王貽兵, 王 俠

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 沈陽, 110000)

目前，中國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。輸尿管結(jié)石占整個泌尿系結(jié)石的33%～54%[2], 多發(fā)于20～50歲人群，男女發(fā)病比例約為4∶1[3]。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石有結(jié)石負荷較大、梗阻時間較長、伴輸尿管息肉形成、輸尿管狹窄扭曲及腎盂出現(xiàn)中度以上積水等特征，清石率低，容易引起各種并發(fā)癥，是泌尿系結(jié)石中的治療難點之一[4]。對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，以往采用開放手術(shù)進行治療，現(xiàn)逐漸被微創(chuàng)技術(shù)替代，包括經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)尿道碩通鏡鈥激光碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURS)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(LU)等。上述幾種治療方式的療效及安全性各不相同，臨床上對于治療方式的選擇仍普遍存在爭議，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。為進一步闡釋各治療方案的特點，現(xiàn)將近年來復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療進展綜述如下。

1 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)

隨著材料科學(xué)與工藝水平的不斷發(fā)展，現(xiàn)代輸尿管鏡發(fā)展出不同直徑、影像更加清晰、更耐磨損的腔鏡家族。硬輸尿管鏡碎石技術(shù)是直視下通過人體自然腔道進入輸尿管，具有損傷小、恢復(fù)快、出血少等特點，已被廣泛應(yīng)用于臨床，在輸尿管中下段結(jié)石的碎石治療中有較高的應(yīng)用價值。但在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療過程中，因結(jié)石可能上移至腎集合系統(tǒng)而需分期碎石或需改用輸尿管軟鏡碎石，增加了手術(shù)風(fēng)險和費用，術(shù)后結(jié)石殘留率增高。為防止結(jié)石漂移影響治療，有研究[5-7]將NTrap阻石網(wǎng)籃、封堵器等輔助工具應(yīng)用于URL治療中，提高了碎石率與清石率，降低了殘石率。陶擁兵等[8]在URL中應(yīng)用封堵器，并用異物鉗反復(fù)多次鉗夾較大結(jié)石顆粒，進一步提高了清石率。但即使使用各種類型的封堵器，輸尿管上段結(jié)石仍有可能發(fā)生漂移，考慮與結(jié)石梗阻造成近端輸尿管擴張，攔截不完全有關(guān)。對此，應(yīng)采取頭高臀低體位，在進鏡過程中盡量降低水流壓力和流量，減少對結(jié)石的沖擊。URL常見的并發(fā)癥包括輸尿管損傷，如進鏡過程中挫傷、穿孔、輸尿管斷裂，嚴重時會發(fā)生輸尿管撕脫。上述損傷與輸尿管狹窄、扭曲、息肉生長、暴力操作等有關(guān)。URL術(shù)中如壓力變化較大，可能引起腎臟出血、腎破裂等嚴重并發(fā)癥。術(shù)前泌尿系感染未控制，或術(shù)中壓力過高，手術(shù)時間長，術(shù)中上尿路黏膜破損，都可能引起尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克，應(yīng)盡量避免[9-11]。

2 經(jīng)尿道碩通鏡鈥激光碎石取石術(shù)

碩通鏡是一種硬輸尿管鏡與帶有負壓吸引裝置的通道鞘的組合體，于2014年開始在臨床上使用。通道鞘的末端有負壓吸引器，與灌注吸引器相連接。調(diào)節(jié)灌注吸引器參數(shù)，可以控制液體灌注與吸收的平衡，使通道鞘遠端呈現(xiàn)負壓狀態(tài)，結(jié)石不易漂移，碎石屑可以沿碎石鏡與通道鞘間隙吸出，較大的碎石塊吸入通道鞘后，術(shù)者主動拔出碎石鏡，碎石塊經(jīng)通道鞘后排入吸引瓶內(nèi)，大大提高了清石的效率。同時，保持集合系統(tǒng)低壓狀態(tài)，可避免尿源性膿毒血癥發(fā)生，使手術(shù)更安全。研究[12-14]認為，應(yīng)用碩通鏡處理輸尿管上段結(jié)石，能夠提高入鏡成功率，提高清石率，減少并發(fā)癥。但碩通鏡頭端較常規(guī)輸尿管略粗，部分患者未經(jīng)事前擴張無法置入通道鞘，需留置雙J管二期碎石或改用其他治療方式。

3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

輸尿管軟鏡在20世紀60年代就被應(yīng)用于臨床，但直至近年來，隨著軟鏡制造工藝的進步，視野越來越清晰，活動范圍能夠滿足腎臟集合系統(tǒng)探查的需要，通過操作通道能夠使用碎石取石設(shè)備，成本逐步下降, FURS才開始在臨床廣泛應(yīng)用。由于輸尿管軟鏡在直視下碎石，效果確切，且在輸尿管結(jié)石退回腎集合系統(tǒng)后仍可繼續(xù)碎石，因此FURS在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中有一定優(yōu)勢，特別是合并腎內(nèi)小結(jié)石時，可將腎內(nèi)結(jié)石一并處理[15-16]。Wang F等[17]應(yīng)用FURS治療腎及輸尿管上段結(jié)石，術(shù)后第1個月結(jié)石清除率為91.1%, 總結(jié)石清除率為95.2%, 并發(fā)癥輕微，且很快緩解。Altay B等[18]評價了FURS治療持續(xù)口服抗凝劑患者上尿路結(jié)石的安全性與有效性，共有84例患者接受持續(xù)口服抗凝或抗血小板治療(華法林、阿司匹林或氯吡格雷)，治療期間沒有停藥，記錄基線特征、抗凝治療適應(yīng)證、圍術(shù)期數(shù)據(jù)、清石率和并發(fā)癥，住院時間為1～4 d, 平均(1.6±0.6) d, 6個月時結(jié)石清除率為95.2%(80/84)。對需要長期抗凝治療的患者進行FURS是安全有效的治療方法。如果輸尿管軟鏡灌注回流不暢，或碎石屑堵塞軟鏡鞘，可能造成腎集合系統(tǒng)高壓。如果手術(shù)時間過長，也可引起尿源性膿毒血癥、感染性休克，甚至威脅生命[19]。有研究[20]采用帶有負壓吸引的軟鏡鞘，保持上尿路低壓，減少了發(fā)生膿毒血癥的機會。再者，如果輸尿管軟鏡操作不當，或鈥激光在鏡體內(nèi)激發(fā)、長時間過度彎曲、裸鏡上鏡、保管時過度折曲等，均可損壞鏡體，產(chǎn)生高昂的維修費用，使輸尿管軟鏡不能普及到基層醫(yī)院[21]。

4 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

近年來，隨著對腎臟血管分布認識的加深以及引導(dǎo)腎穿刺設(shè)備與技術(shù)的進步, PCNL逐漸成為治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的有效手段之一。PCNL清石率高，還可對患側(cè)腎結(jié)石及并發(fā)的炎性息肉同時進行處理。特別是近年來，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)、超細通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(UMP)、超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(SMP)等微通道PCNL技術(shù)越來越成熟，患者嚴重出血等并發(fā)癥逐漸減少，提高了手術(shù)安全性[22]。PCNL治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療效果不受輸尿管有無梗阻、結(jié)石大小的影響。研究[23-24]結(jié)果表明，一般情況下經(jīng)皮腎鏡可以達到第四腰椎以上輸尿管，對單一輸尿管上段結(jié)石的清石率較高，也能避免因輸尿管成角、扭曲強行進鏡造成的輸尿管損傷。PCNL更適合于體積大、質(zhì)地硬的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石。劉哲等[25]比較了PCNL、URL治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效與安全性，結(jié)果表明, PCNL組手術(shù)時間短于UPL組，術(shù)后血紅蛋白減少值高于UPL組，住院時間長于UPL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張力杰等[26]應(yīng)用無管化PCNL治療1.5 cm以上的輸尿管上段結(jié)石，認為在經(jīng)過嚴格篩選病例、熟練手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，輸尿管上段結(jié)石采用無管化24F通道PCNL治療是安全有效的。但與其他方法相比, PCNL仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時間長的不足[27], 因此在治療過程中需根據(jù)患者的具體情況選取最佳治療方案，以確保良好的治療效果。

5 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

隨著腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用, LU在治療上尿路結(jié)石如復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中也取得了較好效果。LU有兩種途徑可供選擇，即經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后[28]。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)視野及操作空間大，但術(shù)中尿液、膿液等可能進入腹腔導(dǎo)致腹腔污染，從而影響腸道等腹腔臟器; 經(jīng)腹膜后途徑入路解剖標志少，但對腸道等腹腔臟器干擾少，可減少腹腔并發(fā)癥的發(fā)生。LU技術(shù)可一次性取凈結(jié)石，清石率高，術(shù)中集合系統(tǒng)壓力低，不易發(fā)生尿源性膿毒血癥，出血少，恢復(fù)快[29]。LU也存在一定的局限性，如結(jié)石太小腹腔鏡下不易尋找結(jié)石，手術(shù)破壞了輸尿管壁的完整性容易出現(xiàn)尿漏與切口處輸尿管狹窄等[30]。與URL相比，腹腔鏡的手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時間長，同時對醫(yī)院的設(shè)備配置要求高，手術(shù)者也需要具備熟練操作腹腔鏡的技能。對于采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、URL、PCNL治療失敗而需開放手術(shù)者, LU是一種理想的選擇[31-33]。LU的主要并發(fā)癥包括切口漏尿、輸尿管狹窄等，而術(shù)后常規(guī)留置雙J管，縫合確切，加強積液引流，避免感染，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

6 小 結(jié)

隨著基礎(chǔ)研究的深入發(fā)展以及醫(yī)學(xué)設(shè)備與技術(shù)的不斷進步，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療方法也在逐漸改變，但目前尚沒有一種能適合所有復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療方法。URL、經(jīng)尿道碩通鏡鈥激光碎石取石術(shù)、FURS、PCNL、LU等微創(chuàng)治療模式或幾種治療方式聯(lián)合應(yīng)用成為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主流治療方案。臨床治療時應(yīng)綜合考慮結(jié)石的特點(如大小、硬度、位置等)、患者的特點(如腎積水的程度、身體狀況等)、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平與習(xí)慣等因素，制定個性化的治療方案，做出有利于患者的選擇。