郭 靜，彭 羽，劉 朗，潘媛媛，于 濤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

患者，女，23歲，孕5+月，入院前1天常規(guī)孕檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，收縮壓130～170 mmHg，心超示“主動(dòng)脈夾層DeBakey Ⅰ型、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全”，于2017年10月27日急診平車(chē)收入院。體溫36.2 ℃，脈搏100次/分，呼吸19次/分，右上肢血壓135/66 mmHg。患者身材瘦長(zhǎng)，四肢、手指、腳趾纖細(xì)，近視。輔助檢查主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈夾層DeBakey Ⅰ型，范圍自升主動(dòng)脈起始部至降主動(dòng)脈(胸椎11～12間隙水平)區(qū)域。假腔約真腔左側(cè)走行，升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，初始破口位于升主動(dòng)脈起始部，可見(jiàn)多個(gè)小破口溝通真假腔。入院后直接入住ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。醫(yī)囑病危、特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)吸氧、瑞芬太尼等鎮(zhèn)靜、佩爾控制血壓等對(duì)癥治療，完善血常規(guī)、DIC、腦鈉肽、肝腎功、心肌酶等檢查。患者診斷明確，有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌。經(jīng)患者及家屬積極要求及簽署手術(shù)同意書(shū)，術(shù)前準(zhǔn)備完善，于當(dāng)日晚急診在全麻低溫體外循環(huán)下行Bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入+剖宮取胎術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，外徑約8cm；主動(dòng)脈夾層破口位于升主動(dòng)脈后壁，大小約3cm×4cm；主動(dòng)脈瓣閉合時(shí)右冠瓣脫垂，瓣葉呈重度返流。同時(shí)剖宮取1死亡男胎，胎盤(pán)前置狀態(tài)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約400 ml，輸入血漿600 ml，尿色清亮，術(shù)后安返ICU。11月5日轉(zhuǎn)回心臟外科病房，術(shù)后予抗感染、控制心室率、控制血壓、抑酸化痰、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，同時(shí)預(yù)防腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，頭部亞低溫治療腦保護(hù)，德巴金預(yù)防抽搐，肝素、華法林抗凝，口服葆宮止血顆粒促進(jìn)子宮收縮，11月23日痊愈出院。

討論妊娠是主動(dòng)脈夾層的高危因素之一，40歲前發(fā)病的女性中近50%發(fā)生于妊娠期[1]。妊娠合并主動(dòng)脈夾層孕婦的預(yù)后極差，死亡率極高，圍手術(shù)期死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率很高。此類復(fù)雜病例在國(guó)內(nèi)外報(bào)道極少，2017年國(guó)際權(quán)威雜志胸外科年鑒(ATS)發(fā)表北京安貞醫(yī)院朱俊明等研究論文：妊娠合并主動(dòng)脈夾層的治療策略和效果，論文收集了1998～2015年的數(shù)據(jù)，總共才25例。本科于2018年8月收治1例妊娠合并主動(dòng)脈夾層并馬凡氏綜合征的患者，護(hù)理體會(huì)如下：①掌握血壓的特殊性：主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的致病因素是高血壓。術(shù)前有效地控制血壓和降低心率是治療成功的關(guān)鍵，因此患者血壓控制在120/70 mmHg左右為宜，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。②術(shù)前心理護(hù)理：主動(dòng)脈夾層死亡率非常高，該患者及及家屬焦慮明顯，進(jìn)行心理干預(yù)后情緒逐漸穩(wěn)定。③術(shù)后生命體征的檢測(cè)：由于患者既是夾層患者又是產(chǎn)婦，需同時(shí)警惕高血壓和低血壓，既要避免因血壓過(guò)高導(dǎo)致的支架移位、脫落，也要避免因產(chǎn)后大出血引起的休克。④用藥指導(dǎo)：科室配備專業(yè)藥師3名，每日配合醫(yī)療進(jìn)行查房，對(duì)患者的用藥進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)及調(diào)整劑量。⑤呼吸功能鍛煉：我科配備專業(yè)康復(fù)師2名，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)方案。⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：該患者術(shù)后因進(jìn)食較差，輸注了靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，輸注期間無(wú)不良反應(yīng)，自訴偶有全身發(fā)熱，咨詢藥劑師后告知患者屬于靜脈營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)副反應(yīng)。⑦出院后建立正確的生活模式：馬凡綜合癥患者的大血管壁薄，且易疲勞及肌力降低，故幫助和指導(dǎo)患者建立新的生活方式。活動(dòng)量小的職業(yè)比較適宜，不適跑步等劇烈運(yùn)動(dòng)。⑧堅(jiān)持服藥、監(jiān)測(cè)血壓：出院前指導(dǎo)其家屬正確測(cè)量血壓，以便患者出院后及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。同時(shí)囑患者堅(jiān)持服藥。⑨及時(shí)復(fù)查，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)外科治療是當(dāng)前治療馬凡綜合癥的惟一手段。手術(shù)最佳時(shí)機(jī)尚不統(tǒng)一，有專家主張?jiān)谥鲃?dòng)脈根部直徑達(dá)到5 cm時(shí)再行手術(shù)，而有人認(rèn)為主動(dòng)脈根郭直徑在3～3.5 cm時(shí)預(yù)防性手術(shù)治療預(yù)后較好，因此及時(shí)復(fù)查非常重要.能使患者得到盡早治療，以防危及其生命。

經(jīng)多科會(huì)診確定治療方案，在心外全體工作人員周密的治療與精心的護(hù)理下，患者平安痊愈出院。妊娠合并主動(dòng)脈夾層并馬凡氏綜合征的患者晚期心臟負(fù)擔(dān)加重誘發(fā)心力衰竭是導(dǎo)致孕婦死亡原因之一，導(dǎo)致胎兒缺氧死亡。故細(xì)心周密專業(yè)的護(hù)理對(duì)此類患者至關(guān)重。作為高風(fēng)險(xiǎn)科室，心臟?？谱o(hù)士在工作中不斷提高專業(yè)知識(shí)與技能，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。