陸姍姍，劉 暢，李延召

［作者單位］ 471000 河南洛陽，解放軍第九八九醫(yī)院營養(yǎng)科（陸姍姍）；鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院腫瘤三病區(qū)（劉暢）；471031 河南洛陽，解放軍96608 部隊衛(wèi)生所（李延召）

隨著移植技術的進步，異基因造血干細胞移植目前已成為治療白血病的有效方法，但與移植相關的并發(fā)癥，尤其是移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD） 的發(fā)生會嚴重影響患者的生存質(zhì)量。 其發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣化，幾乎可影響所有器官，當腸道出現(xiàn)GVHD 后，如何對患者進行合理有效的營養(yǎng)支持，也是影響患者預后的重要因素。 2016 年，筆者參與治療1 例白血病患兒異基因造血干細胞移植后出現(xiàn)腸道GVHD，通過合理的營養(yǎng)支持治療配合其他治療，患兒恢復良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，2 歲1 月25 天，于2015年3 月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點， 查血常規(guī)：WBC 95×109/L，HB 40g/L，Plt 4×109/L， 幼稚細胞34%，經(jīng)各項檢查明確診斷為早前B-急性淋巴細胞白血?。ǜ呶＝M）， 經(jīng)對癥治療后復查骨髓涂片緩解。 2015 年6 月復查骨髓復發(fā)，予以再誘導緩解治療后骨髓涂片檢查再次緩解，但MRD 陽性。 2015-11-02 骨髓分析全項： 原始+幼稚淋巴細胞=15%+25．5%， 在中華骨髓庫及臍血庫未找到與患兒相合供者， 患兒與其父行HLA 配型5/10 相合， 遂于2015-11-13 行父供女單倍體相合造血干細胞移植，并給予抗GVHD 治療。 2015-12-05 患兒出層流病房， 常規(guī)抗GVHD 治療1 個月后患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘伴全身皮膚及黏膜多發(fā)皮疹，食欲缺乏，大便為黃綠色水樣便，9～10 次/d，肉眼可見大量食物殘渣，糞便常規(guī)：潛血陰性、脂肪球1～2 個，體溫最高39．3 ℃。 肺部CT 示：雙側(cè)肺部感染。

1.2 檢測指標 檢測患兒的血常規(guī)、肝功、腎功、血清總蛋白、白蛋白、前蛋白、血脂等，1 次/周，密切觀察患兒體溫變化、腹脹情況、皮膚黏膜及全身水腫情況、大便次數(shù)、大便常規(guī)，測量體重1 次/周。

1.3 常規(guī)治療 暫時禁食、水，全腸外營養(yǎng)支持。給予抗感染，抗真菌藥物應用，抑酸、止瀉保護胃腸道黏膜等對癥治療，同時給予吸入布地奈德、環(huán)孢素、驍悉抗GVHD。

1.4 營養(yǎng)支持治療 在抗感染、 抗GVHD 的基礎上糾正患兒水電解質(zhì)失衡，為改善患兒營養(yǎng)狀況給予全腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持（20%脂肪乳150 ml、小兒專用氨基酸200 ml、10%葡萄糖600 ml、50%葡萄糖注射液80 ml、 兒童型水溶性維生素1 支）谷氨酰胺5 g、四連活菌5 g 口服。

2 結(jié) 果

該患兒營養(yǎng)支持治療前總蛋白31．7 g/L、 白蛋白24．1 g/L、 鈉130 mmol/L， 雙下肢及會陰水腫明顯，每日黃綠色水樣便次數(shù)10～15 次，1 周后腹瀉癥狀緩解，可經(jīng)口進食少量低濃度奶粉；兩周后經(jīng)口進流食，體重增重0．5 kg，雙下肢水腫明顯減輕，無腹脹、腹瀉，總蛋白35 g/L、白蛋白28 g/L。 患兒于4周后停止腸外營養(yǎng)支持并經(jīng)口正常進食， 總蛋白、白蛋白及各項生化指標均正常，體重增加1 kg，5 周后出院。

3 討 論

GVHD 是造血干細胞移植后的常見并發(fā)癥和死亡的主要原因，近年來，營養(yǎng)支持已成為造血干細胞移植患者治療方案中不可或缺的一部分，雖然在營養(yǎng)支持治療中腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）相對于PN 有很多優(yōu)勢， 但腸黏膜嚴重受損時患者的營養(yǎng)支持應以PN 為主， 不恰當?shù)腅N 甚至可能加劇消化系統(tǒng)功能的惡化。 Iestra 等［1］也證實PN 在有2 級口腔黏膜炎的骨髓移植患者中應用是安全的、可行的，此時PN 的應用更有利于調(diào)節(jié)患者液體量、電解質(zhì)平衡和常量營養(yǎng)素的補給［2］。在本例患兒診療過程中，筆者體會由于患兒年齡小、病情復雜，胃腸道黏膜以及口腔黏膜損傷嚴重，營養(yǎng)支持早期以PN 為主，使胃腸道充分休息以利于其功能恢復，并根據(jù)患兒病情逐步實現(xiàn)由PN 向EN 過渡， 當患兒經(jīng)口攝食能提供超過50%的能量需求 （＞5 d）時可考慮停止PN 改用EN［3］，同時結(jié)合臨床積極抗GVHD 治療，可有效減少移植物抗宿主病和感染相關死亡率，促進患者康復。