王國(guó)興，陳 煒，鄭曉華，冷 凱，曾鵬飛，杜 超

［作者單位］563002貴州遵義，遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（王國(guó)興，陳煒，鄭曉華，冷凱，曾鵬飛，杜超）

醫(yī)源性膽管損傷是肝膽外科手術(shù)時(shí)造成的膽管損傷，尤以肝外膽道的損傷多見［1］。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，醫(yī)源性膽道損傷逐漸呈上升趨勢(shì)。造成醫(yī)源性膽管損傷的原因很多，其中手術(shù)醫(yī)師沒有正確判斷肝外膽道的關(guān)系，盲目操作引致占絕大多數(shù)。而術(shù)中膽道造影對(duì)于正確判斷膽道解剖關(guān)系，避免膽道損傷具有非常重要的作用［2］。目前常用的術(shù)中膽道造影是床旁X線膽管造影，但其屬于有創(chuàng)檢查，需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作，并有射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)［3］。筆者將吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外線熒光成像技術(shù)應(yīng)用于術(shù)中肝外膽道造影，探討其可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年3月—2018年2月于筆者所在醫(yī)院行開腹膽囊切除術(shù)臨時(shí)需術(shù)中肝外膽道造影的患者51例列入研究對(duì)象。研究嚴(yán)格遵循倫理要求及獲得患者家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯炎癥，肝外膽道關(guān)系不明者；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道解剖變異，無法正確辨認(rèn)者；（3）術(shù)中不能明確是否膽道損傷者；（4）術(shù)前影像資料提示肝外膽道關(guān)系復(fù)雜者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)該制劑有過敏史者；（2）有碘過敏史者（該制劑含碘，故有引起碘過敏的可能）；（3）嚴(yán)重肝臟損害者。

1.2 分組 根據(jù)造影方式不同，分為ICG組和X線組。ICG組23例，行吲哚菁綠近紅外線熒光成像；X線組28例，行床旁X線膽管造影。

1.3 造影方法 （1）X線組。造影設(shè)備為C臂X光機(jī)（骨科手術(shù)設(shè)備），造影劑選用碘海醇注射液（50 ml∶15 g）。 方法：①15 例從膽囊管切口處插入造影管，再注入造影劑；②8例未解剖出膽囊管，但可以解剖出膽總管，因此用10 ml空針穿刺入膽總管，抽出膽汁后排空氣體后注入造影劑；③5例無法解剖出膽囊管和膽總管，無法注入造影劑，造影失敗。（2）ICG組。造影設(shè)備為近紅外線熒光成像系統(tǒng)，試劑為注射用吲哚菁綠（25 mg）。方法：①患者先行吲哚菁綠皮試，觀察有無紅暈；②配制吲哚菁綠溶液，以滅菌注射用水將吲哚菁綠稀釋成5 mg/ml的吲哚菁綠注射液；③術(shù)前10 min吲哚菁綠注射液以0.5 mg/kg的劑量自肘靜脈注入，一般在10 s注完。近紅外線成像系統(tǒng)開機(jī)后，將探頭置于手術(shù)視野上方約20 cm處，然后通過近紅外線熒光成像系統(tǒng)的顯示器觀察肝外膽道的熒光變化。23例全部顯像成功，成像效果非常好，5～35 min內(nèi)近紅外熒光成像系統(tǒng)可提供穩(wěn)定清晰的圖像。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的造影成功率、造影花費(fèi)時(shí)間、造影準(zhǔn)確率和造影安全性。

2 結(jié)果

2.1 造影成功率 X線組造影成功率為80%。ICG組全部顯像，成像效果非常好，5～35 min內(nèi)可提供，穩(wěn)定清晰的圖像，造影成功率100%。ICG組造影成功率高于X線組。

2.2 造影花費(fèi)時(shí)間 因術(shù)中造影大都是臨時(shí)決定，無法提前準(zhǔn)備，因此X線組造影需要臨時(shí)聯(lián)系放射科技師，聯(lián)系造影設(shè)備C臂X光機(jī)（因骨科專用，需等待骨科手術(shù)間隙），因此花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，造影時(shí)間為（67.5±15.5）min。ICG組主要是皮試耽誤時(shí)間，造影時(shí)間（19.6±5.5）min。ICG組明顯比X線組造影時(shí)間短。

2.3 造影準(zhǔn)確率 X線組有2例造影提示膽總管有結(jié)石，但是術(shù)中膽道探查并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，考慮原因?yàn)樵煊皶r(shí)膽總管內(nèi)氣泡影響，造影準(zhǔn)確率為90%。ICG組未出現(xiàn)造影結(jié)果與手術(shù)、臨床不符的情況，準(zhǔn)確率為100%。

2.4 造影安全性 X線造影屬于有創(chuàng)檢查，造影過程中出現(xiàn)1例膽囊管撕裂、1例膽總管損傷，都需要手術(shù)修補(bǔ)，并發(fā)癥發(fā)生率為10%。ICG組為無創(chuàng)檢查，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，無造影并發(fā)癥發(fā)生。X線造影過程中，患者及注射造影劑的手術(shù)醫(yī)師都存在射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因此綜合考慮，ICG組安全性優(yōu)于X線組。

3 討論

近紅外光是指波長(zhǎng)在700～2526 nm的電磁波，介于可見光和中紅外光之間［4］。研究表明，近紅外光具有如下特性：（1）生物組織的吸收和散射效應(yīng)小，有一定的組織穿透力；（2）生物組織在此波段的自體熒光最小，對(duì)目標(biāo)結(jié)構(gòu)的熒光干擾最?。唬?）近紅外光不可見，不會(huì)影響醫(yī)師的手術(shù)操作視野；（4）長(zhǎng)時(shí)間照射對(duì)生物組織無損傷作用?；谝陨咸攸c(diǎn)，近年來近紅外熒光成像技術(shù)被越來越多地被應(yīng)用于臨床診療中。

吲哚菁綠是一種相對(duì)無毒、具有快速肝清除特點(diǎn)的熒光碘化物染料。20世紀(jì)70年代開始人們對(duì)吲哚菁綠熒光特性有了深入研究，研究證實(shí)吲哚菁綠可以用來進(jìn)行熒光成像。應(yīng)用于肝臟微小腫瘤的分辨和腫瘤切除后殘余病灶檢測(cè)、神經(jīng)外科術(shù)中腦血管成像、移植皮瓣選取和移植后活性的判斷、腫瘤前哨淋巴結(jié)定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供評(píng)估等方面［5］。在肝外膽道造影時(shí)，吲哚菁綠靜脈注射入人體后立刻和血漿蛋白結(jié)合，隨血循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，選擇性地被肝細(xì)胞攝取，又從肝細(xì)胞以游離形式排泄到膽汁中。進(jìn)入膽汁的吲哚菁綠隨即與膽汁內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合而具有熒光特性，依次經(jīng)各級(jí)膽管進(jìn)入膽總管和膽囊，最后進(jìn)入十二指腸而排出。與膽汁中蛋白質(zhì)結(jié)合的吲哚菁綠進(jìn)入肝外膽管時(shí)，近紅外線熒光成像系統(tǒng)經(jīng)過處理后形成肝外膽管的熒光圖像。

筆者研究認(rèn)為，吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術(shù)相比于傳統(tǒng)X線造影，具有無創(chuàng)安全、簡(jiǎn)單易學(xué)、造影成功率高的優(yōu)點(diǎn)，但其也存在局限性：（1）組織透過率僅在10 mm左右，只適用于淺表結(jié)構(gòu)的成像，對(duì)于一些炎癥水腫特別重或特別肥胖的患者熒光成像的質(zhì)量會(huì)受到影響。（2）圖像的空間分辨力和對(duì)細(xì)節(jié)的把握性差。（3）目前暫無腹腔鏡可以應(yīng)用的成像設(shè)備，無法在腹腔鏡中應(yīng)用。