)責(zé)任法》第59條對(duì)于血液損害責(zé)任實(shí)際上采取了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的立場(chǎng)。

此一爭(zhēng)論的本質(zhì)，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血液提供機(jī)構(gòu)是否應(yīng)承擔(dān)輸血中不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。此種風(fēng)險(xiǎn)包括兩種可能的情形：第一，知道某種病毒或者細(xì)菌，但限于技術(shù)條件限制，如漏檢率和窗口期的存在，雖嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范檢驗(yàn)仍無(wú)法檢出。第二，某種病毒或者細(xì)菌的存在為當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)科技所不知悉。

筆者認(rèn)為，在輸血中準(zhǔn)用產(chǎn)品責(zé)任的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，將風(fēng)險(xiǎn)完全歸于血液提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不符合輸血的風(fēng)險(xiǎn)特性，使血液提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受了過(guò)重的責(zé)任，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理分配和醫(yī)療活動(dòng)的正常開(kāi)展。

《侵權(quán)責(zé)任法》第59條通過(guò)使用“不合格”的表述，將血液與醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行了區(qū)分，但是由于條文文義的不明確，造成了解釋上的歧義。學(xué)者對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前后輸血致害案件裁判歸責(zé)原則適用情況的實(shí)證研究表明，無(wú)論是在《侵權(quán)責(zé)任法》生效前還是生效后，法院在多數(shù)案件中均對(duì)血液是否合格進(jìn)行審查，從而實(shí)際適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但《侵權(quán)責(zé)任法》生效后適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的案件比例有較大上升，[注]董春華：《輸血致害責(zé)任歸責(zé)原則實(shí)證研究》，《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2015年第5期。造成法院對(duì)該類案件的裁判結(jié)果嚴(yán)重分歧，損害了法制的統(tǒng)一。對(duì)此，《草案》不應(yīng)當(dāng)再沿用《侵權(quán)責(zé)任法》含混不清條文，而應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和血液提供機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。對(duì)于因不可避免的輸血風(fēng)險(xiǎn)造成的患者損害，應(yīng)當(dāng)通過(guò)強(qiáng)制保險(xiǎn)等社會(huì)化機(jī)制予以救濟(jì)。

五、結(jié)語(yǔ)

對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的正確理解和把握，對(duì)于我們正確定義、預(yù)防、控制和分配醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任立法保護(hù)患者權(quán)利，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧的目標(biāo)具有重要的意義?！恫莅浮吩诖朔矫鎸?duì)《侵權(quán)責(zé)任法》繼受有余，創(chuàng)新不足，沒(méi)有反映出21世紀(jì)嶄新的民法典應(yīng)有的魄力，其條文規(guī)定實(shí)有全面檢討之必要。