柴計(jì)委，黃 媛，趙小青，張北平

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及改進(jìn)，ESD術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其并發(fā)癥也日益突出，穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，遲發(fā)穿孔更是罕見(jiàn)。我院從2015年至2018年共行腸ESD術(shù) 410 例，術(shù)后超24h穿孔3例，經(jīng)內(nèi)鏡下積極有效治療均痊愈，現(xiàn)將治療、護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

在3例病例中，女性患者2例，男性患者1例，年齡49-75歲，平均約57歲，3例均是乙狀結(jié)腸的大小約20mm的側(cè)向發(fā)育型息肉，排除相關(guān)禁忌癥后，在靜脈全麻下行內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型息肉ESD術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，予禁食、臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療。1例術(shù)后28h突發(fā)左下腹痛，進(jìn)行性加重，無(wú)惡寒發(fā)熱，1例術(shù)后36h出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫38.5℃，腹痛，1例術(shù)后48h出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫為39.2，腹痛，3例查體均腹軟，壓痛，反跳痛（±），抽血結(jié)果血常規(guī)、CRP、降鈣素原等炎癥指標(biāo)均升高，外科會(huì)診考慮局限性腹膜炎（腸穿孔可能性大），急診CT可見(jiàn)腹腔少量游離氣體， ESD術(shù)后遲發(fā)穿孔診斷明確。

2 治療方法

遲發(fā)穿孔診斷明確后即予胃腸減壓，開(kāi)通雙靜脈通道，綠色通道送至內(nèi)鏡室行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)2例鈦夾移位，1例鈦夾在位，見(jiàn)一可疑小穿孔，均予鈦夾數(shù)枚于可疑創(chuàng)面加固縫合，透視下注入造影劑觀察未外漏，觸診患者腹部較前軟，壓痛及反跳痛未加重，考慮穿孔已封閉，退鏡。術(shù)后絕對(duì)臥床休息、肛管排氣、禁食、抗感染、善寧抑制消化液分泌等治療。3例無(wú)腹痛腹脹，肛門可自主排氣，復(fù)查腹平片提示腹腔游離氣體已吸收，血常規(guī)、CRP、降鈣素原等炎癥指標(biāo)均下降至正常，最終康復(fù)出院。

3 護(hù) 理

3.1 控制誘因

ESD術(shù)后遲發(fā)穿孔較罕見(jiàn)，術(shù)中過(guò)度電凝、外科手術(shù)吻合口病灶及血液透析是遲發(fā)穿孔的高危因素[2]，本組1例患者術(shù)后1天即下床活動(dòng)，內(nèi)鏡下見(jiàn)鈦夾移位，1例術(shù)后劇烈咳嗽，致腹壓增加，腸蠕動(dòng)明顯，內(nèi)鏡下見(jiàn)鈦夾在位，見(jiàn)一可疑小穿孔。腸ESD術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小一般臥床休息2-3天，禁食1-2天，勿做增加腹壓及腸蠕動(dòng)的動(dòng)作，如提早下床活動(dòng)、咳嗽、用力排便等。

3.2 穿孔的早期觀察

ESD術(shù)后密切觀察患者生命體征、有無(wú)腹痛腹脹等，短時(shí)的腹脹腹是ESD術(shù)后的常見(jiàn)癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間的腹部隱痛要引起重視，本組3例患者均有腹部隱痛，醫(yī)護(hù)人員查體后腹軟，也無(wú)其他不適，均被告知是正常的，排一下氣過(guò)一段時(shí)間就會(huì)緩解，患者夜間均可間中入睡，未再向醫(yī)護(hù)人員主訴其不適，直至體溫升高腹痛加重。所以要重視及傾聽(tīng)患者的主訴，患者腹痛不緩解時(shí)懷疑有遲發(fā)穿孔慎重起見(jiàn)拍腹部CT以排查有無(wú)穿孔，以免延誤穿孔最佳治療時(shí)機(jī)。

3.3 胃腸減壓的護(hù)理

一旦確診腸穿孔，在送至內(nèi)鏡室行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)前要立即胃腸減壓，2例患者插入胃管后再未連接負(fù)壓引流瓶時(shí)就有液體流出，接好負(fù)壓引流瓶后能立即引出約400-450ml清亮液體，如果沒(méi)有胃腸減壓就送至內(nèi)鏡室，患者很可能在腸鏡下充氣后腹壓增加，胃內(nèi)容物返流至鼻腔口腔造成嗆咳、窒息等。安返病房后繼續(xù)胃腸減壓，做好管道標(biāo)識(shí)及管道管理，勿扭曲、折管、脫管、非計(jì)劃性拔管等，每日更換引流瓶，關(guān)注引流量的顏色、量、及性狀，做好口腔護(hù)理，待引流液減少至10-20ml時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下拔出胃管。

3.4 術(shù)后的一般護(hù)理

①予心電監(jiān)測(cè)及吸氧，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，了解病情變化，發(fā)熱患者根據(jù)證型來(lái)給予溫水擦浴或冰袋降溫，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮訌?qiáng)保暖，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。絕對(duì)臥床休息2-3天，床頭白天可搖高致半臥位，以利于炎癥局限于腹部，期間可用肢體氣壓按摩雙上下肢，提高患者舒適度。②飲食護(hù)理：拔出胃管后予溫開(kāi)水50ml，無(wú)不適1-2h后可食粥水、瘦肉水、藕粉等無(wú)渣流汁飲食1-2天，1天后無(wú)不適，可食粥、面、蒸水蛋等少渣半流飲食3-5天，再逐步過(guò)渡到軟飯及普食[3]，要少食多餐，勿暴飲暴食，勿食辛辣刺激油膩之品。③用藥治療護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，合理安排用藥順序。善寧需放置2-8℃冰箱中保存，使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用[4]，使用輸液泵時(shí)，每天要更換輸液器，注意管路有無(wú)扭曲、脫開(kāi)、輸液速度是否正確等，建立兩條靜脈通道，留置針要選擇粗大的血管，以供術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液、用藥的順利進(jìn)行，必要時(shí)選擇深靜脈置管，以便在禁食期間提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持。④心理護(hù)理：3例患者及家屬術(shù)前均進(jìn)行了詳細(xì)的術(shù)前談話，對(duì)此次穿孔的發(fā)生其家屬和患者是可以理解的，但還是有不同程度的緊張焦慮，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)疏導(dǎo)患者心理狀態(tài)，本組3例患者有肩膀及腰背部疼痛的不適主訴，問(wèn)及原因訴怕影響結(jié)腸創(chuàng)面愈合，臥床休息一動(dòng)也不動(dòng)，更不敢翻身，那這時(shí)候醫(yī)生和護(hù)士都要主動(dòng)和患者溝通聊天，協(xié)助其翻身，告知其床上的活動(dòng)度及注意事項(xiàng)，要放松心態(tài)，轉(zhuǎn)移注意力，聽(tīng)一下輕音樂(lè)等緩解其緊張焦慮情緒。⑤出院指導(dǎo)：囑其1個(gè)月禁止劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，規(guī)律飲食，保持大便通暢，保持心情舒暢，如有不適，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診，發(fā)放科室連心卡及紙字版出院宣教，囑其半年后復(fù)查腸鏡。

4 護(hù)理體會(huì)

結(jié)腸ESD術(shù)后穿孔超過(guò)24小時(shí)而未行內(nèi)鏡下治療的患者建議外科干預(yù)，一般是腹腔鏡下回腸造口術(shù)或結(jié)腸縫合術(shù)[5]。因此，腸ESD術(shù)后穿孔的誘因控制、病情觀察及術(shù)后護(hù)理非常重要，術(shù)后要及時(shí)解除增加腹壓或腸蠕動(dòng)的誘因，重視患者的主訴，勤巡視病房，關(guān)注患者生命體征及病情變化，主動(dòng)問(wèn)患者的情況，有疑問(wèn)要及時(shí)排查以免造成嚴(yán)重后果。