潘召倩，周金泉

［作者單位］ 250031 山東濟(jì)南，解放軍第九六○醫(yī)院心內(nèi)科（潘召倩，周金泉）

心腔內(nèi)血栓多見(jiàn)于左心房或左心室，右心房血栓臨床上十分少見(jiàn)，尤其是血栓造成肺動(dòng)脈栓塞更為少見(jiàn)［1］。右心房血栓形成的原因很多，包括心房顫動(dòng)、三尖瓣狹窄等病變導(dǎo)致右心房擴(kuò)張、右心房?jī)?nèi)血液淤滯，也可由靜脈血栓回流右心房所致［2］。此類(lèi)患者多有心臟病史， 溶栓后易并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，且早期病死率高達(dá)80%～100%［1］。此情況下，除了成功溶栓，預(yù)防心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈栓塞和心理護(hù)理也是患者康復(fù)的重要影響因素。2017-12-11 筆者所在醫(yī)院收治了1 例右心房血栓患者，成功進(jìn)行了溶栓治療，經(jīng)積極治療和護(hù)理患者康復(fù)出院。

1 病例介紹

患者，男，75 歲，高血壓病15 年，不規(guī)律服用降壓藥物。 患者5 年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶、憋喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，休息后可稍緩解，發(fā)作期間，無(wú)心前區(qū)疼痛、 肩背部放射痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，擬診“冠心病”，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，檢查并植入支架一枚。2 年前，患者自行停藥。入院前15 d 患者再次出現(xiàn)胸悶、憋喘、不適伴咳嗽咳痰，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)平臥困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難。 體格檢查顯示，右心房探及附壁等回聲光團(tuán)，大小30 mm×13 mm，位置固定，心電圖檢查患者心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性早搏，ST-T 改變。 患者自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，精神佳，大便量少，體重?zé)o明顯變化。 患者于2018 年1 月進(jìn)行溶栓治療，首先進(jìn)行調(diào)脂，穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，給予阿托伐他汀鈣片20 mg/晚；同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)冠治療，給予單硝酸異山梨酯片20 mg/次，2次/d； 抗凝治療給予進(jìn)口華法林鈉片1．5 mg/次，1次/d；此外進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)心肌治療，給予進(jìn)口曲美他嗪片20 mg/次，3 次/d；進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療，注射托拉塞米20 mg/d， 口服給予螺內(nèi)酯片20 mg/次，3 次/d 和枸櫞酸鉀顆粒1．46 mg/次，2 次/d； 降壓治療給予進(jìn)口苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，目前患者已康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心房顫動(dòng)的護(hù)理 心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，其致病因素復(fù)雜，主要包括器質(zhì)性心臟病與精神因素［3］。 有研究報(bào)道年齡在55～75 歲的人群，心房顫動(dòng)的發(fā)生率可達(dá)6．5%，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加［4］。心房顫動(dòng)可使心功能下降，而心功能下降又可增加心房顫動(dòng)發(fā)病率［5］，故早期對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行護(hù)理尤為重要。 該患者入院超聲檢查顯示右心房探及附壁等回聲光團(tuán)， 位置固定，同時(shí)患者存在心房顫動(dòng)，為防止血栓脫落，遵醫(yī)囑給予患者阿托伐他汀鈣片， 并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)心肌治療。密切觀察患者病情，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖的波形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電圖并報(bào)告，加強(qiáng)巡視；定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓， 觀察患者面部表情和精神狀態(tài)，包括患者意識(shí)、感覺(jué)、情緒等，同時(shí)備好急救物品和藥品［6］。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，注意休息，勞逸結(jié)合。觀察患者的皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血等，觀察尿、便、痰的顏色、形狀。 在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，延長(zhǎng)針眼按壓時(shí)間，定時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)備好止血藥物，以備應(yīng)急使用。 定期監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)。

2.2 肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理 該患者入院時(shí)存在胸悶、憋喘，遵醫(yī)囑進(jìn)行經(jīng)胸超聲檢查，定期觀察患者右心房血栓情況，并根據(jù)醫(yī)囑給予患者口服華法林鈉片。該患者溶栓治療期間，采用歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）新版“心房顫動(dòng)治療指南”中的CHA2DS2-VASc 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分［7］。 在溶栓治療第一天患者血栓栓塞危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3 分，表示患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑在患者病歷首頁(yè)和床頭卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等 ，隨時(shí)調(diào)整患者溶栓治療方案，以達(dá)到溶栓最佳療效并預(yù)防出血。 加強(qiáng)抗凝藥物指導(dǎo)，督促患者按時(shí)服藥， 根據(jù)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林用量［9］。

2.3 病情觀察 該患者2018-01-10 入院時(shí)血壓162/88 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），腦利鈉肽前體＞35000．0 ng/L， 肌酐190 μmol/L，D-二聚體15．81mg/L。 （1）心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征；（2）密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等；（3）溶栓術(shù)后，注意觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無(wú)出血，注射部位有無(wú)血腫，避免肌肉注射，靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

2.4 心理護(hù)理 心房顫動(dòng)的成功管理需要醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員具備向患者提供有效咨詢(xún)和教育的能力［10］。該患者入院后焦慮、恐懼情緒較重，主要表現(xiàn)為頻繁詢(xún)問(wèn)檢查結(jié)果、治療方案，擔(dān)心自己不能痊愈，害怕再次手術(shù)，胸悶、憋喘加重了患者的焦慮、恐懼情緒。 研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)心房顫動(dòng)患者存在不同程度的焦慮情緒，影響患者生活質(zhì)量［11，12］。 持續(xù)的過(guò)度恐懼、焦慮可能會(huì)導(dǎo)致較差的心理功能、較重的心房顫動(dòng)相關(guān)癥狀［13］，降低患者配合治療積極性，對(duì)預(yù)后及后期康復(fù)造成不利影響［5］。 該患者入院后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［14］對(duì)患者焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估，患者得分為67 分，表明患者對(duì)病情比較擔(dān)憂。 根據(jù)患者的焦慮狀況，制定了以下心理護(hù)理措施：（1）正確而全面的評(píng)估患者心理問(wèn)題， 每天與患者在安靜、舒適的環(huán)境下交談20～30 min［15］，耐心傾聽(tīng)患者的問(wèn)題；（2）根據(jù)患者的需求，提供全面的疾病知識(shí)指導(dǎo)，告知患者目前疾病狀況以及調(diào)整治療方案的原因，使患者了解自己的病情進(jìn)展，并做好心理應(yīng)對(duì)；（3）指導(dǎo)家屬與患者多交流溝通，積極關(guān)心照顧患者，增強(qiáng)患者的社會(huì)支持；（4）給予舒適護(hù)理，減輕患者胸悶、憋喘癥狀。

2.5 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)根據(jù)患者需求進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育， 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭宣教，并發(fā)放健康教育手冊(cè)和卡片，指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行自我管理，包括飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)和心理管理，提高患者的依從性和自我護(hù)理能力，加深患者對(duì)疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)了解的深度。

3 討 論

右心房血栓患者在臨床較少見(jiàn)，其合并心房顫動(dòng)時(shí)對(duì)患者危害較大，該患者在溶栓治療期間有肺動(dòng)脈栓塞的可能，一旦出現(xiàn)肺栓塞可能會(huì)危及患者生命。 此外，患者入院后焦慮狀況較重，不利于患者的治療和康復(fù)，因此，進(jìn)行心房顫動(dòng)護(hù)理、 肺動(dòng)脈栓塞預(yù)防和心理護(hù)理是患者康復(fù)的關(guān)鍵。 該患者入院后便得到護(hù)士的高度關(guān)注， 給予個(gè)性化健康教育、心理護(hù)理，溶栓治療期間密切觀察病情變化，及時(shí)處理心房顫動(dòng)，預(yù)防肺動(dòng)脈血栓，保證患者成功溶栓，患者病情和情緒穩(wěn)定，順利出院。