葉秋玉

（廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510320）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suPPurative cholangitis，AOSC）也被稱為重癥膽管炎，是臨床常見的重癥急腹癥之一[1]。該病發(fā)病急、進展快、病死率高，尤以合并感染性休克的患者死亡率更高，死亡率達20%-40%[2]。感染性休克是由細菌及毒素作用造成的急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織、細胞缺氧、代謝功能障礙和器官功能受損為特征的危重綜合征，治療關(guān)鍵是膽道減壓引流。廣東省第二人民醫(yī)院ICU于2017年8月19日收治1例AOSC合并感染性休克患者。在治療的基礎(chǔ)上，因人制宜護理措施，取得良好的效果，現(xiàn)將護理體會如下報告。

1 資料與方法

患者楊某，女性，57歲，因反復(fù)右上腹痛伴發(fā)熱、皮膚黃染2天加重半天，自行服用消炎利膽片，服藥后出現(xiàn)少量嘔吐，至第二日早晨，患者意識狀態(tài)逐漸變差，遂送至我院急癥就診，我科醫(yī)師會診后收入我科，患者于2005年曾在廣東省人民醫(yī)院因肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎行膽囊切除、膽總管取石術(shù)，入院體檢：T39.3℃，P：143次/分R：33次/分，BP：67/32mmHg，意識模糊，皮膚、鞏膜黃染，實驗室檢查示：WBC 22.91x10*9/L，血氨144.4umol/L，鐵2.0umol/L，乳酸脫氫酶1134U/L，總膽紅素163.7umol/L，結(jié)合膽紅素86.8umol/L，超敏肌鈣蛋白2.55ng/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶802U/L，腹部CT示:肝內(nèi)外膽管擴張并多發(fā)結(jié)石，膽總管下段梗阻，膽管形態(tài)異常，X線示：雙肺下葉肺水腫?；颊呒扔?型糖尿病史10年余。診斷：1.急性梗阻性化膿性膽管炎2.感染性休克3.2型糖尿病

2 治 療

2.1 非手術(shù)治療

立即給予禁飲禁食，留置胃管并胃腸減壓，補充血容量，解除痙攣，護胃，護肝，祛痰，藥物抗感染，升壓治療。密切監(jiān)測生命體征，降低體溫，留置尿管監(jiān)測每小時尿量和24小時出入量，留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓，血氨高，意識模糊，考慮肝性腦病，給予酸性液體灌腸，靜脈泵入精氨酸，降低血氨生成和吸收等治療。

2.2 手術(shù)治療

行急癥PTCD術(shù)，次日手術(shù)室擬行（膽道探查術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)+腸粘連松解術(shù)）。

3 護理措施

3.1 心理護理及病情觀察

由于病情急、發(fā)展快，患者只懂潮汕話，在ICU無家屬的陪伴，患者和家屬情緒出現(xiàn)焦慮緊張，患者已經(jīng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、精神恍惚等精神癥狀，其發(fā)生的原因是出現(xiàn)肝性腦病和語言不通所致。因此，保持病房環(huán)境安靜舒適，盡可能安排語言上能進行溝通的同事看護，在病區(qū)環(huán)境和患者病情允許下，家屬穿戴好隔離服、鞋套等，做好相關(guān)防護措施，進行入病區(qū)對患者十分鐘短時間的探視，從而減輕患者與家屬的焦慮、樹立信心，滿足患者需求，促進患者心理和身體早日康復(fù)?；颊呷≈邪寂P位，減少搬動患者，觀察患者意識，瞳孔，皮膚顏色，嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測中心靜脈壓，發(fā)生異常，及時報告醫(yī)師并處理。

3.2 維持有效呼吸

患者雙肺有水腫和炎癥，意識障礙無法通過自主咳嗽清理呼吸道分泌物，無法使呼吸道保持通暢狀態(tài)。予每日輔助排痰3次，霧化祛痰，按需吸痰，吸痰時動作輕柔、規(guī)范，每次吸痰時間不超過15秒，間隔時間大于2分鐘，吸痰前后高流量給氧2分鐘，選擇合適大小的吸痰管，負壓調(diào)節(jié)根據(jù)病人痰量調(diào)節(jié)，大小為300～400 mmHg，盡量在每次霧化后吸痰效果更佳，充分的濕化氣道，呼吸道的濕化是呼吸道纖毛正常運動的前提，氣道濕化不足將導(dǎo)致氣道黏膜干燥，分泌物干稠、結(jié)痂，進而增加吸痰頻率導(dǎo)致黏膜損傷的危險性增加，必要時使用無菌石蠟棉球潤滑吸痰管，減少對氣道損傷。

3.3 液體管理

感染性休克患者的治療中以液體復(fù)蘇作為最基本、最重要的原則[3]。早期液體復(fù)蘇是治療最主要措施[4]。液體復(fù)蘇可改善患者體內(nèi)循環(huán)情況，增加血液流通程度，保證多種器官的血液支持，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對于休克的病人，患者入院后立即予右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管，建立2條靜脈通道以上，迅速補液擴容，首選膠體溶液（低分子右旋糖酐、乳酸鈉林格、白蛋白等），因膠體具有分子量大不易滲漏組織間隙，并且在血管內(nèi)留存時間長的特點[5]，可以快速恢復(fù)血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。根據(jù)病人病情變化，CVP，每小時尿量等情況，確定補液的種類和需量，合理安排補液速度和順序，維持水、電解質(zhì)平衡，防止肺水腫和內(nèi)環(huán)境失衡。

3.4 營養(yǎng)的維持

術(shù)前，患者需胃腸減壓或禁食，可從靜脈補充能量、氨基酸、水及電解質(zhì)等營養(yǎng)液體，以維持和改善營養(yǎng)狀況。術(shù)后：在病人恢復(fù)進食前，可通過胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑補給。同時亦可胃腸外途徑補，當(dāng)病人恢復(fù)進食后，應(yīng)鼓勵病人從清流質(zhì)飲食逐步轉(zhuǎn)為進食高蛋白、高碳水化合物半流質(zhì)。

3.5 降低血氨，改善肝性腦病

加強對意識，瞳孔，皮膚顏色的觀察，注意保護，可加床擋，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷等意外。避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等，防止造成缺氧加重肝代謝。灌腸應(yīng)使用生理鹽水或弱酸性溶液，忌用肥皂水，以減少氨的吸收。精氨酸泵入速度不宜過快，量不宜過大，以免出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等副反應(yīng)。

3.6 管道的護理

①PTCD引流管護理：妥善固定引流管，使用無菌固定裝置固定，無菌敷料覆蓋，避免管路受壓、堵塞及滑脫，班班交接，保持引流袋低于穿刺處，避免反流，每日給予更換引流袋。每1天換藥一次，如穿刺處有滲血滲液，立即給予更換。觀察引流液的色、量、性質(zhì)的變化，做好記錄，由于PTCD官腔較小，如引流液突然減少，要注意檢查通暢程度，防止管道堵塞，必要時給予無菌生理鹽水100 mL沖洗，2次／d，及時記錄沖洗液量，確保出入量的精準(zhǔn)度。

②T管的護理：一般留置2周，糖尿病患者如有血糖控制不良者，可根據(jù)病情發(fā)展和傷口愈合情況，從而制定拔除T管的時間，術(shù)后 24h 每 小時擠壓引流管 1 次，以后每 2h 擠壓 1 次。觀察色、澤、量正常肝細胞分泌膽汁 800～1200ml/d，呈黃褐色或黃綠色清亮，術(shù)后 1～2d 顏色可呈黃色、混濁，以后逐漸恢復(fù)正常顏色，術(shù)后 24h 引流量約 300～700ml，逐漸減少至每日約200ml。若引流量突然減少，提示引流管阻塞、受壓、扭曲；若引流量過多，提示膽管下端梗阻，若T管引流液呈血性，應(yīng)考慮膽道出血。

③腹腔引流管的護理：保持引流管固定妥當(dāng)，引流通暢，手術(shù)24h內(nèi)引流顏色為鮮紅色，量不超過300ML，術(shù)后48h顏色變?yōu)榈t色，引流量逐漸變少，以后逐漸黃褐色或無引流液流出，若引流量為鮮紅色并不斷增多，提示腹腔有出血，若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能。觀察腹部情況是否柔軟、外觀敷料有無滲血。

4 結(jié) 論

重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點，主要負責(zé)對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護和救治。AOSC 起病急、進展快，易導(dǎo)致休克和多臟器衰竭，正確的診斷、有效的治療、精心的護理，敏感的觀察力及判斷力，出現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師有效的處理，保證患者的安全，對于急性梗阻性化膿性膽管炎致感染性休克患者的治療效果具有重要作用。