張 穎，張大偉，崔云亮，吳 靜

［作者單位］250031山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院急診科（張穎，吳靜），骨創(chuàng)科（張大偉），重癥監(jiān)護中心（崔云亮）

馬里維和任務區(qū)是聯(lián)合國最危險的任務區(qū)［1］，恐怖襲擊頻發(fā)。中國維和二級醫(yī)院位于馬里東部城市加奧超級兵營（簡稱，超營）內，承擔任務區(qū)內戰(zhàn)創(chuàng)傷、突發(fā)急癥、傳染病等救治。醫(yī)院駐地環(huán)境惡劣，高溫炎熱，沙塵肆虐，基礎設施不完善，疫情及社情復雜。第五批赴馬里維和二級醫(yī)院于2017-11-09急診救治1例超營內電擊傷后非典型癲癇樣發(fā)作患者，經(jīng)積極救治，患者于2017-11-16出院。由于該特殊環(huán)境下救治此類病患并不多見，且在超營內有再發(fā)可能，為給后續(xù)醫(yī)療隊提供一定護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，24歲。聯(lián)馬團埃及憲兵隊廚師，于2017-11-09-10：20在廚房工作時，不慎右手潮濕觸電（220 V）導致意識不清，10 min后送至中國聯(lián)馬團維和二級醫(yī)院。入院查體：體溫37.2℃，脈搏89次/min，呼吸 26次/min，血壓 133/80 mmHg。該患者意識有障礙，口唇無發(fā)紺，牙關緊閉，無呼吸困難，無嘔吐，無口吐白沫，無大小便失禁。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。右側肢體活動障礙，抽搐頻繁，肌張力明顯增高，肌力Ⅲ+，左側肢體肌張力、肌力均正常。雙側病理反射陰性。既往體健，無癲癇病史?；颊咝碾妶D、血常規(guī)和尿常規(guī)檢查結果無異常，血生化檢驗示肌酸激酶增高（187 U/L），血鈣離子濃度偏低（1.65 mmol/L），其他各項指標均正常。

患者入院后即給予生命體征監(jiān)測，并插尿管，記錄24 h出入量，給予鼻飼飲食，持續(xù)吸氧，肌肉注射安定10 mg，并給予 ATP、輔酶 A、10%氯化鉀和5%葡萄糖能量合劑靜脈輸注，同時給予10%葡萄糖酸鈣靜脈注射、胞二磷膽堿鈉注射液0.5 g靜脈滴注?；颊哂谥委? h后意識恢復正常，第3天時右側肢體肌力、肌張力恢復正常，恢復下頜活動，于2017-11-16康復出院。

2 護理措施

2.1 開通綠色通道 作為二級醫(yī)院，在聯(lián)合國“標準作業(yè)程序”（standard operation procedure，SOP）指導下工作，就診人員必須有一級醫(yī)院的轉診單，必須出示聯(lián)合國維和任務區(qū)的ID卡，護士根據(jù)ID卡核實登記傷病員的姓名、年齡、ID卡號碼、單位、軍銜、人員類別、戰(zhàn)區(qū)等信息，建立病歷檔案。對于緊急患者則開通綠色通道，醫(yī)護人員先給予緊急救治，同時督促就診相關人員手續(xù)帶齊后迅速辦理相關手續(xù)。

2.2 嚴密監(jiān)測生命體征 接診后立即給予心電監(jiān)護，吸氧2～4 L/min，建立靜脈通道，留置尿管。經(jīng)救治后，患者1 h后恢復意識，但右側肢體及下頜活動障礙，抽搐發(fā)作頻繁，持續(xù)到第3天。護理中注意觀察患者的意識變化，由于電擊傷的特殊性，需注意遲發(fā)性損傷的發(fā)生［2］，并及時記錄患者的抽搐持續(xù)時間、抽搐部位、瞳孔變化、發(fā)作的間隔時間等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

2.3 保持呼吸道通暢 由于患者入院時意識障礙，牙關緊閉，立即給予平臥位，使患者頭偏向一側，松開患者的褲帶和衣領，在患者口腔的上、下臼齒之間放置壓舌板，包上紗布，防止舌咬傷，并及時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息?；颊咭庾R恢復正常后，但下頜仍活動障礙，牙關緊閉，給予床頭抬高30°處理，頭偏向一側，繼續(xù)放置壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢。

2.4 及時、準確用藥 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜和能量合劑。鎮(zhèn)靜劑的使用可緩解腦細胞廣泛興奮導致的缺氧以及肌肉痙攣。適當補充能量合劑可以彌補腦細胞能量消耗。靜脈輸注葡萄糖酸鈣還可給補充肌肉由于強直痙攣消耗的鈣離子，促進其正常收縮功能的恢復［3］。用藥時需密切觀察患者，及時處理可能發(fā)生的不良反應。

2.5 安全管理 患者抽搐發(fā)作時將患者的手腳適度束縛，防止患者自傷或者是碰傷。讓患者保持舒適的體位，加床擋防止患者墜床。保持病房內外環(huán)境安靜，避免患者的精神受到刺激，再次發(fā)作。

2.6 飲食、心理及基礎護理 患者由于下頜活動障礙，牙關緊閉，給予鼻飼飲食。因患者是埃及人，信奉伊斯蘭教，飲食上忌豬肉，故充分尊重患者習俗，積極與陪護溝通，給予易消化和富于營養(yǎng)的食物，加強營養(yǎng)方面的支持。

患者意識恢復后，右側肢體活動障礙，抽搐頻繁，下頜牙關緊閉，無法張口，無法語言交流，患者情緒極度緊張、恐懼，反復暗示陪護，隨即及時給予解釋、安慰，進行心理疏導，減輕患者的緊張情緒，入院第3天，患者右下肢肌張力恢復正常，下頜活動恢復，能開口說話，患者的情緒好轉。

護理中加強鼻飼管、導尿管的護理，每日消毒尿道口，防止泌尿系感染。鼻飼時緩慢推注以防患者窒息。患者病情穩(wěn)定后拔除導管。右手部電擊傷破損處，給予消毒包扎、并定時換藥，防止感染。

3 討論

3.1 可能致病機制 電擊可致皮膚、肌肉灼傷，嚴重者可導致呼吸驟停，甚至死亡［4］，而電擊后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作鮮有報道，該例推測可能與患者手部皮膚潮濕觸電時，電阻較小有關，這樣電流直接由手指經(jīng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)直達大腦皮質感覺的特定投射區(qū)域，受累的腦細胞廣泛興奮，大量神經(jīng)元同時去極化，出現(xiàn)高頻、同步、爆發(fā)式放電，并由神經(jīng)向正常組織傳導［5］，作用于咬肌、骨骼肌，形成手指－大腦皮質－脊髓－右側軀體回路，引起意識障礙，牙關緊閉，骨骼肌抽搐痙攣等 “癲癇樣反應”。與癲癇不同的是，該例患者癥狀不是暫時的，而是持續(xù)3 d才逐漸恢復，該患者在出院后3個月內隨訪中并未再次癲癇樣發(fā)作，也未發(fā)生記憶下降及智力減退及認知障礙，分析原因可能是此次電擊未對患者大腦造成實質性損傷以及與筆者所在超營及時且得當?shù)木戎蚊芮邢嚓P。

3.2 護理特點 此類病例在筆者平時工作中較罕見，護理時除了在其發(fā)病時對其各項生命體征進行嚴密監(jiān)視并給予相應的藥物對癥治療同時，還重視預見性護理，加強各種安全措施防止其病發(fā)墜床摔傷，積極處理呼吸道分泌物，防止其誤吸窒息造成不良后果。為防止病情進一步加重，盡量避免過強的光源和聲源對患者的刺激。同時心理護理對患者的康復也起到至關重要的作用，通過耐心細致的心理疏導和人文關懷，贏得患者的信任，消除了患者的恐懼心理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，促其積極配合治療護理。

3.3 溝通交流的重要性 任務區(qū)內大多數(shù)出兵國為非英語系國家，發(fā)音各異，英語水平參差不齊，該患者為埃及人，講阿拉伯語，傷情交流需通過該患者隊醫(yī)英語交流，但他英語發(fā)音阿拉伯化，溝通有時需要反復交流才能理解，所以護理中需耐心細致，防止因語言障礙出現(xiàn)的遺漏，同時尊重患者的宗教習俗和隱私，避免出現(xiàn)糾紛。通過精心的護理，與患者建立了良好的護患關系和友誼。

3.4 安全常識宣教 維和超營內各個維和國家的營地條件不一，風俗習慣不同，有的國家做飯條件簡陋，門窗暴露，再加上時有沙塵風暴，陽光暴曬，基礎設備存在安全隱患，如果操作人員安全意識淡薄，極易發(fā)生漏電、電擊事件，在救治的同時積極提出建議，防止此類事件再次發(fā)生。