王理棟，孫高斌，馬 波，王 茹

神經(jīng)損傷為甲狀腺手術(shù)中常見并發(fā)癥之一，因解剖關(guān)系， 神經(jīng)損傷多為喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷。 文獻報道，甲狀腺喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%～5.0%［1］。 如何避免神經(jīng)損傷，是甲狀腺外科的一大難點，雖采取種種措施預(yù)防，但結(jié)果無較大改善。 預(yù)防措施中針對喉返神經(jīng)是否顯露，目前尚有較多爭議［2］。多數(shù)學者認為甲狀腺切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的金標準。 但仍有部分學者認為術(shù)中顯露可導(dǎo)致神經(jīng)表面瘢痕形成， 導(dǎo)致神經(jīng)電位阻滯和電生理作用降低，導(dǎo)致神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶啞等臨床癥狀［3］。甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)探測儀，有助于外科醫(yī)師提高辨別能力，從而迅速做出正確的判斷。 筆者通過對醫(yī)院甲狀腺疾病患者手術(shù)中使用神經(jīng)探測儀降低神經(jīng)損傷效果對比，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016 年1 月—2018 年12 月于筆者所在醫(yī)院肝膽外科就診的122 例疑似甲狀腺癌患者作為研究對象， 入院前1 周行甲狀腺彩超示TI-RADS Ⅲ級22 例、Ⅳ級62 例、Ⅴ級38 例，按彩超分級將患者平均分為試驗組和對照組，試驗組術(shù)中增加使用喉返神經(jīng)探測儀。 納入病例根據(jù)術(shù)中冰凍病理提示選擇部分切除或者甲狀腺癌根治術(shù)，該研究納入對象術(shù)中冰凍病理和術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果吻合。

1.2 方法術(shù)中當接近甲狀腺背側(cè)喉返神經(jīng)走行區(qū)域時，用喉返神經(jīng)探測儀分別確定雙側(cè)喉返神經(jīng)位置，予以保護。 具體操作過程：擺好手術(shù)體位后，麻醉使用可視喉鏡插入專用氣管插管，將管壁上的電極正好與聲帶接觸。 氣管插管的回路電極和接地電極置于胸骨上方。 將NIM3.0 的刺激強度設(shè)置為1 mA，在辨認神經(jīng)后減小。當刺激探針觸及神經(jīng)時，NIM 系統(tǒng)可監(jiān)測到肌電活動，并呈現(xiàn)出相應(yīng)的肌電圖波形。

RLN 損傷的判斷：患者術(shù)前48 h，術(shù)后1 W 采用電子纖維喉鏡進行觀察， 如果術(shù)前雙側(cè)聲帶運動功能正常，無聲音嘶啞，而術(shù)后1 W 患者聲音嘶啞，術(shù)后隨訪1～6 個月，如果此時患者存在聲帶麻痹以及發(fā)音功能障礙即可診斷為永久性RLN 損傷。

2 結(jié) 果

122 例疑似甲狀腺患者， 術(shù)后病理顯示甲狀腺良性腫瘤28 例（試驗組13 例，對照組15 例），甲狀腺惡性腫瘤94 例 （試驗組48 例， 對照組46 例）。122 例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)23 例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷（試驗組3 例皆為暫時性喉返神經(jīng)損傷； 對照組16 例為暫時性喉返神經(jīng)損傷，4 例為永久性喉返神經(jīng)損傷）， 術(shù)中使用喉返神經(jīng)探測儀可有效減少甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)所引起的喉返神經(jīng)損傷與甲狀腺疾病的種類、手術(shù)方式、術(shù)中是否解剖喉返神經(jīng)及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗等多種因素存在著密切的關(guān)系［4］。 很多學者認為甲狀腺手術(shù)時顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的金標準［5］，而目前常用的兩種降低喉返神經(jīng)損傷事件發(fā)生的措施，其一為保護喉返神經(jīng)解剖區(qū)域，其二為顯露喉返神經(jīng)；而大多數(shù)學者認為顯露喉返神經(jīng)這一措施則更加有效。 在難度高、風險大的甲狀腺手術(shù)中，特別是在炎性粘連、腫瘤浸潤及解剖變異這類復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)僅靠肉眼很難辨別、暴露、分離出來，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)探測儀能顯著降低神經(jīng)損傷［6］，它可幫助術(shù)者快速確定喉返神經(jīng)的解剖區(qū)域，準確辨明神經(jīng)及血管，以減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，同時還有助于評估神經(jīng)損傷情況，以便早期處理。